心内科护理常规.doc

肺栓塞(PE)护理常规

护理问题/关键点
1 呼吸困难 2 胸痛 3.咯血 4.溶栓、抗凝治疗 5.教育需求
初始评估
1. 入院的方式(步行、轮椅或平车)：以判断呼吸困难的程度
2. 工作的性质、有无长期卧床史
3. 过去疾病史：血栓、骨折、心肌梗死、心房纤颤、心力衰竭、大手术后、肺癌等
4. 基础生命体征、疼痛、意识情况
5. 缺氧的症状体征、呼吸困难情况
6. 咳嗽咳痰、胸痛情况，有无痰中带血情况
7. 呼吸音情况：哮鸣音及湿罗音
8. 双下肢肿胀及疼痛情况
9. 实验室检查：ABG、PT、APTT、D-2聚体等
10. 辅助检查：胸片、心电图、心超、肺CTPA、肺通气灌注扫描
11. 家庭用药情况
持续评估
1. 基础生命体征、疼痛、意识、脉搏氧饱和度
2. 营养及饮食习惯
3. 心理反应及对疾病的认知
4. 病情及主要症状
4.1 呼吸困难：有无感到胸闷、憋气、呼吸费力和喘息
4.2 紫绀：是缺氧的典型表现
4.3 咳嗽咳痰咯血，有无痰中带血，呼吸音情况
4.4 胸痛：有无胸前区压榨性疼痛
5. 氧疗的效果
6. 动态评估双下肢肿胀情况、水肿是否对称
7. 动脉ABG、PT、APTT的动态变化
8. 药物的效果和副作用
干预措施
1. 体位/活动 舒适的卧位，急性期绝对卧床休息
2. 饮食
2.1 低脂清淡饮食，减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶
2.2 保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流
3. 心理护理 予心理安慰，减少焦虑恐惧心理
4. 呼吸困难 鼻导管或面罩吸氧，必要时心电或氧饱和度监测
5. 疼痛的护理
5.1 根据患者胸痛的不同程度按医嘱给予不同止痛药，用药30分钟后观察用药效果
5.2 有严重胸痛时可用吗啡5-10mg，皮下注射休克者避免使用
6. 咯血的护理 见大咯血护理常规
7. 抗凝疗法 对于确诊和疑似病例均可用抗凝治疗
7.1 肝素：根据医嘱予微泵静注。肝素的并发症主要是出血，出血部位常见于皮肤插管处，其次是胃肠道。因此再用肝素治疗时，必须做APTT监测，保持其为正常对照值的1.5-2倍。一旦发生出血，立即停用肝素，并用等量鱼精蛋白对抗肝素。
7.2 低分子肝素钙：皮下注射。嘱患者注射后按压注射部位10-15分钟，必要时延长按压时间
7.3 维生素K拮抗剂：华法令，为常用的口服抗凝剂，华法林发挥治疗作用要有一定时间，因此需要合用肝素或低分子肝素钙3-5天，直到口服抗凝剂起作用才停用。一般口服抗凝剂需持续3个月。以后是否继续服用，则取决于栓塞危险因素的存在情况及继续抗凝治疗的危险性。
8 溶栓治疗 除非有溶栓禁忌，应争取在发病6小时内应用溶栓治疗。如链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白溶酶原。用于确诊病例的早期。
教育
1. 急性期患者绝对卧床休息。
2. 低脂、清淡饮食，注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶。
3. 保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。
4. 水肿及压痛缓解后可逐渐下床活动。
5. 下肢深静脉血栓形成患者应抬高患肢，保持患肢高于心脏水平面20-30cm，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀。
6. 严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。
7. 用药指导
7.1告知患者按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用。
7.2 自我观察出血现象。
7.3 按照医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单。
7.4 熟悉药物的作用与副作用。
8 改变生活方式
8.1 戒烟。
8.2 适当运动、控制体重。
8.3 保持心情舒畅。
8.4 长期操作电脑和乘飞机、车船长途旅行时，应穿宽松的衣裤和鞋袜，要多饮水，一方面可稀释血液，另一方面还可以借上厕所之机多活动下肢。
8.5 做旅行休闲操进行肢体运动，促进血液流动。
8.6 一旦出现下肢肿胀，应及时到医院就诊。
9 华法林的用药指导
9.1 嘱患者严格按照医嘱服药，如果遗漏一次剂量立即补服。不要一次还双倍服药。告诉医生遗漏服药的次数。
9.2 减少使用含维生素K高的食物如猪肉、牛奶、包心菜、莴笋、竹笋、西兰花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽。患者应该限制以上食物，因为维生素K是华法林的拮抗剂。经常服用这些食物可以造成PT水平不稳定。
9.3 告诫患者避免肌肉注射及可能会引起受伤的活动。
9.4使用软牙刷刷牙、不用牙线、预防牙龈出血。不用电剃刀。
9.5 告诉患者静脉肌肉穿刺后需要按压穿刺部位预防出血和血肿的形成。
9.6 告诉患者勿饮酒，不要自行服用药店里买的药，尤其是含阿司匹林和布洛芬的药物。
9.7 在抗凝治疗期间患者应随身携带抗凝药物使用卡，包括疾病诊断，药名，剂量等。
9.8 告诉患者在做牙科或其他外科手术前，通知医生正在接受华法林治疗。
10 肺栓塞的高危因素
10.1 血栓性静脉炎、静脉曲张。
10.2 高龄。
10.3 外科手术。
10.4 骨盆、髋骨或长骨骨折和创伤。
10.5心力衰竭和心肌梗死（慢性充血性心衰，房颤）。
10.6 恶性肿瘤。
10.7 妊娠和服用避孕药。
10.8 结缔组织病和抗磷脂抗体综合征。