压疮的预防及护理(背部按摩)流程.doc

压疮的预防及护理（背部按摩）流程
1. 核对医嘱
2. 评估病人：病情　自理能力　合作程度、营养状况、压疮好发因素等
3. 护士准备：着装整洁，洗手
4. 物品准备
5. 病人准备：了解相关预防措施，积极配合
6. 携物床前　核对解释
7. 背部按摩
l 安置体位：协助病人侧卧
l 全背按摩
l 局部按摩
l 涂滑石粉
8. 整理床单位　洗手
9. 记录

压疮的预防和护理操作评分标准

班级 姓名 得分 （１００分）
项目
总分
技术操作要求
评分
实际得分
备注
仪表
5
仪表端庄、服装整洁、洗手、戴口罩。
一项不符合要求扣1分

评估
15
一、 用物：治疗车上放50%乙醇、电动按摩器、滑石粉、大毛巾、纱巾、弯盘、床刷及套、翻身记录卡、红外线灯、清洁创面药物（生理盐水、0.02%呋喃西林、1：5000高锰酸钾）、海绵垫褥、水褥等。
二、 病人：（1）病人的年龄、病情、营养状况、压疮产生的好发因素（年老体弱、长期卧床、瘫痪、营养不良等），有无骨牵连、石膏、夹板固定等情况、受压处的屁股有无发红。缺血或损伤、自行预防及护理压疮的能力等。（2）病人的认知反应：病人对产生压疮原因的认识、心里反应、情绪状态、对压疮预防及护理知识的了解和合作程度等。
用物缺一件扣1分，一项不符合要求扣1分
评估内容少一项扣2分

操作流程
70
一、 操作前准备
1. 核对解释：携用物至床旁，核对并向病人及家属解释。
2. 安置体位：协助病人侧卧，背向护士，掀起上衣露出背部，脱裤至臀下，掀起盖被搭于病人身上，覆盖大毛巾。
3. 背部按摩：以背部，骶尾部按摩为例。
4. 全背按摩：将大毛巾置病人身下，用纱布沾适量50%乙醇涂于按摩处，用手掌从病人臀部上方开始，沿脊柱两侧向上按摩至肩部时用环状动作向下至腰部止，反复数次按摩，再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处。
5. 局部按摩：将大毛巾置于病人身下，沾少量50%乙醇涂于按摩处，以手掌大、小鱼际部分紧贴皮肤，作压力均匀的按摩，由轻到重、由重到轻，每处约3-5分钟。
6. 涂滑石粉：按摩毕，背部、局部涂滑石粉。
7. 压疮局部可视病情创口清洁后用药，并使用水褥、气垫床等。
8. 整理：助病人取合适卧位，穿好衣裤，撤下大毛巾扫净床上渣屑，整理床铺和用物。
9. 离开：确认病人无其他需要，感谢病人，交代注意事项后离开。
10. 记录：记录皮肤护理的日期、时间。
未适当关闭门窗扣2分
未洗手扣2分
未称呼病人及说明解释各扣3分
未核对扣4分
助病人侧卧方法不当、卧位不舒服或未注意保暖各扣2分
按摩部位暴露不充分一处扣1分
未覆盖大毛巾扣2分
未置大毛巾一处扣1分
背部按摩手法不正确扣3分
酒精过少或者过湿一次扣1分
按摩时间不符合要求扣2分
局部按摩手法不正确一处扣3分
局部有褥疮早期症状时按摩手法不正确扣5分
一处不符合要求扣2分
用物漏一件扣0.5分
过分暴露病人酌情扣1-2分
未交代注意事项扣5分
未记录扣5分

提问
10
1. 压疮的分期
2. 压疮护理的注意事项
每题5分，按回答情况给分

压疮的预防和护理实验指导
【目的】
1. 保持皮肤完整性，预防压疮
2. 保持皮肤的清洁，使病人感到舒适，心身需要得到满足。
3. 病人及家属获得预防压疮的知识，护患关系良好。
【评估】
1. 病人的一般情况：病人的年龄、病情、营养状况、压疮产生的好发因素（年老体弱、长期卧床、瘫痪、营养不良等）、有无骨牵引、石膏、夹板固定等情况，受压处的皮肤有无发红、缺血或损伤、自行预防及护理压疮的能力等。
2. 病人的认知反应：病人对产生压疮原因的认识、心理反应、情绪状态、对压疮预防及护理知识的了解和合作程度等。
【准备】
1. 护士准备 着装整洁，洗净双手。
2. 病人准备 了解压疮的有关知识及预防措施，积极配合护理人员。
3. 用物准备 治疗车上放50%乙醇、电动按摩器、滑石粉、大毛巾、纱巾、弯盘、床刷及套、翻身记录卡、红外线灯、清洁创面药物（生理盐水、0.02%呋喃西林、1：5000高锰酸钾）、海绵垫褥、水褥等。
4. 环境准备 病室整洁、安静，必要时以屏风或挂帘遮挡。
【操作步骤】
1. 减少局部受压：
(1) 对活动能力受限的病人，定时被动变换体位，每两小时一次。
(2) 受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。
(3) 长期卧床病人可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。
(4) 骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。
(5) 躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。
2. 皮肤保护
(1) 保持皮肤清洁干燥：温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液，及时更换衣裤和床单；对大小便失禁者及时用温水清洗，肛周涂保护膜。
(2) 保持床单、被褥清洁、干燥、平整定期更换、污湿的被褥及时更换。
(3) 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。

