脑血管病诊疗常规.doc

遵义医学院附属医院
脑血管病科

急性脑血管病诊疗常规

2012年12月03日

脑血管病科门诊诊疗常规
l 初诊 各项目要填写：门诊号，科室，日期
1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。
2、体检：血压和内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导），并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，要求住院，并开住院证，如拒绝住院，应在病历上注明。
3、诊断：将明确诊断写在右下部，待诊的患者应有初步印象。
4、处方：针对性要强，用药要简单，无关的药不开。
l 复诊
1、询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。
2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。
3、体检：如血压高应复测血压，相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变化。并详细记录。对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断。
4、诊断：三次就诊应给与明确诊断。
5、处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。
l 取药
1、写明诊断，病人是否来诊，有无病情变化。
2、将所取药物写在病历上（如页有所取药物，可写取药同上）。
3、3-6个月患者必需复诊一次。

脑血管病诊疗常规
短暂性脑缺血发作（TIA）
一、 诊断
（一） 诊断标准
1、 TIA的诊断标准
（1） 起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，很少持续2小时以上。
（2） 常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。
2、 颈内动脉系统TIA的诊断标准
可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍，极少超过2小时。
3、 椎基底动脉系统TIA的诊断标准
表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。
（二） 辅助检查
发病后做CT或MRI、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。
检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。
（三） 鉴别诊断
应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。
二、 治疗
（一） 药物治疗
1、 脑血管扩容剂
低分子右旋糖酐500ml静点，每日一次。或706代血浆治疗。
2、 抗血小板聚集
阿斯匹林75-325mg每日一次，或氯吡格雷75mg每日一次。
3、 抗凝治疗（视病情决定）
普通肝素、低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂。
普通肝素12500单位加入10%葡萄糖1000ml中，以每分钟10-20滴速度缓慢静点，使凝血酶原时间维持在正常值的2-2.5倍。
低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小时一次。
口服抗凝剂：可选用新抗凝或华法令。新抗凝第1天8毫克，第2天为1~2毫克，每天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量，维持量一般每日0.5-1毫克。
4、 钙拮抗剂
尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3 次，椎其底动脉系统TIA可使用西比灵5mg，每日1次。
5、 中药活血化方瘀治疗
常用川芎、丹参、红花等药物。
（二） 介入治疗
如确定TIA是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约75%以上者，可考虑颈动脉内支架术。
（三） 病因治疗
主要针对危险因素，采用相应的措施。
禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。
三，工作规范
(一) 门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如有条件联系收入院。不能住院者给予脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗，根据病情用静点或口服。同时进行常规生化检查，TCD，颈动脉超声检测。
（二）病房：询问病史，常规查体，给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。注意观察治疗效果及化验结果，调整用药。同时血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，尽量寻找病因，采用相应的措施。
脑梗死
一、 诊断
（一） 诊断标准
发病年龄较大，常伴高血压或心脏病或糖尿病史；发病前可有TIA发作；起病突然；多于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定时间的进展过程；主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语。CT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。
（二）辅助检查
发病后做CT或MRI、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。检测血流变学、心电图、颈动脉超声，凝血及纤溶功能。
（三）鉴别诊断
脑出血
二 、治疗
（一） 一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通畅。
（二） 治疗急性并发症：脑水肿，20%甘露醇125-250ml静点每日2-4次；10%复方甘油250-500 ml静点每日1-2次；β—七叶皂戴钠10mg静点1-2次，严重者可用地塞米松10-20毫克加入甘露醇中静点。癫痫，使用抗痫药。
（三） 溶栓治疗：发病不超过6小时，普通CT扫描未出现病灶，无明显意识障碍。尿激酶50万IU-200万IU溶于100-200ml生理盐水，1次或2次给入，速度每30分钟25万。
（四） 抗凝治疗（视病情决定）：病程超过6小时，失去溶栓机会，进展性卒中。低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小时一次，使用时注意血小板记数不低于8万/微升。
（五） 抗血小板聚集：阿斯匹林50-300mg每日一次，或氯吡格雷75mg每日一次。
（六） 神经保护剂：钙拮抗剂，尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3 次。脑代谢活化剂，ATP，胞二磷胆碱。
（七） 康复，心理治疗。
三、 工作规范
（一） 门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查。急，重病人转急诊。症状轻，发病时间长，与静点及口服药治疗。主要脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗。并向病人及家属交代病情，随时可变化。
（二） 病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳，予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查，根据病因，采用相应的措施。同时行康复治疗，也可中医治疗。
（三） 监护室：病情危重者，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗，进行生命体征监测。
脑 出 血
一 、诊断
（一） 诊断标准
多有高血压病史，情绪激动或体力劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头疼，恶心，呕吐等颅压高症状，同时有偏瘫，失语等神经系统缺损体征，CT为高密度病灶，CT值为75-80Hu。
（二）辅助检查
CT：显示血肿大小，部位，中线移位，破入脑室。DSA：寻找出血原因。血液学检查：血常规，血生化等。
（三）鉴别诊断
脑梗死，糖尿病，肝性昏迷，药物中毒，低血糖，CO中毒。

