水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,水电解质代谢及酸碱平衡失调治疗,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第1页,水电解质平衡及酸碱平衡是正常代谢及维持生命必需条件。,当这些平衡被打破，机体又不能调整及代偿时，即出现水电解质平衡失常或酸碱平衡紊乱，可危及生命。,水是生命之源，人体生命活动随时需要水参加。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第2页,临床上，水电解质平衡失常和酸碱平衡紊乱多混合存在。但这往往是许多疾病病理生理过程，而不是一个独立疾病。,治疗水电解质及酸碱平衡紊乱对治疗原发病甚为主要。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第3页,正常水电解质代谢,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第4页,一、正常水电解质代谢,水,男,约占体重,60,女,约占体重,55,新生儿,约占体重,80,细胞内液,约占体重,40,细胞外液,约占体重,20,细胞外液（20）,血浆,约占体重,5,组织间液,约占体重,15,（一）正常体液分布,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第5页,一、正常水电解质代谢,表1细胞内、外液中主要电解质含量,血浆（mmol/L）,细胞间液（mmol/L）,细胞内液（mmol/L）,Na,+,140,134,10,K,+,4.5,4.5,160,Cl,104,112,3,Ca,2+,2.4,2.4,0,Mg,2+,1.5,1.4,35,HCO,3,-,24,24,10,HPO,4,2-,1,1,70,（二）体液中电解质含量,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第6页,一、正常水电解质代谢,表2水摄入量与排出量,摄入量（ml）,排出量（ml）,饮水1200,尿量1500,食物含水1000,呼吸道蒸发350,机体内生水300,皮肤出汗500,粪便含水150,累计2500,2500,（三）水摄入、排出和平衡,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第7页,一、正常水电解质代谢,（四）电解质摄入、排出和平衡,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第8页,一、正常水电解质代谢,渗透压是溶液中电解质及非电解质物质对水吸引力。,渗透压以毫渗分子量升（mOsmL）计算。,（五）血浆渗透压（BOP）,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第9页,一、正常水电解质代谢,肾脏浓缩稀释功效,是维持渗透压稳定主要作用,Glu(mg/dl)BUN（mg/dl）,18 2.8,血浆渗透压(mOsm/L)2（Na,+,+K,+,）+,BOP正常范围是280320mOsm/L。,BOP320mOsm/L为高渗，,BOP145mmol/L(,当,Na,+,150mmol/L,时，要分析是浓缩性高钠血症，还是,Na,+,总量升高。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第21页,3.试验室检验,（,2,）血浆渗透压（,BOP,）,310mOsm,L,。,（,3,）尿比重增高。,（,4,）红细胞压积（,MCV,）减小、,HGb,、,RBC,升高。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第22页,4.,处理关键点,（,1,）祛除病因，主动治疗原发病,（,2,）依据所判断失水程度补充水量。,（,3,）补充路径：胃肠功效调整作用，静脉补液。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第23页,4.,处理关键点,（,4,）补液量,补液总量包含已丢失量、每日生理需要量（约,1500ml,）及当日额外丢失量。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第24页,60Kg60%（60Kg60）,需补液量=患者体重Kg60（患者Kg60）,比如：患者原有体重,60kg,，失水后血,Na,+,为,150mmol,L,，需要补充液体量？,正常血清Na,+,患者血清Na,+,140,150,36Kg33.6Kg,2.4Kg(2400ml),水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第25页,溶液,（mOsm/L）,Na,+,Cl,-,K,+,mmol/L,Ca,2+,Mg,2+,乳酸根,葡萄糖,(g/L),5%葡萄糖,280,50,0.9氯化钠,310,154,154,0.6%氯化钠,203,102,0.45%氯化钠,155,77,77,5糖盐水,561,154,154,50,林格氏液,309,147,156,4,22.5,乳酸林格,275,130,109,4,1.5,28,3氯化钠,1025,513,513,5氯化钠,1710,855,855,（,5,）补液种类,表3惯用静脉输液渗透压及电解质含量,渗透压,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第26页,（,5,）补液种类,以,5%10%,葡萄糖液为宜，葡萄糖可快速代谢为水和,CO,2,，实际上在补充了水同时又补充了热量。