ARF讲议 -王海燕1.doc

急性肾衰竭--老问题、新挑战
北京大学肾脏病研究所、北京大学第一医院肾内科 王海燕

一、判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识
目前临床上较实用的判定、分层及追踪急肾衰的指标是血肌酐值。Mehta等于2003年对英文发表的20个有关急肾衰的系列研究进行分析，发现至少有16种对急肾衰的诊断标准，包括自Scr上升≥0.3mg/dl起的不等程度的改变。因此，近年一些重要的肾脏疾病专著均未给出明确而肯定的诊断急性肾衰的血肌酐绝对值或增长值。目前较普遍接受的急肾衰诊断标准为：血肌酐每天上升≥0.5mg/dl，或原肾功能正常者短期内血肌酐值≥2mg/dl, 或肌酐清除率下降≥50%。 2004美国肾脏病学会继续教育项目推荐急性透析质量建议（ADQI）第二次共识会议提出急性肾衰根据其危害性、病变程度的分层诊断标准（RIFLE），即：第①级：高危阶段（Risk），Scr↑×1.5或GFR↓>25%，尿量<0.5ml/kg/h 6小时；第②级：损伤阶段（Injury），Scr↑×2或GFR↓>50%，尿量<0.5ml/kg/h 12小时；第③级：衰竭阶段（Failure），Scr↑×3或>4mg/dl或GFR↓>75%，尿量<0.3ml/kg/h或无尿12小时；第④级：丢失阶段（Loss），肾功能丧失持续4周以上；第⑤级：终末期肾脏病（ESKD），肾功能丧失持续3个月以上。上述不同级别判定急肾衰的标准由宽至严，由敏感度高至特异性高。具体选用哪一层标准更合理可能因研究对象（病种、病人年龄等）及目的而异，其适用程度也有待实践检验。为什么ARF的临床判定缺乏一个公认的界定值？可能与ARF的病因、临床过程非常地多样化有关；也和临床上对血肌酐值的影响因素很多有关。
应用血肌酐值及其动态改变来判定急性肾衰竭时，肾功能改变毕竟还不是一个满意的灵敏和准确可靠的指标，探寻有关的指标正是值得重视的研究方向。在肾小管损伤时上皮细胞损伤产物由尿液中排出作为ATN的早期临床指标已有一些前期研究，如肾小管细胞酶（gGT、NAG、碱性磷酸酶）等以及近年来发现的肾损伤因子-1（kidney injury moleculer-1, KIM-1）。它是近曲小管上皮细胞膜蛋白，于缺血性损伤时于尿中排出。富含半胱氨酸、肝素结合蛋白（cystein-rich，heparin-binding protein， Cyr61）于尿中排出也是肾小管损伤的早期生物学标志。这些分子能否作为肾小管损伤的早期临床标志都有待循证研究的验证。

二、ARF的发病率、死亡率、医疗费用踞高不下
以社区为基础的急肾衰人群发病调查报告并不多，而且由于急肾衰的诊断标准不一，各组报告之间数值差别较大。英国于上世纪九十年代初的报告以血肌酐≥500μmol/L的急肾衰统计发病率为137/百万人口（PMP）。近年苏格兰三个区域的回顾性人群调查需要进行肾脏替代治疗的急肾衰发病率为203PMP，为该地区ESRD发病率的一倍。西班牙马德里地区社区的多中心、前瞻性调查结果发病率为229/PMP。我国缺乏全国性调查资料，如按以上数据粗略估计，我国每年急性肾衰竭的发病数应为20~50万人。据上海医学会肾脏病分会统计1998年中因急性肾衰竭进入透析者为227例，推算全国每年因急性肾衰竭进入血液净化治疗者约为2.5万。据北京地区心血管病监测区70万人群资料，1993年急性肾衰竭的死亡率为1/10万人口，推算全国每年因急性肾衰竭死亡者万余例。
急性肾衰竭是一种较常见的临床重、危、急症，发生于各科病人（如内、外、妇产、儿科，偶见于五管科及皮科）。于二十世纪七十年代占住院病人约5%，九十年代增长到7.2%。而在重病监护室（ICU）病人中占10~30%[3]，其中发生率最高的为心、肝移植术后（30~50%）、异体骨髓移植术后（平均40%）、爱滋病患者（20~40%）及严重创伤（20~40%）。以致于Ronco等提出了“重症监护肾脏病学”（critical care nephrology），国际肾脏病学会已有重症监护肾脏病及急性肾衰竭的专门委员会并多次围绕此专题组织学术活动。
急性肾衰竭的发病率、发生率不仅有增无减，而且其病死率在过去半个世纪以来并没有随着医疗水平的提高而下降。总死亡率约为28~90%。包括轻症病人在内的总死亡率为20%，而血肌酐≥30mg/dl (265μmol/L)者死亡率为40~50%。导致病人死亡率增高的因素有①伴多器管衰竭。其中伴血液系统衰竭OR 3.40，伴肝衰竭OR 3.60，伴呼吸衰竭OR 2.62；②男性（OR 2.36）；③年龄（OR 1.02/年）；④肾衰的严重程度、尿素氮OR 1.02/mg/dl。血肌酐值因受病人营养状态的影响，故判断预后价值较差。随着病情的复杂化，急性肾衰竭的治疗费用也明显增长。美国的一个十余年前的研究表明，应用包括透析治疗在内的积极方法治疗一个非常严重的住院急肾衰病人（病人为老年、伴多器官衰竭、严重感染、甚至恶性肿瘤），每质量生存年（quality adjusted life year）估计用掉$128,200，其中预后差的病人耗费更大，达到$274,000/例！

