慢性肾功能衰竭的护理细节.doc

慢性肾功能衰竭的护理细节第一节人的肾脏担负着排泄废物、调节水和电解质平衡、调节血压、稳定机体内环境、分泌激素和各种生物活性物质（生长因子、细胞因子、血管活性物质、酶类）等多种重要功能。肾脏的代偿能力很强，但是当肾单位破坏超过一半以上时，就有可能发生肾功能不全乃至严重肾功能衰竭。慢性肾脏疾病引起的肾脏机构和功能损坏，以及由此产生的代谢紊乱和临床病状组成的综合症，称为慢性肾功能衰竭（chronic renal failure,CRF）。慢性肾功能不全的分期：在肾功能进行性减退过程中，根据不同阶段肾功能丧失的程度分为四期：但肌酐清除率（CCr）为50-80ml/min或血肌酐（SCr或CREA）为133-177mol/L（1.5-mg/dl）时，应视为早期慢性功能肾衰竭（肾功能代偿期）；肾功能失代偿期CCr为20-50ml/min(和)SCr为186-442mol/L（2.1-5mg/dl）;尿毒症前期：CCr为10，20ml/min，或（和）SCr为452-7071mol/L（5.1-8mg）；当CCr707mol/L(8mS/dl)时，应视为晚期或终末期肾功能衰竭（尿毒症期） 护理评估各种原发和继发性肾脏疾病最终导致CRF。常见病因有肾小球疾病、间质小管疾病、肾血管疾病、梗阻性肾病及先天遗传性肾脏病等。随着疾病谱的变化，在欧美国家，糖尿病所致者已占CRF的首位。据国内不完全统计，CRF占第一位的病因仍是慢性肾小球炎，但糖尿病所致的CRF已升至第二位，此外，在不同年龄及不同性别人群中，引起CRF的主要原因也不尽相同。在老年人中，糖尿病、高血压等所致者要占较大比例；在中老年女性更多的要考虑慢性尿路感染的可能；而在年轻女性中要考虑免疫性疾病，此外，在中国因药物包括中草药引起的慢性肾功能衰竭也应该引起特别注意。还要特别注意慢性肾功能衰竭急剧加重的危险因素。一般来说，CRF的病程是渐进性发展的；但是，在病程的某一阶段，肾功能可能出现急剧恶化，甚至严重威胁患者生命。CRF急剧恶化的危险因素有：累及肾脏的疾病（如发生性肾小球炎、慢性肾盂肾炎、高血压、糖尿病、狼疮性肾炎等）复发或加重；血容量不足（低血压、脱水、休克等）组织创伤或大出血；严重感染；肾毒性药物或其他理化因素致肾损伤；泌尿道梗阻；严重血压未能控制；其他：高钙血症，高凝或高黏滞状态，低血钾病，严重肝功能不全呼吸机的应用等。这些肾功能恶化如此处理及时，往往具有一定的可逆性，最常见的为感染，或有效血容量减少导致肾灌注下降，或服用肾毒性药物，或存在梗阻性肾病或肾动脉栓塞等情况；当慢性肾功能衰竭病史不明确，临床表现呈现急性或亚急性过程，也应注意有急性肾功能衰竭的可能，要做进一步的检查明确。但如延误诊治，或这种急剧恶化极为严重，则肾功能衰竭的加重也可能呈不可逆性发展2.临床表现 肾脏在机体维持体液平衡方面起着极为重要的作用，肾脏排泄废物的能力和代谢功能受损后，可引起一系列水、电解质和酸碱平衡障碍，出现诸多临床病状、体征和血生化改变，如脱水或水肿、高钾或低钾血症、低钠血症或钠潴留、代谢性酸中毒、高镁血症、低或高钙血症、高磷血症。（1） 血液系统损害：贫血是慢性肾功能不全是常见的临床表现之一，一般当CCr降至30ml/min时，血红蛋白开始下降，并随肾功能的进一步下降而降低。由于肾功能减退后红细胞生成素的产生不足，红细胞生存时间缩短，骨髓抑制及其他因素造成贫血，患者可表现为活动能力减退、易疲乏；体温偏低、食欲减退、失眠、抑郁、认知障碍、性功能减退等。另外，由于尿毒症患者的血小板功能异常及血小板壁相互作用的异常，凝血系统和纤溶系统变化等原因可造成出血。（2）心血管系统损伤：心血管并发症在慢性肾功能衰竭中经常发生，是终末期肾功能衰竭患者最重要的死亡原因之一。由于导致终末期肾病的基础疾病及尿毒症本身的病理生理、代谢障碍及透析治疗等有关因素所致的心血管疾病包括缺血症性心脏病、尿毒症性心肌病、心力衰竭、尿毒症性心包炎、心律失常、尿毒症时的感染性心内膜炎等。（3）肺部并发症：尿毒症时机体内环境发生明显的变化，导致呼吸系统机构和功能的变化，包括尿毒症肺、肺功能改变、胸腔积液、费钙化、肺部感染等。（4）消化系统病变：尿毒症时全段消化道从咽部、食管、胃、十二指肠、小肠、肝脏、胰腺均可发生病变，从轻度水肿、炎症、糜烂溃疡出血直至坏死不等。（5）神经精神改变：神经精神系统并发症是尿毒症患者最常见的并发症之一，常出现失眠、注意力不集中、抑郁、幻觉等，以及尿毒症脑病、透析性痴呆、透析失衡综合症、脑神经异常、周围神经病变（如不安腿综合症）、自主神经病变、精神系统改变（器质性脑病、焦虑、抑郁）等。（6）肌肉骨髓病变：尿毒症疾病、骨髓关节疼痛、骨髓畸形、自发性骨折、关节软组织钙化、尿毒病关节病变、皮肤瘙痒、溃疡和组织坏死，血管、内脏、关节周围、皮肤钙化等。（7）代谢及内分泌紊乱：糖代谢异常（糖耐量降低等）、脂代谢异常、氨基酸和蛋白质代谢异常（负氮平衡等）、甲状腺功能改变、生长激素代谢异常、性功能异常、促肾上腺皮质激素-皮质醇轴代谢异常等。（8）免疫系统异常：特异性及非特异性免疫改变，常发生感染，如肺炎和泌尿系感染，常出现病毒性肝炎和艾滋病等。（9）皮肤病变：皮肤干燥、瘙痒、色素异常、皮肤钙化、发毛改变等。3.辅助检查-血肌酐、血尿素氮升高及肌酐清除率下降、血红蛋白降低、血压升高、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、高镁血症、低或高钙血症较常见），出现代谢性算中毒。B超测量肾脏大小：肾脏长径正常值为10-20cm，CRF有肾脏的缩小。指甲肌酐：正常值为9.8mg/100g，它反映3-4个月以前的血肌酐水平，往往超过正常值。护理问题1体液过多-与肾小球滤过功能降低导致水 钠潴留有关2组织灌注无效 心 脑 肾 肺3有体液失衡的危险 与肾小球滤过功能降低导致体液失衡有关4营养失调 低于机体需要量或有营养失衡的危险 与蛋白质、液体能量摄入不足有关5自理缺陷 如沐浴、穿着或修饰、进食、入厕自理差 与水、电解质失衡及循环功能异常有关6皮肤