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风湿性疾病的概论
【概念】
风湿病是指影响骨、关节及其周围组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。风湿病并不仅限于弥漫性结缔组织病。临床中最为常见的风湿性疾病有四大类，即弥漫性结缔组织病、脊柱关节病、骨关节炎和晶体性关节炎。
弥漫性结缔组织病简称结缔组织病，是风湿性疾病中的一大类。
弥漫性结缔组织病的特点
1、 属于自身免疫病；
2、 以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础；
3、 病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统；
4、 异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大；
5、 对糖皮质激素的治疗有一定反应；
6、 疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统；
风湿性疾病的分类
1、 弥漫性结缔组织病：类风湿关节炎、SLE、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎病
2、 脊柱关节病：强直性脊柱炎、Relter综合征、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病
3、 退行性病：骨关节炎（原发性、继发性）
4、 与代谢和内分泌相关的：痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病
5、 和感染相关的风湿病：反应性关节炎、风湿热
6、 肿瘤相关的风湿病：滑膜瘤、滑膜肉瘤、多发性骨髓瘤、转移瘤
7、 神经血管疾病：神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病
8、 骨与软骨病变：骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎
9、 非关节性风湿病：关节周围病变、椎间盘病变、特大性腰痛、精神性风湿病
10、 其他有关节症状的疾病：周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢活肝
风湿性疾病的病理特点
病名 炎症性 非炎症性
骨关节炎 关节软骨变性
系统性硬化症 皮下纤维组织增生
类风湿关节炎 滑膜炎
强直性脊柱炎 附着点炎
干燥综合征 唾液腺炎、泪腺炎
多发性肌炎/皮肌炎 肌炎
系统性红斑狼疮 小血管炎
血管炎病 不同大小的动、静脉炎
痛风 关节腔炎症
【自身抗体检测】
1、 抗核抗体ANAs 包括DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗ENA抗体、抗核仁抗体四大类。ANA-最常见于系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病。
2、 类风湿因子IgM型RF 类风湿关节炎（占80%）、干燥综合征、SLE、系统性硬皮病、混合性结缔组织病等自身免疫性结缔组织病和其他疾病，如某些病毒、细菌、寄生虫感染等。正常人的阳性率可达到3%~5%。
3、 抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA ANCA对血管炎病（Wegener肉芽肿）的诊断和活动性判定有帮助。
4、 抗磷脂抗体 包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2-GPI抗体。本抗体与血小板减少、动静脉血栓栓塞、习惯性自发性流产有关。抗磷脂抗体综合征是指存在抗心磷脂抗体二次阳性（间隔8周）和（或）有狼疮抗凝物者，伴有动脉或静脉血栓栓塞或习惯性流产者，可有血小板减少。
5、 抗角蛋白抗体谱 抗核周因子抗体（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗丝聚蛋白抗体（AFA）、抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等。对类风湿关节炎的特异性较高达90%以上。
【治疗】
1、 非甾体抗炎药（NSAID）
机理：改善关节疼痛的对症药物，不能控制原发病的病情进展。抑制环氧合酶（COX），减少COX介导的前列腺素产生。COX1存在于胃组织；COX2存在于结缔组织。
传统制剂：布洛芬、双氯芬酸、萘普生；
选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布、依托考昔；
2、 糖皮质激素
机理：一线药物，但非根治药物。它有很强而快速的抗炎作用，明显改善了系统性红斑狼疮等结缔组织病的预后。
3、 改变病情的抗风湿药（DMARD）
机理：可以防止和延缓类风湿关节炎关节骨结构的破坏，起效慢，停药后作用消失慢-慢作用抗风湿药。首选甲氨蝶呤（尤其是类风湿关节炎）、柳氮磺吡啶、金制剂、抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、雷公藤总苷。其中金制剂和青霉胺由于副作用较多，临床少用。
4.生物制剂
