PICC导管临床应用和护理.pptx

中冶职工医院中冶职工医院一、静脉输液的发展 静脉输液技术的发展经历了近500年的历史，到20世纪才逐步形成一套完整的体系，成为最常用、最直接有效的临床治疗手段之一。据统计，90%95%的住院病人需要静脉治疗，静脉输液治疗的技术与水平直接影响病人的安全，影响护理质量。第1页/共54页中冶职工医院中冶职工医院传统静脉的治疗 通过传统的外周静脉穿刺进行治疗 可能引起各种并发症的因素缺乏综合考虑 造成外周血管通路缺失 最后才选用血管通道器材（PICC，CVC)来完成治疗 静脉治疗可能被迫中断 住院时间可能延长第2页/共54页中冶职工医院中冶职工医院上肢静脉的血流量 手背至肘部手静脉：95ml/min 肘部至肩部静脉：100300ml/min 锁骨下静脉：11.5L/min 上腔静脉：2 2.5L/min第3页/共54页中冶职工医院中冶职工医院合理选用输液工具需考虑的 三大因素 患者的因素 病人偏好，治疗费用，血管情况等 治疗因素 治疗时间、用药方式、药物因素等 工具因素 外周中心静脉导管 短期，中期，长期导管 单腔，多腔第4页/共54页中冶职工医院中冶职工医院静脉输液工具的进步头皮针 套管留置针 中心静脉导管(CVC)外周中心静脉导管(PICC)皮下埋藏式导管(PORT)第5页/共54页中冶职工医院中冶职工医院二、经外周插管的中心静脉导管(PICC)由外周静脉穿刺 留置时间长（7天1年）适用于各种药液第6页/共54页中冶职工医院中冶职工医院末端开放式PICC导管第7页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（一）PICC导管的特点 硅胶、柔软、弹性好 是一条放射显影的导管 导管上有厘米刻度 可进行裁剪第8页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（二）PICC的优点 减少穿刺次数，减少穿刺创伤 降低颈部和胸部插管的严重并发症 提供可靠的静脉通路，可靠的取血途径 提高护理工作效率 提高病人舒适度和满意率 可由专业护士穿刺 中心静脉输液中更安全的选择第9页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（三）PICC的适应症 长期静脉输液的病人 输注刺激外周静脉的药物，如化疗药物 输注高渗性液体，如TPN 反复输血或血制品，反复采血 家庭病床的病人 早产儿第10页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（四）PICC的禁忌症 乳癌根治后患侧手臂 穿刺侧有血管手术史，放疗治疗史 动静脉瘘 静脉、皮肤完整性 无法确认的外周静脉 病人顺应性差第11页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（五）置管前的评估 疗程的长短 病人的顺应性 血管的条件第12页/共54页中冶职工医院中冶职工医院选择的最佳静脉 柔软、粗直、有弹性 皮肤完整有弹性 充盈、易触及 易固定 无静脉瓣第13页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（六）（六）PICCPICC导管的种类导管的种类 末端开放式PICC导管 三向瓣膜式PICC导管第14页/共54页中冶职工医院中冶职工医院穿刺静脉的选择穿刺静脉的选择 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉第15页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（七）末端开放式PICC导管置管操作（以BD公司PICC导管为例）（1）操作前与患者谈话：向患者或家属 说明放置导管的目的、穿刺时可能发生的情况，希望得到患者或家属的理解与配合。（2）与患者或家属签署置管知情同意书。第16页/共54页中冶职工医院中冶职工医院末端开放式PICC导管置管操作（3）准备用物：PICC穿刺包内含：可撕裂的导入鞘、PICC导管、孔巾和方巾、碘伏及酒精棉棒、皮肤保护剂、无菌透明贴膜和脱敏胶带、测量尺、止血带、10ml注射器、纱布、镊子和剪刀。另备肝素帽、无菌手套、生理盐水。视情况准备局麻药物（利多卡因）、5ml注射器1支。（4）选择穿刺点：扎止血带，确定穿刺点后松开止血带。第17页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（5）测量导管置入长度：患者预穿刺侧手臂外展与身体成90角，测量从穿刺点至右胸锁关节距离，然后向下测量至第3肋间的距离，同时测量上臂臂围。