,当症状纠正、血,Na,+,正常后可补充生理盐水并纠正其它电解质紊乱如补,K,+,及酸碱平衡紊乱。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第27页,（二）低渗性脱水（低钠血症）,缺钠缺水。因而造,Na,+,及其伴随阴离子降低而处于低渗状态。,当,Na,+,低于,135mmol/L,时，常伴有,BOP,下降（临床又称为低钠低渗综合症），水会向细胞内转移，引发脑水肿，可危及生命。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第28页,表,4,缺钠性低钠血症、稀释性低钠血症判别,缺钠性低钠血症,稀释性低钠血症,病史,呕吐、腹泻、肠瘘等,慢性心、肝、肾病史,体重,减轻,加重,组织充盈,差,好,水肿,无,多有,尿比重,低,高,尿钠,降低,正常,BOP,低,不定,血细胞压积,增高,降低,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第29页,2.,临床表现,低,Na,+,所致组织间液显著降低而造成皮肤弹性差，眼球塌陷，失水可致眩晕，少尿和体位性低血压。,严重低,Na,+,（,120mmol/L,）会出现脑水肿产生共济失调、木僵、抽搐、昏睡甚至昏迷。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第30页,2.,临床表现,临床症状常与失钠速度和血,Na,+,降低程度有亲密关系。,严重低钠血症患者可出现脱髓鞘脑病，快速出现下肢轻瘫或四肢瘫，发育障碍及吞咽困难。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第31页,3.,试验室检验,(1),血,Na,+,135mmol/L,。,(2),尿钠降低或正常。,(3),血液浓缩，,RBC,、,WBC,、,HGb,均可升高，血细胞压积增高，,BOP,降低。,(4),血尿素氮可增高，血气分析提醒代谢性酸中毒常合并有低,K,+,血症。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第32页,4.,处理关键点,（1）纠正晶体渗透压，减轻细胞水肿，脑水肿，主动治疗原发病。,（2）,缺钠性失水补钠是绝对适应症。轻度者只给生理盐水，中度以上者先纠正血容量，快速补充等张氯化钠溶液，可适当补充胶体溶液（代血浆、白蛋白等）,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第33页,(3),依据机体缺,Na,+,量按下述公式计算：,比如：体重,60kg,男性呕吐伴腹泻患者，血,Na,+,为,125mmol/L,需补充量,(mmol/L),：,Na,+,缺乏许（mmol/L）=患者体重Kg60%,(142患者血Na,+,),女性55,=60kg60%(142125),=3617,=612(mmol/L),相当于补充氯化钠36g，约合0.9%生理盐水4000ml。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第34页,(4),严重性低渗失水,（血,Na,+,115mmol/L,会造成中枢神经系统永久性损害，甚至死亡）,应及时将血,Na,+,提升到,125mmol/L,（近年来多数学者认为此值为安全水平）,但纠正速度以每小时升高血,Na,+,12mmol,为宜，,24,小时内血,Na,+,升高浓度应不超出,12mmol,。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第35页,因高张盐水可使细胞内液大量向细胞外转移，急骤增加血容量，可诱发心力衰竭，所以输入速度不宜过多过快（,3%,盐水,100ml,可抽出细胞内水分约,350ml,）,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第36页,（,5,）部分严重病例合并代谢性酸中毒，应依据血气指标给予碱性液体（,5%NaHCO,3,）。视血,K,+,浓度而纠正,K,+,失衡。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第37页,（三）等渗性失水,兼有失水及失,Na,+,。临床上存在低渗失水、高渗失水特点。,好发于缺盐性失水而纠正不及时者，除丢失等张液（胃肠液）或低张液（汗、唾液）而失盐及失水外，且不停由肾、肺及皮肤失水。,所以，普通失水多于失,Na,+,，患者不但有细胞外液缺失而造成血容量下降症状，多还伴有口渴、尿少等脱水临床表现。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第38页,（,1,）补液路径：依据轻重不一样可选取口服或静脉输入。