“思政育人”在神经病学实习教学中的实践探讨.pdf

继续医学教育 2023年11月 第37卷 第11期 109“思政育人”在神经病学实习教学中的实践探讨基金项目：兰州大学医学教学名师、教学骨干、教学管理人才培育项目（lzuyxcx-2022-208）作者单位：兰州大学第二临床医学院，甘肃 兰州 730000通信作者：刘志艳，E-mail：刘志艳 葛朝明 郭佳 金晶【摘要】目的 探讨如何以“立德树人”的教育理念，通过加强医学高校实习教学中的课程思政建设来培养“德医双修、仁心仁术”的卓越医生。方法 文章以临床医学专业本科实习医生为研究对象，实习时间段为 2022 年 17 月，结合神经病学教与学中的专业特点，将课程思政与入科教育、调查问卷、教学查房、临床技能、临床专题讲座、病例讨论、出科考试各实习教学环节相融合。通过迷你临床演练评估（mini-clinical exercise evaluation，Mini-CEX）、临床操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）、病例汇报评估（subjective-objective-assessment-plan，SOAP）3 种形成性评价方式来观察思政培养在临床实习中的教学效果，并以调查问卷的形式统计师生对教学体验的满意度。结果 研究结果显示，通过 Mini-CEX 测评，高达 95%以上的实习医生在各项目中均符合要求，且 50%以上的学生达到优秀标准；病例汇报中采用 SOAP 评估，总体得分均在 90 分左右。以 DOPS 来评价实习医生的技能操作，同样可见 95%以上学生在各项目中均达到满意，其中 50%以上学生表现优秀。结论 将思政育人贯穿医学生本科教育的实习教学全过程，是真正将顶级育人目标落实在教学过程中的重要策略。【关键词】思政培养；神经病学；人文情怀；实习教学；实践能力；价值观【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）11-0109-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.11.028自 2016 年习近平总书记发表高校教育教学改革重要指示以来1，兰州大学作为全国“211”“985”工程及“双一流”建设高校，在课程思政的理论研究和实践探索方面不断思考、总结，积累了不少经验。兰州大学附属教学医院担负着为社会培养有责任、有担当、有素质的医学生的重任。而医学生的临床实习是与患者建立医患关系的起始，是学生感知医学人文情怀的敏感期，临床实习阶段学生能否在带教老师的引导下建立良性职业体验，对今后的职业生涯必然产生深远的影响2。神经病学专业知识的庞杂、晦涩使得学生容易丧失学习信心，这就要求临床实习带教老师必须深入思考如何在实习教学中凝练思政元素，发挥价值引领、学科魅力，启迪学生，促进学生职业素养与专业知识共同提高。1 资料与方法1.1 一般资料选取兰州大学第二临床医学院 2018 级临床医学专业于2022 年 17 月在神经内科实习的本科学生作为研究对象，共 60 名，其中男生 23 名，女生 37 名，年龄为 21 24 岁，平均（22.651.04）岁。每名学生实习时间为 2 周，每轮5 名实习医生，由 1 名带教老师负责，共参与研究的带教老师为 12 名。实习教学内容包括入科教育、调查问卷、教学查房、临床技能、临床专题讲座、病例讨论、出科考试。带教老师采用以岗位胜任力为导向、以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）、以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）3，结合神经系统疾病独特的“定向”“定位”“定性”诊断思路来完成实习教学任务，探索并优化思政教学实践路径。1.2 方法1.2.1 入科教育实习医生进入科室报道第 1 天，在教研室主任的主持下，由教学秘书向实习医生进行科室文化、教育平台的宣传，使学生感受到学校、教师对于临床实习医生的重视和尊重，领略到医学先辈们艰苦奋斗、奉献医学的精神。之后带教老师向实习医生明确本科室的具体教学目标、教学内容、考核方式、纪律要求，使学生意识到临床教学中温度与制度并存，入科有人管，过程有人教，出科有考核，出现问题有人帮。1.2.2 调查问卷通过设计调查问卷来了解实习医生对神经病学既往理论课、技能教学过程中的现状或建议以及对临床实习的期望。问卷设计充分体现当代本科教育切实以学生为主体，理解学生、倾听学生、尊重学生、服务学生的教育理念。