3. 改善机体营养状况：根据病人情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐。
4. 压床护理
（1） 淤血红润期：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。
（2） 炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽取水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。
（3） 溃疡期：有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。
5．预防压疮背部按摩操作步骤
操作步骤
要点提示
1．操作前准备
评估病人，做好物品、环境、护士及病人准备
2．核对解释：携用物至床旁，核对并向病人及家属解释。
告知病人操作目的及操作流程中的配合事项
3．安置体位：协助病人侧卧，背向护士，掀起上衣露出背部，脱裤至臀下，掀起盖被搭于病人身上，覆盖大毛巾。
操作过程中注意保护病人，防止感冒
4.背部按摩：以背部，骶尾部按摩为例。
全背按摩：将大毛巾置病人身下，用纱布沾适量50%乙醇涂于按摩处，用手掌从病人臀部上方开始，沿脊柱两侧向上按摩至肩部时用环状动作向下至腰部止，反复数次按摩，再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处。
局部按摩：将大毛巾置于病人身下，沾少量50%乙醇涂于按摩处，以手掌大、小鱼际部分紧贴皮肤，作压力均匀的按摩，由轻到重、由重到轻，每处约3-5分钟。
反应性充血一般不主张按摩
如局部呈现压疮的早起症状，可用拇指指腹以环状动作由近压疮处向外按摩，必要时按摩其他受压部位
5. 涂滑石粉：按摩毕，背部、局部涂滑石粉。

6. 压疮局部可视病情创口清洁后用药，并使用水褥、气垫床等。

7. 整理：助病人取合适卧位，穿好衣裤，撤下大毛巾扫净床上渣屑，整理床铺和用物。

8. 离开：确认病人无其他需要，感谢病人，交代注意事项后离开。

9. 记录：记录皮肤护理的日期、时间。

【注意事项】
1.操作动作应当轻稳，根据病人皮肤状况，调整好力度，避免不必要的损伤。
2.应使病人和家属认识到预防压疮的必要性、重要性，指导病人和家属预防和护理压疮的方法，调动病人和家属的积极性。
3.操作过程中注意保暖，预防感冒。
4.知道功能障碍病人尽早开始功能锻炼。
5.帮助病人选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。

压疮的定义
一、 压疮的分度
压疮是指局部皮肤因血运障碍而发生或正在发生坏死。护理不当时，80%脊髓损伤患者出现不同程度的压疮；30%脊髓损伤患者出现一个部位以上的压疮。
压疮的分度：
I度：累及表皮和真皮层，局部发红，按之不退。
II度：累及皮下组织，局部可出现皮损、水疱或皮肤塌陷。
Ⅲ度：累及皮肤全层和肌层，局部出现较深的火山口样改变，周围组织亦受累。
Ⅳ度：累及骨和关节结构，周围组织破坏并有可能形成窦道。
二、压疮的危险因素
出现压疮的危险因素如下：脊髓损伤后肢体活动受限；因二便护理不当导致皮肤潮湿，加重损伤；损伤水平一下感觉障碍，使机体保护机制丧失；轻微外伤处理不当即可迅速加重引起皮肤损伤；肢体痉挛或移动过程中擦伤皮肤，引起损伤。
三、 压疮的常见部位
压疮的常见部位是骶尾骨、坐骨结节、大转子和跟骨。
四、 压疮的预防和治疗
95%的压疮是可以避免的，保持皮肤健康是预防压疮的关键。预防和治疗同等重要。
压疮的预防和治疗：卧床期间早晚各检查皮肤一次，尤其是骨突起的部位；每2小时变换一次体位；可使用防褥疮垫；保持屁股干燥清洁；颈4以上者使用电动轮椅减压；颈5、6水平者可左右侧身减压；颈7及以下水平者可手动支撑减压。
严重压疮可以采取手术转移皮瓣的方式使压疮尽快愈合。