山东省建筑施工企业安全生产许可证申请表样式.doc

附件1：山东省建筑施工企业安全生产许可证申请表样式申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：山东省建筑施工企业安全生产许可证申 请 表企业名称：填报日期： 年月日 申请类别：首次申请 延期申请 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业延期和新申报安全生产许可证。二、本表应打印，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分和第六部分“安全生产许可证正本、副本载明的内容”中“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”部分由企业填写。延期申报企业还应填写第六部分原许可证发证日期、证书编号和有效期。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”等项目，应与企业营业执照中的“企业名称”、“法定代表人”、“住所”、“经济性质”内容相一致。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在省建管局网站（）下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的山东省建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章）年 月 日 一、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数资质类别及等级主项资质增项资质资质证书编号二、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经 理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期副经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期副经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期总工程师姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、安全生产许可证审批情况市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关承办处室意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许可范围建筑施工七、附件材料目录（一）建筑业企业营业执照、资质证书副本复印件。（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（三）保证安全生产投入的证明文件；（四）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（五）企业“三类人员”安全生产考核合格证书（复印件）；（六）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（七）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（八）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（九）施工起重机械设备检测合格证明；（十）职业危害防治措施；（十一）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十二）生产安全事故应急救援预案。首次申请和延期重审企业提供以上材料，正常延期企业提供第（一）（五）（六）项内容和原安全生产许可证副本复印件。附件资料应装订成册，企业在申请延期时，需要交验所有证件、凭证原件。附件2:山东省建筑施工企业安全生产许可证变更申请表单位名称（章）： 申请日期： 年 月 日安全生产许可证编号发证日期资质证书编号发证日期联系人联系电话变更内容变更前项 目内 容变更后项 目内 容提交材料1、变更内容的申请2、工商局出具的变更证明（原件、复印件）3、变更后的营业执照（原件、复印件）4、变更后的资质证书副本（原件、复印件）5、原安全生产许可证市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见：（盖章）年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见：（盖章）年 月 日注：将本表与所有上报的复印件装订在一起。附件3:山东省建筑施工企业安全生产许可证增补申请表单位名称（章）： 申请日期： 年 月 日安全生产许可证编号发证日期增补（含增加、更换、遗失补办）数量正本副本附件材料1、企业法人营业执照副本 2、企业资质证书副本 3、原安全生产许可证副本增补理由：市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见：（盖章）年 月 日安全生产许可证颁发管理机关意见：（盖章）年 月 日附件材料：遗失补办证书的，需提供在省级以上综合类报刊上刊登的遗失作废声明。附件4:安全生产许可证暂扣建议告知书存根当事人受送达人签章年 月 日送达人签章年 月 日注：当事人为拟暂扣许可证企业名称，受送达人为企业负责人或项目负责人，送达人为各市建设（建筑）主管部门（省直有关部门）相关执法人员。安全生产许可证暂扣建议告知书 ：1、经对你单位进行安全生产条件复核，发现你单位存在以下降低安全生产条件现象（记录安全生产条件复核过程中发现的降低安全生产条件行为）： 。2、 年 月 日由你单位施工、 担任项目经理的 工程，存在以下违法违规事实：（记录符合本办法第35条情形的施工现场安全生产违法违规行为，或发生事故的施工现场违法违规行为）： 。以上事实，违反了 ，依据 ，本机关拟向省建管局提出暂扣（吊销）你单位安全生产许可证的建议。（公章）年 月 日- 37 -