子宫颈锥切术后HR-HPV持续性感染的诊治意义探讨及新进展.pdf

实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .():.():.冯 慧赵 健杨慧霞.妊娠女性宫颈癌筛查及管理.中国计划生育和妇产科():.():.中华医学会皮肤性病学分会中国医师协会皮肤科医师分会中国康复医学会皮肤性病委员会.中国尖锐湿疣临床诊疗指南(完整版).中国皮肤性病学杂志():.?.():.:.():.:.():.(收稿日期:)基金项目:国家自然科学基金(编号:)湖北省重点研发计划项目(编号:)通讯作者:李 双:.文章编号:()子宫颈锥切术后 持续性感染的诊治意义探讨及新进展丁 轶李 双(华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科湖北 武汉)中图分类号:文献标志码:子宫颈癌是唯一可以预防且治疗的癌症重要的致病因素是高危型人乳头瘤病毒()持续性感染其对子宫颈癌的早诊早治具有重要的意义 低级别鳞状上皮内病变()包含子宫颈上皮内瘤变()和湿疣 高级别鳞状上皮内 病 变()相当于 和 属于子宫颈癌前病变后续可能进展为子宫颈癌对于 如果不予治疗大约 患者可能进展为子宫颈癌而常规诊疗后癌变风险显著下降仅为 对于选择手术治疗的 患者其治疗目的是完全去除病灶以及相对容易发生癌变的子宫颈转化区阻止后续进展包括子宫颈锥切、消融术、特殊人群的随访观察和全子宫切除术其中子宫颈锥切术是较常用的治疗方案 子宫颈锥切术有子宫颈冷刀锥切术()、子宫颈环形电切除术()或转化区大环形切除术()、激光锥切术等其中 和 应用最为普遍 持续性感染是子宫颈癌前病变和子宫颈癌发生发展的关键因素 在诊疗初期通过子宫颈脱落细胞学检查()和 检测等方案进行筛查或分流并决定是否转诊阴道镜检查进一步明确诊断 对于 子宫颈锥切术后患者的管理和随访 检测具有同样重要的指导意义 子宫颈锥切术后发生病变残留或复发的比例为 其中 持续性感染是病变残留或复发的独立危险因素并且 即使治疗后罹患子宫颈癌的风险依然高于正常人群的 倍 由此可知子宫颈锥切术后持续性 感染的风险对于确定病灶残留和疾病复发风险具有重要的作用 子宫颈锥切术后 持续感染的规范化管理是预防疾病继续进展的重要方法 子宫颈锥切术后 持续性感染的定义术后病变残留的诊断标准定义:在初次治疗后的 个月内发生如下情况:第 次手术后病理结果发现 病变随访过程中阴道镜下子宫颈活检的组织病理结果发现 病变 病变复发的诊断标准定义:初次治疗 个月之后随访发现 病变对于 患者子宫颈锥切术后 持续性感染可分为“总体”感染和亚型特异性的 持续性感染 如果女性在连续两个时间点(即术前检测和术后 个月第 次随访)检测出任何类型的 呈阳性则被认为具有“总体”感染 如果患者在子宫颈锥切术前、后的连续两个时间点(即术前检测和术后 个月第 次随访)检测出 同一亚型阳性则认为其具有亚型特异性的 持续性感染 研究表明 持续性感染的发生率为 大多数 感染在进行子宫颈锥切术后逐渐被清除在 术 后 的、和 个 月 分 别 有、和 的患者实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .观察到 持续性感染 因此在治疗后的短期随访中 感染的比例相对较高 根据 版美国阴道镜和子宫颈病理学会()指南子宫颈锥切术后首次随访时间推荐为术后 个月 根据 持续性感染亚型不同病变复发进展的风险和比例也会不同 子宫颈锥切术前、后的同一亚型 持续性感染发生病变残留或复发的风险也明显高于不同亚型 感染其中、持续性感染患者的病变复发或残留的比例更高 综上所述子宫颈锥切术后 个月首次随访同一亚型 未转阴称为 持续性感染 子宫颈锥切术后 持续性感染的高危因素 手术方式 和 作为最常用的子宫颈锥切的手术方式两者对于术后 持续性感染是否具有影响?通过对 例女性接受 治疗排除后续进行全子宫切除术和随访数据不充分的妇女后 例妇女符合要求其中 例()女性检测到 持续性感染 也有研究表明、和激光治疗后 持续性感染率分别为、和 因此 和 两种手术方式对于 持续性感染的影响差异无统计学意义 然而实施手术是否规范性则可能与 持续性感染及病灶残留或复发有关 切缘阳性子宫颈锥切术后切除组织常规送病理检查并对切缘情况进行评价 等报道切缘阳性是子宫颈锥切术后病变残留或复发的高危因素 持续性感染患者的切缘阳性率较非 持续性感染患者高(.)