二 、治疗
（一） 一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压，血压生高时，使用降压药，但前3天不要将血压降低到正常高限（140/90mmHg）。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。
（二） 降低颅压，有高颅压表现，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，β—七叶皂戴钠10mg静点1-2次，复方甘油，白蛋白。
（三） 止血药（高血压脑出血常规不用止血药），与使用肝素有关的脑出血，使用鱼精蛋白和6—氨基乙酸。与使用法华令有关的脑出血，使用冻干健康人血浆和维生素K。
（四） 有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲。
（五） 改善出血周围水肿带，促进血肿吸收：尼膜同，每日10mg静点，口服脑血平合剂。
（六） 合理输液：无鼻饲者输入液体量一般为1500-2000ml/d，有呕吐及使用脱水剂则另加500ml，24小时尿量保持600ml以上。
（七） 介入微创血肿碎吸术：神经功能逐渐恶化，小脑出血血肿大于10ml，壳核出血血肿大于50ml，或颅压明显增加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术。
（八） 康复，心理治疗。
三 、 工作规范
（一） 门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如发现出血急诊入院。
（二）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。

（三） 监护室：病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，必要时血气分析，血压监测。
（四）
蛛网膜下腔出血
一、 诊断
（一） 诊断标准
绝大多数（90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。短期内出现意识障碍。脑膜刺激征阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。
（二） 辅助检查
CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。必要时腰穿。

（三） 鉴别诊断
高血压性脑出血，脑膜炎。
二 治疗
（一） 卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。
（二） 镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。保持安静避免血压升高和发生再出血。可应用人工冬眠配合头部降温。
（三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方 甘油，白蛋白，地塞米松。
（四）抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小时静点。以后24g/d，连续2-3周。也可用立止血静点。
（五）脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光，或口服尼莫地平20-40mg一日三次。
（六）伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。
（七）介入治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行介入治疗，以免发生再出血。
三 工作规范
（一） 门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者CT及腰穿检查，如有问题，立即让病人平卧，输液，护送到病房。
（二）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG检测，颅脑MRA，DSA寻找出血原因，如有异常请外科会诊。让病人卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，保持呼吸道通畅，镇静止痛，脱水降颅压药，抗纤溶药物，脑动脉痉挛的防治。
（二） 监护室：病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，镇静止痛，抗纤溶药物，脑动脉痉挛的防治。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，血气分析，血压监测。