1.2.3 教学查房教学查房是临床实习中既能够体现临床医生日常工作，同时可以高度凝练对神经系统疾病的规范诊治流程的一项教学活动，是实习教学活动中的重头戏。110 Continuing Medical Education,November 2023,Vol.37,No.11带教老师在查房前 1 d 与患者沟通取得理解和配合，并告知学生病例信息，建议学生充分熟悉患者病情，复习相关理论知识，以便在患者面前树立临床实习医生的专业形象，为顺利完成教学查房做好第一步。教学查房当天，带教老师、住院医师利用 10 min 于示教室向实习医生说明本次教学查房的目的、注意事项、教学重点，共同简要复习患者病史，准备查房所需器械、病历、报告单。步入病房时，注意仪表端正，衣装整洁，情绪饱满，充分体现人文关怀和爱伤观念。带教老师向患者介绍本次查房的教学意图及参加人员，对患者的配合表示感谢。请实习医生汇报病历时注意尊重学生，切不可以命令、指示的语气。若实习医生表述不完善时，初级住院医师需及时补充，同样需注意语气、用词，勿以批评、指责的态度伤害学生的自尊心。体格检查时实习医生向患者做自我介绍，并告知患者如有任何不适请及时提出。检查前行七步洗手法，检查过程中动作轻柔，保护患者隐私，检查完毕，帮患者整理衣物，致谢患者。对于患者的神经系统阳性体征或实习医生查体过程中的疏漏，带教老师应耐心和蔼地进行示范、讲解。带教老师检查实习医生的病历书写情况，对于实习医生的规范操作，在床旁给予肯定和赞赏，建立实习医生在患者面前的职业自信，患者也可以目睹教学医院对于医学生的规范培养以及医生三级查房业务能力和团队协作的呈现，放心将自己的健康托付于医务人员，对社会医疗服务体系充满希望和民族自豪感。最后带教老师根据患者的症状体征结合患者的年龄、性别、发病特点、病情演变形式进行诊疗分析。30 min 左右的教学查房结束后，再次回到示教室，请实习医生总结病史和体征，带教老师以神经系统疾病独特的“定向”“定位”“定性”诊断思路一步步地以问题为引导、以病例为基础进行启发式教学，使实习医生在思考中体会神经内科一名优秀的医生是如何结合复杂的神经系统解剖、生理病理学进行病变的定位，再从诸多致病因素（代谢、感染、变性、肿瘤、炎症、内分泌、遗传、中毒、外伤、血管等）中经过缜密的思考推理进行病因的定性，因此专业的趣味性有利于培养实习医生的探索精神。诊断的终极目标是治疗，带教老师以疾病的发病机制来启发实习医生提出治疗方案，并提醒实习医生后期神经功能康复的重要性，传递生命全周期的健康服务理念4。1.2.4 临床技能神经内科临床技能主要包括神经系统体格检查和腰椎穿刺，是实践能力的重要体现。神经系统体格检查相对其他系统，内容繁多。对于初学者，部分词语容易混淆，如肌力、肌张力、深反射、浅反射、病理反射等。教师应首先在标准化病人上进行耐心详细的示范，重点对正常和异常体征的表现形式和临床意义进行细致的讲解，查体过程中关注对患者的人文关怀和操作后管理。腰椎穿刺及其他各类临床操作，首先均需要获取患者知情同意，在规范操作的基础上，还要求做好恰当充分的操作前准备，同时注重患者安全意识、医患沟通等方面的要点。本教研室要求带教老师制作临床技能操作视频，并与考核评分标准一同分享给实习医生，便于实习医生反复进行标准化练习，以提升其在执业医师考试和今后的临床工作中的技能操作能力。1.2.5 临床专题讲座在专题讲座这个环节，可以结合 PBL 教学法，请学生选择自认为对解决实际问题有帮助的专题，自行以小组为单位进行设计、分工完成学习内容，教师可鼓励学生识别有效资源，不断修正学习计划，并提炼出尚需解决的问题。讲座的形式以学生为中心，请学生讲，师生互动，教师少讲、精讲，以培养学生自主学习能力、发现问题、解决问题的能力、协作互动能力以及终生学习理念。教师对学生学习计划的实施给予支持和鼓励，使学生在学习中得到尊重与认可，有助于激发学生内在的学习动力。1.2.6 病例讨论病例讨论是培养学生完善临床思维能力、表达能力的重要方式。请实习医生自主选择感兴趣的临床病例，提前预习患者病史及检查结果，在床旁进行体格检查，汇报病历，教师观察并记录。实习医生以小组为单位，针对患者诊疗计划展开讨论，提出问题，明确学习目标，随后通过2 d 的自学，汇报学习成果，讨论总结，提出诊疗、康复及随访计划。教师对于实习医生汇报病史的完整性、条理性、体格检查的规范性、体格检查过程中的人文关怀、医患沟通能力、诊疗思路的分析给予鼓励和指导，以此提高学习效率。