,（,2,）补液种类：生理盐水、,5%,葡萄糖盐水，也可使用,706,代血浆等。,（,3,）补液速度：宜先快后慢，逐步调整入量速度，必要是可监测中心静脉压。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第39页,钾代谢失调,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第40页,（一）低钾血症,人体钾总量为,30004000mmol,。绝大部分存在于细胞内。,正常血,K,+,浓度,3.55.5mmol/L,。,当,K,+,3.5mmol/L,时为低钾血症。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第41页,1.,诊疗关键点,(1),摄入不足,(2),失钾过多：,胃肠道失钾,；,尿路失钾,；,重复大量放腹水及大面积烧伤等。,(3),分布异常：,稀释性低钾,；,转移性低钾,；代谢性酸中毒时。,有引发低钾血症病因存在：,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第42页,2,临床表现,(1),神经肌肉症状,(2),中枢神经系统,(3),循环系统,(4),消化系统,(5),泌尿系统,取决于血钾下降程度及缺钾发生速度和期限。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第43页,3,试验室检验,(1),血钾,40mmol/L,，同时可有蛋白尿，管型尿及低比重尿。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第44页,3,试验室检验,(3),低钾可影响胰岛素释放造成糖耐量试验减低。,(4),心电图表现。,(5),脑电图,可见弥漫性慢波型。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第45页,4.,处理关键点,轻度低钾：血钾在,3.03.5mmol/L,水平，可补充钾,100mmol,（约氯化钾,8.0g,）,中度低钾：血钾在,2.53.0mmol/L,水平，可补充钾,300mmol,（约氯化钾,24g,）,重度低钾：血钾,30ml/h,，,700ml/24h,视为补钾安全主要指标，无尿不能补钾。,边查边补，边补边查。,用钾浓度不得高于,0.6%,。对难治性低钾血症需要注意有没有酸碱平衡失调、低镁、低钙血症存在并同时给予纠正。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第48页,(3),静脉补钾注意事项：,在静脉补充钾,24h,后，假如血钾达,3.5mmol/L,，仍表示体内缺钾,10%,左右，仍要补充,46,天，严重低血钾者可在监测血钾浓度下补充,12,周。补钾时不可与保钾性利尿剂适用，不然会出现高钾血症。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第49页,（二）高钾血症,血,K,5.5mmol/L,称为高钾血症。,高钾血症危害比低钾血症更为严重，属急重症,。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第50页,1.,诊疗关键点,(1),钾摄入量增加,(2),钾排出降低,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第51页,2.,临床表现,(1),神经肌肉症状,(2),循环系统,(3),原发病表现,通常掩盖在复杂原发病当中，主要是肌无力和心律失常，这与钾上升速度及时间相关。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第52页,3.,试验室检验,(1),血,K,5.5mmol/L,，常伴有二氧化碳结协力降低，血,pH78mmol/L,时,QRS,逐步增宽，,R,波振幅降低，,S,波加深，,ST,段压低，,P,波扁平或消失。当血,K,9mmol/L,时增宽,QRS,波可与,T,波融合呈正弦波或,QRST,融合波，出现心室颤动或停搏。心电图改变和血钾增高程度关系不是绝正确，高血镁、低血钙、低血钠及酸中毒等可加重高钾心电图表现，所以要综合分析。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第53页,4.,处理关键点,(1),包含病因性疾病治疗和纠正高钾血症办法。,(2),停用含钾、保钾药品，限制富含钾食物摄入。,(3),静脉补钙反抗钾对心肌毒性。,(4),应用碱性药品，造成药品碱血症，促进钾向细胞内转移，对有酸中毒者尤为适用。,(5),胰岛素和葡萄糖可促进血钾向细胞内转移。,(6),经肾排钾,。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第54页,4.,处理关键点,(7),经肠道排钾,阳离子交换树脂可在肠道与钾交换去除体内钾。惯用降钾树脂,15g 3,次日，餐前服用，并口服,25%,山梨醇,20ml,导泻。,(8),沙丁醇（舒喘宁）喷雾吸入，该药为,2,受体激动剂能增强肾外去除钾负荷，每日,4,次。,(9),透析疗法,。