术后与 持续性感染相关因素分析中切缘阳性是 持续性感染的危险性因素 有研究报道病理证实切缘阳性患者的 持续性感染率明显高于切缘阴性患者 切缘阳性与 个月后 持续性感染具有相关性()然而也有研究表明切缘阳性与 持续性感染之间无明确联系这可能与多灶性病变或烧灼锥切导致标本边缘组织不清有关 绝经有研究表明对 例接受子宫颈锥切术的 患者进行回顾性分析单因素 回归分析提示年龄较大、随访时间短以及绝经与 持续性感染相关多因素分析提示绝经状态是子宫颈锥切术后 持续性感染的唯一显著独立预测因素()围绝经期妇女子宫颈锥切术后 持续性感染率高可能是由于激素变化和免疫损伤导致老年妇女 病毒清除受到影响对 例绝经后 妇女接受子宫颈锥切术治疗的研究报告表明 持续性感染率为 复发率为 均高于年轻妇女 因此围绝经期妇女治疗后 持续性感染者应密切随访 年龄以往研究中高龄是 持续性感染的重要危险因素 例 患者行子宫颈锥切术其 中 的 患 者 有 持 续 性 感 染 持续性感染组平均年龄为 岁大于 清除组(岁)单变量分析提示年龄大于 岁是子宫颈锥切术后 持续性感染的危险因素 另有研究结果显示 持续性感染组的平均年龄远大于 清除组(岁.岁)对于年龄与子宫颈锥切术后 持续感染相关性还需要进一步研究 感染 亚型子宫颈锥切术后 持续性感染可能与特定的 亚型存在相关性对 例子宫颈锥切术后妇女的研究指出 术前 感染是子宫颈锥切术后 持续性感染的唯一独立危险因素()组发生 持续性感染的比例高于 组合并多种特定亚型的 感染模式也可能影响子宫颈锥切术后 检测结果 对合并/感染的患者术后 表现出 持续性感染而合并非/的患者术后仅有 表现出 持续性感染 然而合并两种或多种 亚型感染对子宫颈锥切术后 持续性感染并没有显著影响 其他因素 其他因素如:妊娠次数、子宫颈癌前病变等级、口服避孕药、吸烟、结婚年龄等与子宫颈锥切术后 持续性感染无关 子宫颈锥切术后 持续性感染的随访管理及治疗措施 基于 的子宫颈检测 基于 的子宫颈检测(联合筛查或者 单独检测)是子宫颈切除性治疗后最主要的随访手段推荐子宫颈锥切术治疗 个月后开始随访 子宫颈切除性治疗后随访时行 检测比细胞学检查敏感特异度相似 结果正常的情况下推荐间隔 个月的检测连续 次阴性间隔 年、持续至少 年随访 如果 阳性而 阴性其后续复发的风险同样较高应作为结果阳性处理需转诊阴道镜检查必要时取活检 阴道镜检查 子宫颈锥切术后 持续性感染的管理中阴道镜检查发挥了重要的作用 除了对子宫颈外口进行细致的检查以外还需要关注子宫颈管和阴道壁是否存在病灶 子宫颈锥切术后由于创面的生长使得子宫颈外口相对较狭窄难以观察到实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .完整的鳞柱交界和子宫颈管内是否存在病灶应重视子宫颈管搔刮取样 感染还可能造成下生殖道多灶性病变比如阴道上皮内瘤变()和外阴上皮内瘤变()尤其是阴道穹隆部和皱褶处的病灶易被忽略而漏诊也是术后 持续性感染的原因之一 再次子宫颈切除性手术首先年龄 岁且子宫颈内口切缘阳性的患者优先选择再次子宫颈切除性手术 再者子宫颈锥切术后随访中病理学诊断提示 残留或复发时也应优先选择再次子宫颈锥切术 有 病灶残留的证据但无法实施重复子宫颈的切除可以接受全子宫切除术 病理学诊断提示 或程度更轻的病变进行再次复核检查后可选择 月观察随访或酌情考虑诊断性锥切术 子宫颈锥切术后 持续性感染的预防 子宫颈锥切术前阴道镜检查的规范化评估在行子宫颈锥切术前需要通过阴道镜检查对转化区类型、病变大小和部位、是否存在子宫颈管病灶、和 多中心病灶等进行全面评估以明确如何选择手术器械、不同型号 刀头等从而确定切除范围和切除深度 同时也应结合患者年龄、生育要求、子宫颈长度等制定个性化的手术策略以免造成治疗策略不合理而导致的术后 持续性感染 此外也应考虑特殊患者是否存在自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、结缔组织病等是否器官移植后长期服用免疫抑制剂等患者服用激素剂量和时间也是需要关注的因素 接种 疫苗自然条件下 感染所产生的抗体不足以预防同型 再次感染 接种 疫苗可有效保护 子宫颈锥切术后疫苗型别 再次感染导致的疾病进展 一项回顾性研究中 例 术后妇女接种疫苗组与未接种疫苗组对比可显著降低 感染所导致的病变复发风险(.)