1.2.7 出科考核出科考核形式包括笔试、口试、临床技能考核，考题必须遵循科学性，即紧扣教学目标；激励性，即难度适中，重视反馈，调动学生积极性；系统性，即紧密围绕岗位胜任力，涉及理论知识、基本技能、人文素养三重领域；客观性，即多维度评估（知识与技能、过程与方法、情感与继续医学教育 2023年11月 第37卷 第11期 111价值观）。1.3 观察指标通过3种形成性评价量表包括迷你临床演练评估表（mini-clinical exercise evaluation，Mini-CEX）、临床操作技能直接观察评估表（direct observation of procedural skills，DOPS）5、病例汇报评估表（subjective-objective-assessment-plan，SOAP）6来观察思政培养在临床实习中的教学效果，并以调查问卷的形式统计教师及学生对教学效果的满意度。1.4 统计学方法采用 SPSS 26.0 统计软件进行分析，对于 Mini-CEX、DOPS、SOAP 3 项形成性评价测评结果和教师及学生对教学效果的满意度采用n（%）进行描述性统计分析。2 结果60 名实习医生在神经内科 2 周时间的临床实习中均在带教老师的组织下以 Mini-CEX、SOAP、DOPS 3 种形成性评价对医患互动、病例汇报、技能操作 3 方面进行测评并及时反馈，各项测评结果分别见（表 1，表 2）。通过 Mini-CEX 测评，发现高达 95%以上的实习医生在各项目中均符合要求，且 50%以上的学生达到优秀标准。病例汇报中采用 SOAP 评估，显示总体得分均在 90 分左右。以 DOPS 来评价实习医生的技能操作，同样可见 95%以上学生在各项目中均达到满意，其中 50%以上学生表现优秀。实习结束时，60 名学生和 12 名带教老师以匿名方式参与调查问卷，表 1 实习医生 Mini-CEX 各项测评结果 名（%）（n=60）测评项目1 3 分（未达要求）4 6 分（符合要求）7 9 分（优秀）病史采集3（5.0）20（33.3）37（61.7）体格检查1（1.7）21（35.0）38（63.3）临床诊断3（5.0）25（41.7）32（53.3）治疗方案2（3.3）28（46.7）30（50.0）医患沟通2（3.3）25（41.7）33（55.0）人文关怀1（1.7）24（40.0）35（58.3）整体临床能力3（5.0）27（45.0）30（50.0）表 2 实习医生 DOPS 各项测评结果 名（%）（n=60）测评项目1 3 分（不满意）4 6 分（满意）7 9 分（优秀）明确适应证、禁忌证025（41.7）35（58.3）告知患者并征得同意023（38.3）37（61.7）熟悉操作准备1（1.7）26（43.3）33（55.0）良好无菌观念1（1.7）24（40.0）35（58.3）操作规范2（3.4）23（38.3）35（58.3）操作熟练3（5.0）23（38.3）34（56.7）适时寻求协助3（5.0）25（41.7）32（53.3）操作后处理1（1.7）26（43.3）33（55.0）沟通技巧1（1.7）24（40.0）35（58.3）爱伤观念027（45.0）33（55.0）整体表现3（5.0）26（43.3）31（51.7）分别统计教师及学生对教学效果的满意度，结果显示 52 名（86.7%）学生对于本次教学效果非常满意，认为在神经内科临床实习过程中，思政元素恰如其分地融入能够使自身拥有强烈的临床参与感、责任感，从而思考为什么学、学什么、怎么学、学得怎么样，培养了学习的主动性，从而内化专业知识，对培养临床诊疗思维能力、技能操作实践能力、医患沟通能力、信息掌控能力、应变能力均有重大意义。同时 11 名（91.7%）教师可以体会到课程思政在实习教学中显著提升了学生的获得感、教师的成就感，使其乐于以学生为中心来思考为什么教、教什么、怎么教、教得怎么样，切实将人文精神与教学过程有效结合。3 讨论医学生的培养最终以岗位胜任力为目标导向，来实现学生到临床医生的角色转换。而医学生从学校跨入医院进行临床实习，便是角色过渡的首次预热。临床实习是学生深化理论知识、从课堂理论到岗位实践的桥梁；是理解爱伤意识、同情心、责任感、使命感、医者仁心等意识形态的萌芽期；是建立职业奉献、团队协作、家国情怀、正确价值观的关键阶段7。因此，临床实习作为医学本科教育的重要组成部分，必须重视实习教学的实效性。神经病学是一门涉及神经科学、神经解剖、神经病理、神经网络、神经电生理、神经影像、神经心理学等多学科的课程体系8。回顾并总结近 30 年教研室带教老师的教学112 Continuing Medical Education,November 2023,Vol.37,No.11参考文献1 习近平出席全国高校思想政治工作会议并发表重要讲话 N.