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第55页,钙代谢失调,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第56页,（一）低钙血症,当血清,Ca,2+,浓度,2.25mmol/L,时称为低钙血症。低钙血症在临床上颇为常见，严重低钙血症可危及生命。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第57页,1.,诊疗关键点,(1),维生素,D,缺乏,；,(2),甲状旁腺功效减退所致甲状旁腺素（,PTH,）缺乏。,；,(3),急性胰腺炎,；,(4),高磷血症,；,(5),恶性肿瘤转移时，血钙会降低。,；,(6),长久使用肾上腺皮质激素、大量输入含枸橼酸钠血液、各种原因所致镁缺乏和严重感染等都能造成血钙降低。,存在引发低钙血症病因,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第58页,2.,临床表现,低钙血症临床表现与其发生速度、程度和连续时间亲密相关。,以神经肌肉激惹最显著。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第59页,2.,临床表现,(1),低钙血症常出现肌肉痉挛、喉鸣与惊厥为主要表现手搐溺综合症。又有学者将其称为“低钙三联征”。,(2),当血钙,2.0mmol/L,时，可仅有感觉异常,，,当血钙,1.75mmol/L,时，可致手足搐搦、哮喘、呃逆、心动过速和肌肉痉挛（酷似癫痫大发作）,。,(3),精神症状。,(4)其它：牙齿发育不良或过早脱落，皮肤干燥、色素从容、体毛稀疏易脱落、指甲发白易碎等。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第60页,强调一下：,手足搐搦征,可分为低钙性和血钙正常酸中毒性两类,临床上少数医生对有手足搐搦者,常规静脉注射钙剂治疗，这是不正确。,2.,临床表现,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第61页,3.,试验室检验,(1),血钙浓度,2.75mmol/L,。,(2),原发性甲状旁腺功效亢进者，血,PTH,增高，血磷降低，血氯增高，尿钙增加，血清碱性磷酸酶增高。,(3),心电图,ST,段降低，,T,波倒置，,Q-T,间期缩短，心律不齐，窦性心动过速，室性心动过速，传导阻滞及异位心律等。,(4)X,线检验,。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第70页,4.,处理关键点,(1),针对引发高钙血症原发病，如手术切除甲状旁腺瘤，治疗破坏骨质肿瘤及维生素,D,中毒等。,(2),补充水分，纠正脱水,，,不能使用噻嗪类利尿剂，以免加重高钙血症。,(3),低钙饮食，促进排泄。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第71页,5.,高血钙危象紧急处理,(1),静脉补充分量液体，纠正脱水，电解质紊乱及酸碱平衡失调。,(2),降低消化道钙吸收，限制钙摄入。,(3),增加钙排泄，,6,磷酸肌醇，属于钙离子络合剂，每次,1015g,，每日,3,次服用。,依地酸二钠（,Na,2,EDTA,）可形成不分解钙复合物使血钙降低，是一个快速奏效降低血钙药品，用量：50mg/kg（总量3g）加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，46小时滴完，注意不宜长久使用，普通不超出2448小时。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第72页,5.,高血钙危象紧急处理,(4),利尿剂：速尿,80100mg,静脉注射,，,禁用噻嗪类利尿剂。,(5),降钙素：,50100,u,/d,静脉注射或,240,u,/d,肌肉注射，每,812,小时一次，也可使用,510,u,（,Kg/d,）溶于,500ml,生理盐水中迟缓连续静点，滴注时间不少于,6h,，可将血钙水平快速降低,0.5 1mmol/L,。,(6),透析疗法,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第73页,5.,高血钙危象紧急处理,(7),磷酸盐合剂：其作用可能是形成不溶解磷酸钙储存于肝及小动脉壁而降低血钙，可用中性磷酸盐合剂口服，每次,810ml,，分四次服用，可用100ml磷酸盐合剂保留灌肠每日12次。,(8)肾上腺皮质激素是降低肠道吸收钙和阻抑骨质重吸收。氢化可松3mg/kg稀释于500ml液中静脉输入，2天后改口服泼尼松1030mg/d。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第74页,5.,高血钙危象紧急处理,(9),光芒霉素,经过抑制骨质重吸收而降低血钙，用量,25ug/kg/d,溶于,5%,葡萄糖,500ml,中，在,68h,内滴完,。,(10),甲氰米呱：可能有阻滞甲状旁腺激素合成和或释放作用，停药后可复发。惯用量,20mg,，每日,4,次。,(11),消心痛可抑制前列腺素合成。