椎基底动脉供血不足
一、 诊断
临床病征多种多样，相当复杂，主要表现是内耳、脑干、小脑、间脑、枕叶、颞叶等组织的功能缺损。
(一)常见的临床表现有以下几种。
1眩晕：是最常见的症状。眩晕的性质可为旋转性、浮动性、摇摆性、或下肢发软、站立不稳、地面移动或倾斜等感觉。如病人转换体位，头颈过度伸屈或侧转时更易诱发眩晕，或使之增剧。有时眩晕成为本病早期的唯一症状，但在疾病发展过程中常夹杂其他症状和体征。
2 视觉障碍：较为常见。病人突然弱视或失明，持续数分钟渐恢复。这是由于双侧大脑后动脉缺血所致。复视、闪光、暗点、视野缺损、甚至幻视等也不少见，这是由于脑干内第3、4、6颅神经核缺血或内侧纵束缺血引起。
3 头痛：大约1/3-1/2病例有头痛，头痛主要位于枕部或顶枕部，或局限于颈部，也可放射至两颞侧的深部，其性质多为跳痛、胀痛。常伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经功能紊乱症状。这是由于椎—基底动脉供血不足时，侧支循环血管扩张所致。
4 运动障碍：又可分为①延髓麻痹征：如讲话含糊不清、吞咽困难、喝水反呛、软腭麻痹等。②面神经瘫：多表现为面神经的核下性轻瘫，核上性瘫痪较少见。③肢体瘫痪：可发生单瘫、偏瘫或四肢瘫，其程度多为轻瘫，完全性瘫痪较少见。④平衡障碍和共济失调：表现为躯体位置及步态的平衡失调、倾跌等，这是由于小脑或与小脑有联系的结构发生功能障碍所致。
5 感觉障碍：如面部感觉异常，有针刺感或麻木感，口周或舌部麻木感；单肢、双肢或四肢可有麻木或感觉减退，疼痛则少见。
6 内脏性障碍：恶心、呕吐、上腹部不适、出汗以及血管舒缩功能紊乱、呼吸节律失调等。
7意识障碍：可表现晕厥乃至昏迷，发作性意识障碍偶可见于头颈部转动时。
8精神症状：主要是记忆障碍及定向障碍。
9倾倒发作：是本病较少见的一种特殊症状。发作前病人并无预兆，常在站立或行走时发生，头颈转动或过度伸屈时更易发生。病人因下肢肌张力突然消失而倒地，意识清楚，视力、听力、讲话均正常，能立即站起并继续活动。这是由于椎动脉硬化以致椎动脉血流量减少及病人伴有颈椎病，当颈部突然转动使椎动脉受压，椎动脉缺血而发病。
10 其他：少数病人可发生抽搐，部分病人的枕部、颈椎或椎旁软组织有压痛
(二)辅助检查
1 颈椎X线摄片：大部分病人的颈椎X线平片可见各种改变。最常见是颈椎关节增殖、椎体前后缘变尖、骨刺形成、椎间盘变性、椎间孔狭窄、颈椎的生理性前凸改变等。
2 脑电图检查：部分病例的脑电图显示颞叶有异常表现；有些病例则主要表现枕叶及中央导联异常。脑电图检查时，压迫双侧颈总动脉，可出现普遍性慢波，此时病人可有意识模糊或晕厥。作此项检查应注意适应症、禁忌症和操作方法。
3 多普勒超声检查：了解椎—基底动脉管腔是否有斑块形成、狭窄及其血流情况。
4 椎动脉造影：椎动脉及基底动脉可有 狭窄、闭塞、扭曲、变形、移位、先天异常等改变。
5超声心动图：可显示心脏附壁血栓的影像。
6头颅CT可排除其他脑源性因素导致头晕。7 S5 h/ r/
二、诊断标准wcn3 E# V. i  Z: l) B5 O4 B  X1 O7 Y
目前尚无统一的诊断标准。其诊断主要依据以下几点：①在同一病人身上出现一个以上的上述症状。②症状的特点是发作性、可逆性，有复发倾向，每次发作的症状有时不尽相同；发作时神经系统检查多有阳性征，但也可正常。③发病大多在中年以上，若病人同时患有动脉粥样硬化或颈椎病时，则进一步支持本病的诊断。④椎动脉造影发现异常改变时对本病的诊断帮助较大，但造影所见正常也不能除外。⑤病人作脑电图检查的同时进行压迫颈总动脉试验，出现上述改变者，也较有力支持本病的诊断。
三、治疗仲景论坛3 {, L* T4 f7 ^+ G% t. B& e
1、一般治疗：发作时要卧床休息，给予吸氧。绝对禁止吸烟和饮酒，减少钠盐的摄入和保证足量的钾盐摄入。低脂饮食，宜多食蔬菜和水果。保持心情舒畅，减轻体重，适量运动。2、病因治疗：主要针对动脉粥样硬化、微栓子形成、或颈椎病进行治疗。
2．1 抗动脉粥样硬化：
2．2 抗血小板聚集剂：通过抗血小板聚集和粘附，以防止血栓形成，减少脑梗塞的发生。①阿司匹林，每次80~150mg，每日1次。②潘生丁，每次50mg，每日3次。③氯吡格雷，每次75mg，每日1次。
2．3 抗凝剂：静脉滴注肝素和口服华法令开始，要密切监测凝血酶原时间（PT）与部分促凝血酶原激酶时间（PTT），以调整药物剂量。
3、对症治疗
3．1 抗高血压：根据患者血压程度、心、肝、肾功能情况以及耐受程度，选择降压药。①尼莫地平，每次20mg，每日3次。②倍他乐克，每次25~50mg，每日2次。
3．2纠正眩晕：①活血化瘀药物：如丹参、三七、红花制剂等，可改善脑微循环。②低分子右旋糖酐，每次250~500ml，静脉点滴，每日1次。具有抗血小板聚集，降低血液粘滞性，改善微循环的作用，以进一步抗血栓和改善供血。③必要时给予安定制剂，以镇静止晕。
3．3止呕：①胃复安，每次10mg，im st。②吗丁啉，每次10mg，每日3次。
4、手术治疗
可行血管内介入治疗，椎动脉成形术及支架置入术，以改善其血流。
四、工作规范
1、门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如有条件联系收入院。不能住院者给予脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗，根据病情用静点或口服。同时进行常规生化检查，TCD，颈动脉超声检测。
2、病房：询问病史，常规查体，给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。注意观察治疗效果及化验结果，调整用药。同时血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，尽量寻找病因，采用相应的措施。

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