人民日报，2016-12-08（1）.2 谭国静，韩成超，周宇，等.我国临床实习现状、存在的问题及发展途径的探讨 J.中国现代医生，2022，60（20）：81-84.3 胡佳.CBL 联合 PBL 教学法在神经病学临床实习中的应用 J.中国继续医学教育，2019，11（4）：1-3.4 翁律侃，郑宁.课程思政融入医学生职业精神养成路径探索 J.中国医学伦理学，2021，34（5）：612-615.5 马 湘 一，孟 娟，魏 嘉，等.多 维 度 Mini-CEX 与DOPS 双轨评价体系在妇产科临床能力培训与考核中的应用 J.中国高等医学教育，2022（1）：43-44，47.6 黄夏荣，刘鹏程，周君，等.SOAP 记录法在康复治疗专业学生临床实习中的应用 J.中国中医药现代远程教育，2022，20（11）：183-185.7 刘洋，周洁信，黄莹，等.课程思政在神经病学临床实践线上教学中实施的效果分析 J.卫生职业教育，2021，39（14）：76-77.8 李晓晖，李佩瑾，陈文武，等.规范化教学查房在神经病学规范化培训中的应用及效果 J.河南大学学报（医学版），2022，41（3）：231-234.9 齐心，付瑶，王建六，等.临床医学专业实习教学质量影响因素的调查分析 J.中华医学教育杂志，2021，41（4）：334-338.10 李桂贤，余韬，李怡.以本科教学工作合格评估为契机提升教师教学能力 J.大学教育，2021（3）：195-198.收稿日期：2023-07-25体会，因神经解剖标本的缺乏、神经纤维辨识困难、课程安排时间局促等，医学生在神经解剖、神经病学的理论课程学习阶段，产生枯燥无味、获得感极低的学习体验，称神经病学为“医学盲区”。学生到了实习阶段进入临床科室，自然缺乏学习热情与自信。但是临床实习同时是医学生与患者建立社会关系的初次体验，学生对此既充满好奇，又心有余悸，这正是带教老师帮助学生重塑神经病学专业学习积极性的关键时期。本研究寓医学人文等思政元素于临床实习各教学活动之中，帮助学生塑造正确的世界观、人生观、价值观。充实的入科教育体现出本科室是一个有文化、有信仰、有传承的集体，同时使实习医生明确此阶段的培养目标（知识、能力、人文素养共育）。匿名调查问卷消除了学生心理负担，告知学生问卷仅为获取真实信息，发现问题，以针对性改进教学策略为目的，体现对学生的充分尊重。教学查房时，教师在培养神经系统常见疾病的临床诊疗思路的同时，应适时恰当地注重学生医患沟通、人文关怀、爱伤观念的培养，将责任心与职业信心渗透到日常医疗工作中，带教老师帮助患者从疾病走向康复，使学生深刻认识到医生的职业价值。临床技能培训过程中固然需强调操作的规范性、熟练度，但知情同意、人文关怀和操作后管理也同等重要。在专题讲座环节，由于当代大学生在良好的教育体系培养下，人格独立性较强，具有自主意识和自我引导能力，学习动机更多来自于内心需求，而不是教师的外在要求，因此本研究以激发学生的学习自主性为目标，请学生自主选题，教师协助完成。病例讨论重点培养学生的临床思维、自主表达及互助协作能力，提高学习效率，因为在学习效率金字塔中，听课的信息记忆率只有 5%，而应用或教别人的过程中的记忆率可达到 90%9。出科考试中结合形成性评价的方式对学生的学习收获予以反馈，可查缺补漏，促进岗位胜任力的提高。本研究中，课程思政与实习教学相结合，参与研究的 60 名学生均感受到专业知识、临床技能和人文素养的显著提高，与理论课的学习相比，提升了实习医生的职业认同感，很多学生表示希望今后能够努力争取到在神经病学专业继续教育的机会。12 名带教老师虽然付出了更多的精力和时间参与研究，但对于教学效果均非常满意，感受到思政教学更能激发实习医生的学习兴趣，培养其社会责任感，从而收获更为满意的教学效果。教师均提出愿意在今后的实习教学中结合课程思政再思考、再实践。新时代教育生态的变革，要求医学高校为国家、为社会培养有学识、有能力、有素养的临床医生，牢抓本科实习教学是培养岗位胜任力的重要途径之一10。本教研室虽为探寻切实有效的课程思政实习教学路径不断思考并付诸实践，但教学效果仍待远期评价并持续优化。另外，实习教学的推进中尚存在一些困难，比如临床医生同时肩负医教研工作，精力动力不足；研究生备考与实习时间上的冲突，导致部分学生难以全身心投入实习的困境在短期内尚不能得到解决；优秀教师团队的培养是一个长期而艰巨的建设工程，需结合学校的宏观管理、培训，教师个人需要在时代的推力、信息发展的拉力下提升自我的内驱力，积极向名校名师学习新理念新方法，并结合本学科特点，不断总结、反思、优化临床实习思政教学过程，为培养卓越的明日医生而努力。