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第75页,6.,对症治疗,心电监测，选择抗心律失常药品，有心脏停搏者可安装暂时心脏起搏器以预防猝死。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第76页,镁代谢失调,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第77页,（一）低镁血症,当血清,Mg,2+,0.70mmol/L,时称为低镁血症。,1.诊疗关键点,病因方面，摄入不足，丢失过多。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第78页,2.,临床表现,(1),神经肌肉兴奋性增强。,(2),镁缺乏可引发难治性心律失常。,(3),尿镁是尿路钙结石抑制剂。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第79页,3.实,验室检验,(1),血清,Mg,2+,1.20mmol/L时被称为高镁血症。,1.诊疗关键点,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第85页,2.,临床表现,(1),轻度高镁血症可无显著症状易被忽略。当血清,Mg,2+,升至,1.5mmol/L,以上时，会出现神经系统、心血管系统和消化系统很多症状和体征。急速升高高镁血症可致昏迷和呼吸抑制。,(2),神经肌肉系统,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第86页,(3),血管系统,心脏毒性作用表现为心律失常和传导障碍。高镁可抑制心肌收缩力，造成心功效不全，心脏停搏或猝死。,(4),其它：高镁可引发全身毛细血管扩张，产生颜面潮红、体位性低血压和休克，可抑制呼吸甚至呼吸停顿，可出现因胃肠道平滑肌张力降低所致恶心、呕吐、食欲不振大便秘结等。,2.,临床表现,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第87页,3.,试验室检验,(1),血清镁,1.25mmol/L,。,轻度：普通血清镁在,2.02.5mmol/L,，又称为无症状高镁血症，,中度：血清镁,2.5mmol/L,以上，出现比较经典症状，,重度：血清镁,3.0mmol/L,以上，有严重神经肌肉及心血管系统症状，如肌麻痹，呼吸抑制和严重神经精神症状,。,(2),心电图,QRS,增宽和心脏传导阻滞，,T,波高耸。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第88页,4.,处理关键点,(1),停顿各种镁制剂使用，主动纠正原发病。,(2),钙是镁竞争性拮抗剂。惯用,10%,葡萄糖酸钙,1020ml，24h,内注射钙剂不得超出,10g,。,(3),透析疗法：使用无镁透析液可收到很好效果。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第89页,酸碱平衡失调,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第90页,一、维持酸碱平衡机制,人体全部细胞功效均在酶作用下进行，而酶结构及功效状态与体内,pH,亲密相关，即使是轻度,pH,改变，细胞正常生命活动都会受到影响，所以，机体酸碱平衡必须维持在稳定状态。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第91页,1、,碳酸氢盐系统,2,、磷酸盐系统,3、,血红蛋白系统,4、H,蛋白质,/B,蛋白质缓冲作用最弱。,（二）肺：肺借呼出,CO,2,调整酸碱平衡。,（三）肾脏：肾脏调整酸碱平衡机制有四,（一）缓冲系统主要有四组,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第92页,二、,酸碱平衡测定指标,血气分析是临床可靠而惯用酸碱平衡判断方法。主要有三个指标：即,pH,、,HCO,3,和,PCO,2,。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第93页,三、血气分析,1,pH,值：是溶于液体中氢离子浓度表示方法。正常值,7.35,7.45,之间。酸碱平衡失调时，机体代偿，在,pH,正常范围内，称为代偿期酸中毒或碱中毒。当,pH,7.35,时称酸血症，,pH,7.45,时称碱血症。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第94页,2.,二氧化碳分压（,PCO,2,）：,为动脉血中溶解,CO,2,所产生压力。正常值：,35,45mmHg,，,PCO,2,45mmHg,提醒肺通气不足,(CO,2,积畜,),呼酸，,PCO,2,35mmHg,提醒肺通气过分呼碱。,三、血气分析,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第95页,3.,氧分压（,PO,2,）为溶解于动脉中,O,2,所产生压力。正常值：,80,100mmHg。