年一项研究中对 例治疗后的女性分为接种四价 疫苗组和未接种疫苗组其中接种疫苗组复发率为 远低于未接种疫苗组的复发率()总 结 持续性感染是病变残留或复发的重要因素 子宫颈锥切术后 持续感染与手术规范性、切缘阳性、绝经、年龄等因素具有相关性 基于 的子宫颈检测(联合筛查或者 单独检测)是子宫颈锥切术后最主要的随访手段推荐子宫颈锥切术治疗 个月后开始随访必要时转诊阴道镜检查除了对子宫颈外口进行细致的检查以外还需要关注子宫颈管和阴道壁是否存在病灶 我们可通过术前阴道镜检查的规范化评估和接种 疫苗等方式对子宫颈锥切术后 持续感染进行预防参 考 文 献 .:.():./.():.():.赵 超毕 蕙赵 昀等.子宫颈高级别上皮内病变管理的中国专家共识.中国妇产科临床杂志():.():.():.():./.():.:./.():.():.():.():.实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .():.():.().():.():.(收稿日期:)通讯作者:隋 龙:.文章编号:()阴道鳞状上皮内瘤变的诊治进展丛 青张 璐隋 龙(复旦大学附属妇产科医院宫颈与阴道早期疾病诊疗中心上海)中图分类号:文献标志码:人乳头瘤病毒()感染可引起下生殖道的癌前病变包括子宫颈、阴道、外阴及肛周 相比于子宫颈临床医生对阴道病变的关注往往不足 阴道上皮内瘤变()/阴道高级别鳞状上皮内瘤变()是阴道癌的癌前病变需积极治疗 既往流行病学调查认为 是一种比较少见的疾病其发生率为()/万 为子宫颈上皮内瘤变()的 我国 疫苗接种率低 年 岁女性 疫苗估算接种率仅为 伴随着筛查方法的改进和对该疾病认识的提高 检出率呈显著上升趋势 复旦大学附属妇产科医院子宫颈及阴道早期疾病诊治中心近十年 检出率(占所有下生殖道上皮内瘤变 )呈上升趋势 国内外 临床研究不断增加 年 月欧洲妇科肿瘤学会()、国际外阴阴道病研究学会()、欧洲阴道镜联盟()和欧洲外阴阴道病研究学会()联合发布了 管理共识(以下简称欧洲 共识)本文结合近年来逐渐增多的国内外临床研究对 的诊治进展做一综述以期提高对该疾病的认识和规范诊疗管理 诊 断阴道镜引导下的组织病理活检是诊断的金标准阴道癌较为少见既往指南不建议对其进行常规筛查 同时 缺乏典型临床特征多因子宫颈癌筛查异常转诊阴道镜时发现或在既往有子宫颈疾病患者的随访中诊断 临床研究证实 是 进展的独立危险因素 等对 例仅因 行全子宫切除术的患者进行随访中位随访时间()个月其中 例()出现 年龄大于 岁是出现 病变()的唯一独立危险因素 综合既往临床研究结果 年欧洲 共识建议加强对 高危人群的监测包括:有子宫颈癌或子宫颈 史因子宫颈 行全子宫切除术曾接受过妇科肿瘤放射治疗的患者免疫抑制个体绝经后己烯雌酚暴露患者 鉴于目前仍缺乏 的标准筛查流程筛查方法多参考子宫颈癌筛查即/细胞学 阴道镜 组织病理 检测 检测已逐渐代替细胞学检查成为子宫颈癌筛查的主流初筛方法 检测同样可用于阴道病变的筛查 据报道 患者 感染率为 阴道 患者的 感染率高于阴道低级别鳞状上皮内病变()子宫切除术后与未切除子宫的 患者 感染率无显著差异 与 类似 感染的 亚型也存在地域差异 据 年发表的纳入英文文献的 分析报道 中最常见的高危亚型是、和 而国内两项单中心大样本量的研究均发现在中国人群中最常见的感染亚型为 其次分别是 、阴道 与阴道 感染的 亚型同样存在差异 的阴道 存在 感染而阴道 中最常见的亚型为 占 随着阴道病变等级的增加 感染率逐渐显著升高 等对 例 患者进行至少 个月的随访发现 、和 型感染是病变持续存在的危险因素 感染是进展的独立危险因素 感染是复发的危险因素 该研究虽然整体样本量大但病变持续存在和进展的患者较少 亚型对病变转归的预测价值有待扩大样本量进一步证实 病毒载量与 病变严重程度的相关性仍存在争议 细胞学检测 细胞学敏感度在不同人群阴道病变中存在差异 全子宫切除术后患者的细胞学敏感度高于未切除全子宫患者 在子宫切除患者中细胞学可直接刮取阴道表面细胞其诊断 的灵敏度高达 但对于仍存在子宫颈的人群子宫颈癌筛查中获取的子宫颈表面脱落细胞能否作为阴道病变的有效筛查方法仍存在争议 笔者认为阴道和子宫颈密切接触阴道脱落细胞可存在于子宫颈表