三、急性肾衰竭的误、漏诊仍较严重
1．鉴别急性还是慢性肾衰竭决定了病人的肾功能还有没有可逆的余地、除替代治疗之
外还需不需要针对病因的治疗及其治疗强度。临床工作中切忌将病人诊断为“慢性肾衰竭”或“尿毒症”，必要时用上透析治疗就完事大吉，放松了对急性肾衰竭诊断的追索，贻误了病人宝贵的肾脏功能可恢复的时机。针对我国当前尚不能普遍地对所有急性肾衰竭病人进行长期维持性替代治疗的现状，二者之鉴别还有助于指导医生、病人家属和单位决定对于治疗的积极程度和评估预期所需付出的经济代价。目前我国存在的主要错误倾向是将急肾衰误诊为对慢性肾衰或慢性肾脏病。据我科分析上世纪八十年代中至九十年代中住院ARF病人中约1/3（36/111例）入院前被误诊为慢肾衰（14.4%）或其他慢性肾脏病（18%）。这一数字表明临床上存在着较为严重的对急肾衰的误漏诊，从而延误了病人的及时救治、使这些病人发展为真正的慢性肾衰竭。
2．我院资料中有明确院外诊断的21例A/C患者中，有71.4%被诊为“CRF”，误诊率较高。这可能因为遇到慢性肾脏病患者出现肾功能功能损害后，未能仔细分析病史及相关检查，便简单地认为是CRF。本组患者经过治疗后，约70%患者的肾功能均有不同程度的恢复。而多因素Logistic回归分析显示，高Scr水平和接受透析治疗都是肾功能不易恢复的高危因素，说明早期正确的诊断和治疗有助于改善预后。临床上凡遇到以下情况应警惕A/C：①肾功能的进展与肾脏基础病发展规律不符；②病史中有可疑加速肾功能恶化的因素，如应用肾毒性药物等；③有慢性肾脏病史的患者出现肾功能不全，而且B超检查肾脏体积正常，Ncr 可反映3~4月前的Scr水平，这对于没有肾功能连续记录的患者有一定参考意义。当临床诊断困难时，如条件允许，应行肾穿刺检查。

四、急性肾衰竭的病因诊断尚待提高认识
急性肾衰竭的可分为肾前性、肾性及肾后性（见表1、2）。但三者又常相伴随出现，如：
肾前性急肾衰和缺血性肾小管坏死（肾实质性急肾衰）发生在一个相同的连续的病理生理过程中，当严重或持续的肾脏血流低灌注时肾小管上皮细胞发生严重的损伤即出现纠正低灌注也难以改善的病变，临床上就是急性肾小管坏死。
同一致病因素又可以引起不同类型的急肾衰。一些药物，如NSAIDs既可能引起肾前性、又可能引起肾实质性急性过敏性间质肾炎；利尿剂既可引起急性过敏性间质肾炎、又可因过度利尿导致血容量不足，造成肾前性肾衰竭；抗肿瘤药物可引起急性肾小管坏死、溶血性尿毒症，又常因溶瘤综合征时高尿酸高钙血症等导致肾内梗阻。
急性肾衰常常是综合因素联合致病，临床上难以区分肾前、肾性（及其中的任何一种病因）及肾后性因素。如败血症伴数种抗生素的联合用药可以引起肾小管坏死伴药物过敏性间质性肾炎，二者共同导致急肾衰；应用血管紧张素转换酶抑制剂的糖尿病肾病患者又用血管造影剂可在糖尿病肾病基础上引起肾前性及肾小管性急肾衰；心衰或肝硬化病人应用利尿剂及非类固醇抗炎药可引起肾前性伴间质性急肾衰；等等。

表1、急性肾衰竭的病因分类

肾前性（肾脏低灌注）
血容量不足
细胞外液丢失（烧伤、腹泻呕吐、消化道大出血、盐消耗性肾病、利尿、原发性肾上腺皮
质功能不全）
细胞外液重新分布（烧伤、挤压伤、胰腺炎、营养不良、肾病综合征、严重肝脏病）

心搏出量下降
心肌功能下降（心梗、心律不齐、缺血性心脏病、心肌病、瓣膜病、高血压心脏病、肺心
病）
周围血管扩张 药物引起（抗高血压药物）
脓毒血症
其他：肾上腺皮质功能不全，低氧血症，高钙、低磷血症