,4.,二氧化碳结协力,（,CO,2,CP,）,三、血气分析,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第96页,5.,碳酸氢盐：反应酸碱平衡中代谢性原因。,(1),标准碳酸氢盐（,SB,）正常值,24 mmol/L,（,22,27 mmol/L,）。,SB,反应了体内,HCO,3,储留量多少。,SB,降低为代谢性酸中毒，,SB,增加为代谢性碱中毒。,(2),实际碳酸氢盐（,AB,）其结果受到呼吸原因影响，即,PCO,2,增加，,AB,也伴随增加。如,AB,SB,，表示,CO,2,储留，若,AB,SB,，则表示,CO,2,排出增加。,三、血气分析,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第97页,(3),碱剩下（,BE,）正常值为,2.5 mmol/L,。,是观察代谢性酸碱平衡指标。,BE,2.5mmol/L,说明碱缺乏即代酸，,BE,+2.5 mmol/L,时，提醒碱过多即代碱。,(4),缓冲碱（,BB,）,:,血中起缓冲作用全部碱量（,HCO,3,、,Hb,、,HPO,4,和血浆蛋白），正常值为,45,55 mmol/L,。代酸时,BB,降低，代碱时,BB,增加。,5.,碳酸氢盐：反应酸碱平衡中代谢性原因。,三、血气分析,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第98页,6.,阴离子间隙,(AG):,AG=Na,+,(HCO,3,+Cl,),是计算所得并非是血气分析汇报直接结果。当这些未测定阴离子在体内产生过多或堆积，必定要取代HCO,3,，使之下降，称之为高AG代酸。仅凭AG升高即可诊疗高AG代酸。AG正常范围是 816，AG16时代酸存在。,三、血气分析,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第99页,7.,潜在,HCO,3,：依据血气分析汇报结果计算所得。,在“三重酸碱失调”病人在计算,AG,后再求算潜在,HCO,3,，计算方法是：,潜在,HCO,3,实测,HCO,3,AG,。,注：,AG,（阴离子间隙增高值）实测,AG,12,。,三、血气分析,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第100页,酸碱平衡失调诊疗,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第101页,（,1,）产酸过多,（,2,）排酸困难,（,3,）摄入酸性物质过多,（,4,）碱缺失,1诊疗关键点,（一）代谢性酸中毒,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第102页,3,血气分析,（,1,）原发性,HCO,3,降低称为代酸。,pH,值降低、,HCO,3,下降、,PCO,2,代偿性降低。,（,2,）,PCO,2,正常或升高时，,HCO,3,20mmol/L,。,（,3,）依据,AG,是否增高将代酸又分为高,AG,型和正常,AG,型（高氯型）代酸。,（,4,）,BE,：代酸时,BE,2.5 mmol/L,pH7.35,，不过有混合性酸碱平衡失调时,pH,改变不定。,（,5,）,CO,2,CP:,代酸、呼碱时,CO,2,CP,均降低。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第103页,表,1,酸碱平衡失偿代偿值计算公式,PCO,2,=40(24HCO,3,)1.22,12二十四小时,代酸,PCO,2,=40（HCO,3,24）0.95,12二十四小时,急性,HCO,3,24（PCO,2,40）0.071.5,几分钟,呼酸,慢性,HCO,3,=24（PCO240）0.43,35天,急性,HCO,3,=24（40PCO,2,）0.22.5,几分钟,呼碱,慢性,HCO,3,=24（40PCO,2,）0.52.5,23,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第104页,4,治疗标准,（,1,）对原发病治疗纠正水电解质紊乱非常主要,。,（,2,）补碱标准假如,pH,正常或基本正常时，不要因存在代酸而盲目补充碱性液体，肾源性酸中毒，血浆HCO,3,18mmol/L时可口服碳酸氢钠1g，3次日。严重代酸（pH7.45,，,SB,、,BB,增加，,BE,正值增大，可确立诊疗。,(3),血,Cl,血,K,经常降低，血清,Na,正常或升高。,(4),尿多呈酸性，尿,Cl,20mmol/L,。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第114页,4.,治疗标准,(1),碱中毒对生命危害较大,(2),对氯有反应性碱中毒能够补,Cl,为主，每日补充生理盐水,1000,ml,或更多，（对氯无反应性碱中毒，氯化钠治疗无效）。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第115页,(3)CO,2,CP,40mmol/L,，可静脉补充酸性药品：,按每千克体重降低,CO,2,CP 0.45mmol/L,需,2%,氯化胺溶液,1ml,计算，用,5%,葡萄糖稀释成,0.9%,等渗液后静点，开始先给计算量,1/2,1/3,，,3,4,小时滴完。