（6）建立无菌区：打开PICC穿刺包，戴无菌手套，在患者手臂下铺无菌巾。末端开放式PICC导管置管操作第18页/共54页中冶职工医院中冶职工医院末端开放式PICC导管置管操作（7）穿刺点消毒：碘伏及酒精棉棒各消毒3遍，待干2min。消毒范围包括穿刺点上下各10cm，两侧至臂缘。（8）铺孔巾：暴露穿刺部位，扩大无菌范围。（9）更换不含滑石粉的无菌手套，预冲肝素帽，抽吸生理盐水备用。第19页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（10）预冲导管，润滑亲水性导丝，并先撤出导丝至少比 预计长度 短0.51cm处。（11）按预计导管长度修剪导管。注意：不要注意：不要剪到导丝，否则导丝将损坏导管。剪到导丝，否则导丝将损坏导管。末端开放式PICC导管置管操作第20页/共54页中冶职工医院中冶职工医院末端开放式PICC导管置管操作（12）扎止血带：在穿刺点上方扎止血带，嘱 患者握拳。（13）静脉穿刺：以一手固定皮肤，另一手持针穿刺，进针角度1530。穿刺见回血后将穿刺针与血管平行，继续推进12mm，然后保持针芯位置，单独向前推进插管鞘，避免由于推进钢针造成血管壁穿透。第21页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（14）取出穿刺针：松开止血带，嘱患者松拳，以左手食 指固定插管鞘，中指压住插管鞘末端处的血管，防止出血，从插管鞘中撤出穿刺针。（15）插入并推进导管：固定插管鞘，用镊子将导管自插管鞘内缓慢、匀速地推进。同时嘱患者头转向穿刺侧。末端开放式PICC导管置管操作第22页/共54页中冶职工医院中冶职工医院末端开放式PICC导管置管操作（16）退出并撕裂插管鞘，将导管送至皮肤参考点。（17）移去导引钢丝：一手固定导管圆盘，一手移去导丝，动作要轻柔缓慢。若导管呈串珠样皱折改变，表明有阻力应立即停止抽取导丝，并使导管恢复原状，连同导管、导丝一起退出10cm，再尝试抽出导丝。第23页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（18）抽回血和冲管：用注射器抽吸至有回血，然后用20ml生理盐水以脉冲式冲管、连接肝素帽，最后正压封管。（19）清理穿刺点：撕裂孔巾，用酒精棉棒清除血迹，涂上皮肤保护剂。末端开放式PICC导管置管操作第24页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（20）固定导管：将体外导管放置使呈“S”状，并用脱敏胶带先将圆盘固定，在穿刺点上方放置一小纱布吸收渗血，然后用透明贴膜覆盖。用第2条脱敏胶带在圆盘下交叉固定；用第3条脱敏胶带再固定圆盘。胶带固定采用高举平抬法进行固定。（21）确定位置：拍胸片确定导管的位置。（22）记录置管情况 末端开放式PICC导管置管操作第25页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（八）静脉穿刺置管时常见问题（八）静脉穿刺置管时常见问题 送入导管困难 导管异位 渗血与血肿 拔导丝困难 心律失常 穿刺失败 第26页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（九）留置导管期间并发症（九）留置导管期间并发症1、机械性静脉炎2、感染3、导管堵塞4、导管滑脱断裂5、血栓形成6、皮肤过敏第27页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（九）留置导管期间并发症（九）留置导管期间并发症1、机械性静脉炎相关因素：血管细/导管粗 导管材质较硬 头静脉置入 患者紧张、粗暴送管 微粒第28页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（九）留置导管期间并发症（九）留置导管期间并发症2、感染血流感染穿刺点感染第29页/共54页中冶职工医院中冶职工医院感染的途径 手卫生 置管技术 接头污染 血液播散 患者皮肤污染 输注液体污染第30页/共54页中冶职工医院中冶职工医院穿刺点感染预防及处理 加强手部卫生 最佳的无菌屏障 最佳部位的置入 皮肤的消毒 输液接头的维护导管部位的护理 教育和培训第31页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（九）留置导管期间并发症（九）留置导管期间并发症 3、导管堵塞 输注速度减慢 完全堵塞第32页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（九）留置导管期间并发症（九）留置导管期间并发症 3、导管堵塞 造成导管堵塞的常见原因为：导管弯曲皱折。