肾脏血管收缩、扩张失衡
脓毒血症
药物：NSAIDs，ACE抑制剂，α肾上腺拮抗剂
肝肾综合症

肾动脉机械性阻塞
血栓、栓塞、夹层形成
外伤（血肿压迫、血管创伤）
药物引起血液胶体渗透压高张状态

肾实质性（肾脏本身疾病）
肾小球疾病
急性感染后肾小球肾炎
各型急进性肾炎

肾小管坏死
缺血性（肾前性急肾衰迁延而致）
肾毒性（药物、造影剂、高渗性肾病、重金属或有机溶剂等）
色素尿（肌红蛋白尿、血红蛋白尿）

肾间质疾病
药物
自身免疫疾病
感染
肿瘤细胞浸润（淋巴瘤、肉瘤、白血病、结节病）

肾血管性
小血管炎（常表现为急进性肾炎Ⅲ型）
血栓性微血管病（恶性高血压、溶血性尿毒症、硬皮病、弥散性血管内凝血等）
动脉粥样硬化性栓塞

肾后性（尿路梗阻）
肾内梗阻（骨髓瘤、轻链病、尿酸或/和草酸钙，磺胺、阿昔洛韦等药物结晶）
双侧肾盂、输尿管梗阻
管腔内梗阻 肿瘤、结石、血块、组织块或脓块、脱落肾乳头、霉菌团块
管腔外压迫 肿瘤、肿大淋巴结、后腹膜纤维化、误扎

膀胱及以下部位
结石、肿瘤、血块
神经性膀胱
前列腺肿大（恶性或良性）
尿道狭窄（外伤、肿瘤）、严重的包茎

表2、 各种导致急肾衰疾病的临床要点

肾前性
肾实质性
肾后性
肾小球及小血管
肾小管
肾间质
病史
血容量不足病史

血容量不足
药物、毒物应用
溶血、肌溶解
药物过敏
感染、自身免疫病
突发无尿或有尿、无尿交替
肾区放射性绞痛
体检
脱水体征
浮肿、血压升高

过敏或自身免疫的全身系统性受累表现
积尿膀胱、前列腺增大
尿蛋白
（—）
大量
（—）
（+~++）
（—）
尿沉渣
（—）
变形红细胞
红细胞管型
脱落肾小管上皮细胞
或含色素管型
白细胞、嗜酸细胞及管型
（—）或新鲜正常形态红细胞
尿中低分子量蛋白
和/或 尿酶
（—）
（+）
（++）
（±）
（—）或盐类、药物结晶
尿钠（mEq/L）
<20
<20
>30
>30
<20早期
>40发生梗阻性肾病后
尿渗透压
（MOSM/kg）
>400
>400
<350
<350
<350
特殊化验检查

特异血清免疫学检查
血管内溶血指标

血嗜酸性白细胞升高
血沉快、IgG↑、CRP↑

五、急性肾衰竭的预防与早期治疗缺乏规范化方案
急性肾衰竭的预防与治疗可分为三个环节：①急性肾衰竭的一级预防，即在发生肾性肾衰竭的高危人群中采取预防措施；②出现急性肾衰竭后的早期发现及支持治疗；③急性肾衰竭的病因治疗。
在高危人群中防止急性肾衰竭的发生主要在于①药物引起急性肾功能衰竭（包括肾前性、肾小管坏死、间质性肾炎以及偶见急进性肾小球肾炎、肾内梗阻等）。在使 用有关药物时应对其肾脏不良反应有充份的认识，采取有效预防措施并密切观察血肌酐的动态；②有效血容量不足引起肾小管缺血性损害应及时治疗并控制在肾前性急肾衰时期，预防其发展成为缺血性急性肾小管坏死；③以上二种情况在老年、糖尿病、感染、多种药物联合使用等情况下尤应给予特别关注；④老年病人良性前列腺肥大的及时、正确处置以防肾后性急性衰的发生。
一旦出现急性肾衰竭及早诊断，可使病人通过病因治疗及对症支持治疗取得肾功能的恢复或缓解，避免对肾脏替代治疗的需要甚至依赖。据美国四家教学医院中215例ICU急肾衰病人的分析，延误（不及时）肾脏专科会诊与病死率及透析的需要率成正比。而造成延误肾科会诊的原因与病人尿量不减少及不及时检查血肌酐有关。这一研究结果与我国情况相似，具有警示作用。由于急性肾衰竭是一种由多种不同病因组成的综合征，因此，其早期的病因治疗取决于尽早地作出诊断。对于引起急性肾衰竭的各种病因的有效治疗至今均尚无高质量的循证医学证据。这与急性肾衰竭时病情复杂、难以用统计学方法格式化处理有关。因此，一些病生理研究的发现、临床观察性研究的信息对于临床上个体化治疗仍有参考意义。