不能用氯化胺者可用盐酸精氨酸静点。,难治性代谢性碱中毒可用透析疗法。,在低血钾时，补充氯化钾。,4.,治疗标准,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第116页,(4),轻度、中度代谢性碱中毒：,口服氯化胺,1,2g,，每日,3,次。,伴有血容量不足者可口服或静脉补充生理盐水。,低氯、低钾者补充氯化钾溶液。,有手足搐溺者可口服氯化钙或葡萄糖酸钙。,4.,治疗标准,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第117页,(5),注意事项,(1),静点氯化胺可引发失钾、失钠，过量可引发酸中毒，使用时应亲密监测，有肝病或心功效不全者不能用氯化氨，可用精氨酸代替。,(2),对含氯药品治疗无反应碱中毒，应主动治疗原发病。,(3),对于血,pH,值升高，要除外呼吸性碱中毒。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第118页,（三）呼吸酸中毒,各种原因引发肺通气功效障碍使肺泡换气降低，致血中,CO,2,积蓄、升高、,PCO,2,增加所致酸中毒，称为呼吸性酸中毒。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第119页,1.,诊疗关键点,(1),病因多以呼吸中枢抑制。,(2),肺部疾患。,(3),呼吸肌麻痹。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第120页,2.,临床表现,(1),急性呼吸性酸中毒,(2),慢性呼吸性酸中毒,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第121页,3.,血气分析及其它检验,(1),原发性,PCO,2,升高称为呼酸。,(2),急性呼酸时肾脏未能代偿。,(3),慢性呼酸时肾脏代偿多在,3,天以上。,(4),尿,pH,下降。,(5),血,K,+,升高，血,Cl,降低。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第122页,4.,治疗标准,(1),治疗原发病、消除病因是治疗呼酸基础。,(2),急性呼酸紧急处理：,保持呼吸道通畅，控制感染，解痉平喘排痰，改进通气功效。应用人工呼吸。应用呼吸兴奋剂连续静脉滴注。对有心力衰竭者酌情应用强心利尿剂。普通不用碱性药品。,(3)慢性呼吸性酸中毒治疗,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第123页,（四）呼吸性碱中毒,(1),原发性,PCO,2,下降称为呼碱。,(2)pH,升高，,PCO,2,下降，,HCO,3,代偿性降低。,(3)CO,2,CP,22mmol/L,。,(4)SB,降低,AB,SB,。,(5),尿,pH,6,。,(6),血,K,、,Cl,都有不一样程度降低。,肺泡通气过分，使CO,2,排出过多造成PCO,2,下降及HCO,3,代偿性降低。,3 血气分析及其它检验,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第124页,4.,治疗标准,(1),治疗原发病，预防各种通气过分病因。,(2),可适用含,5%CO,2,氧气吸入，提升,PCO,2,。,(3),可适用乙酰唑胺，能在数小时内起到排出,HCO,3,作用。,(4),抽搐者可用,10%,葡萄糖酸钙,10ml,静脉注射。,(5),对精神担心，情绪不稳定者可适当使用镇静剂，但有呼衰者慎用镇静剂。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第125页,（五）混合性酸碱平衡失调,1.代谢,性酸中毒合并呼吸性碱中毒,。,2.,代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,。,3.,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。,4.,代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒,。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第126页,（六）三重酸碱平衡失调,出现三重酸碱平衡失调是疾病非常严重临床表现，判断也比较,复杂，往往予后不良。判断时需靠以下参数：,1.,血气分析,2.,电解质含量并求算,AG,（阴离子间隙）,3.,应用酸碱平衡代偿公式计算是“代偿”还是“失代偿”,4.,计算“潜在,HCO,3,”,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第127页,酸碱平衡失调处理标准,1,针对病因，有放失。,2,适可而止，切忌矫枉过正。过早应用会产生以下危害氧离曲线左移，使组织摄氧下降加重组织缺氧，补充了钠离子，增加了血容量，碳酸氢钠又可抑制儿茶酚胺活性等。提倡“宁稍偏酸，防止偏碱”主张将pH控制在不低于7.2水平。,3.注意纠正电解质紊乱。,4动态观察，亲密监测。,5.混合失调，综合治疗。,水电解质代谢和酸碱平衡失调的治疗,第128页,