血块堵塞管腔、药物沉积或脂肪乳剂沉 积堵塞管腔。未使用正确封管技术导致血液反流，常见于末端开放式导管置管时。采血后未彻底冲管。第33页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（九）留置导管期间并发症（九）留置导管期间并发症3、导管堵塞导管堵塞其他原因：导管异位 肝素帽未预冲第34页/共54页中冶职工医院中冶职工医院堵塞导管的再通去除肝素帽 接上三通（一通接导管、另两通接尿激酶和10ml空注射器）回抽空注射器56ml 打开连接尿激酶侧通路 通过负压使尿激酶进入导管（可重复多次）20ml生理盐水脉冲式冲管 第35页/共54页中冶职工医院中冶职工医院防止导管堵塞的关键 正确冲管 正压封管 重力静脉滴注不能代替冲管，不要在置管的上部使用血压袖带和止血带第36页/共54页中冶职工医院中冶职工医院4、导管滑脱断裂相关因素：高压暴力冲管 穿刺点选择位置不当 后置连接器安装不当 长期导管固定不当 告知患者严禁经该导管做增强CT及核磁共振给药（九）留置导管期间并发症九）留置导管期间并发症 第37页/共54页中冶职工医院中冶职工医院5、血栓形成相关因素：导管型号过粗 导管尖端位置 放疗后同侧置入导管 血管内膜受损后置入导管 左侧置入（九）留置导管期间并发症（九）留置导管期间并发症 第38页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（九）留置导管期间并发症（九）留置导管期间并发症6、穿刺处周围皮肤过敏相关因素：与季节有关 对消毒液或敷料过敏 过敏体质第39页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（九）留置导管期间并发症（九）留置导管期间并发症预防并发症的关键 建立标准的操作流程 护理人员的培训教育 持续的质量管理第40页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（十）PICC导管的日常维护A-C-L导管维护三步曲：AAssess导管功能评估 CClear冲管 LLock封管第41页/共54页中冶职工医院中冶职工医院导管护理的重点 预防导管相关的并发症 维持导管的功能 增加病人的舒适度第42页/共54页中冶职工医院中冶职工医院冲管与封管冲管：治疗间歇期每7天一次 在每次输液前、给药后或输注血液或血制品以及输注TPN后用20ml生理盐水冲管（脉冲式）第43页/共54页中冶职工医院中冶职工医院冲管与封管正压封管：在注射最后5ml生理盐水时，边注射边向后退（充满肝素帽）拔针第44页/共54页中冶职工医院中冶职工医院冲管冲管封管护理的正确步骤：S A S 方法冲管盐水盐水 给药给药 盐水盐水S A S H 方法冲管盐水盐水 给药给药 盐水盐水 肝素肝素第45页/共54页中冶职工医院中冶职工医院敷料双重功能：保证导管穿刺点的无菌状态避免导管移动或脱落更换：穿刺后的第一个24h内必须更换敷料 无菌透明敷料可保持一周无菌夏季或 使用发汗剂病人应及时更换敷料第46页/共54页中冶职工医院中冶职工医院更换敷料 撕除旧帖膜消毒 第47页/共54页中冶职工医院中冶职工医院更换敷料 导管放置使呈“S”状 导管固定 第48页/共54页中冶职工医院中冶职工医院肝素帽 普通肝素帽 正压肝素帽 优赛第49页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（十一）经PICC导管采血 抽取20ml生理盐水备用，同时备好2付无菌注射器 取下肝素帽，连接一空无菌注射器，抽出5ml血液并丢弃 另接一空无菌注射器，抽足够量的血标本用抽好的20ml生理盐水脉冲式冲洗导管 消毒导管接头，清除残留血迹 连接肝素帽第50页/共54页中冶职工医院中冶职工医院（十二）拔管治疗结束或出现严重并发症需拔管 病人取坐位或仰位 手臂低于心脏 每次12英寸撤导管 切勿过快过猛封闭式敷料固定法观察导管是否完整记录 第51页/共54页中冶职工医院中冶职工医院宣教 导管保护 洗澡 活动 换药 并发症观察 应急情况处理第52页/共54页中冶职工医院中冶职工医院出院病人导管的维护和监控 每周定期到医院维护 维护人员做好记录 有问题及时与护理人员联系第53页/共54页中冶职工医院中冶职工医院第54页/共54页