机理：针对参与免疫应答或炎症过程的特定致病性靶分子的拮抗物，以期靶向性阻断疾病的发生发展进程。代表剂如肿瘤坏死因子（TNF-a）拮抗剂，适应症主要为以类风湿性关节炎为代表的炎症性关节病。由于能阻断或延缓病情进展，故又被称为生物DMARDs。
类风湿关节炎
【定义】
类风湿关节炎是指以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。
【病变】
基本病变是滑膜炎。滑膜炎→侵犯软骨和骨→全关节破坏
【病因】
1、 环境因素：一些感染因素可影响类风湿关节炎的发病和病情进展。
2、 遗传易感性：HLA-DR4、性别基因、球蛋白基因、ＴＮＦ－ａ与其发病相关。
3、 免疫紊乱：ＣＤ４Ｔ细胞在发病中起重要和主要作用。
【临床表现】
1、 关节表现 累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。
2、 晨僵 95%患者，活动性指标。晨僵持续时间与严重程度成正比（>1h);而骨关节炎<0.5h。
3、 痛与压痛 关节痛是最早出现的症状。常见于腕、掌指关节、近端指间关节。特点-对称性、持续性、时重时轻。
4、 关节畸形 晚期表现-天鹅样颈、纽扣花样。
5、 类风湿结节 本病的特异性皮肤表现，出现在20%~30%患者。部位-关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、鹰嘴突。特点-结节大小不一、对称性、多无疼痛或触痛、质硬。
6、 肺 30%患者有肺间质性病变（最常见），也可有胸膜炎、肺内结节。
7、 心包炎 最常见的心脏受累表现。
8、 血液系统 正细胞正色素性贫血。
9、 干燥综合征 30%~40%可出现干燥综合征，特点为口干、眼干。
Felty综合征：是指类风湿关节炎患者伴有脾大、三系减少（贫血、中性粒细胞减少、血小板减少多于免疫性破坏引起）。类风湿性关节炎患者出现Felty综合征并非表明都处于关节炎活动期。
【实验室检查】
血象：无特异性。轻至中度贫血，WBC多正常。活动期PLT升高。
ESR：无特异性。与严重程度有关。
CRP:活动期升高。
类风湿因子RF：70%阳性，多为IgM,少数为IgG、IgA
免疫复合物：70%阳性。
补体：活动期升高
关节液：活动期关节液量增多、WBC升高、N升高
类风湿结节活检：典型改变有助于诊断。
RF、X线片 对类风湿关节炎诊断最有意义的检查。
RF效价：对判断类风湿性关节炎活动性最有意义的检查。
抗dsDNA抗体 对判断SLE活动性最有意义的检查。
【关节X线检查】
关节X线检查 对诊断、分期、病变演变的检查均有重要意义。X线片 临床应用最多的是手指及腕关节X线片。
I期 关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松。
II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄。
III期 关节面出现虫凿样破坏性改变。
IV期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。
【诊断】
诊断标准-美国风湿病学会2010标准（8版标准）
6分以上可确诊RA，<6分目前不能确诊。
项目 评分
关节受累情况（注意无关节畸形）
1个中到大关节 0分
2~10个中大关节 1分
1~3个小关节 2分
4~10个小关节 3分
超过10个小关节 5分
血清学
RF和抗CCP（环瓜氨酸肽）抗体均阴性 0分
RF或抗CCP抗体低滴度阳性 2分
RF或抗CCP抗体高低度阳性 3分
急性期反应物
CRP和ESR均正常 0分
CRP或ESR异常 1分
症状持续时间
<6周 0分
≥6周 1分
【治疗】
治疗原则：早期治疗、联合用药、个体化治疗、功能锻炼
临床治疗方案2+1或2+3
1、 非甾体药物 应加用DMARDs逐渐控制病情
机理：消炎镇痛，是改善关节炎症状的常用药，不能控制病情。塞来昔布、美洛昔康、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬。
2、改变病情抗风湿药
机理：能改善和延缓病情进展，但不能消除滑膜炎症反应，发挥作用慢，临床症状改善大约需1~6个月（慢作用抗风湿药）。甲氨蝶呤-目前治疗RA首选的改变病情抗风湿药。柳氮磺吡啶、金制剂、抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、雷公藤总苷。
3、 糖皮质激素 必须同时应用DMARDs
机理：具有强大抗炎作用，能迅速改善症状，不能控制病情。适用于有关节外症状、关节炎明显或急性发作者。
4、 手术 包括关节置换和滑膜切除手术
系统性红斑狼疮（SLE）
【定义】
系统性红斑狼疮是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体。好发于女性，占90%，常为20~40岁的育龄妇女。
【病因】
1、 遗传 SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭。
2、 环境因素 紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原药物、化学试剂、微生物病原体等也可诱发疾病。
3、 雌激素 更年期前阶段女男之比为9:1，儿童及老人为3:1
【发病机制】
外来抗原（病原体、药物）引起人体B细胞活化，产生大量致病性自身抗体，自身抗原和自身抗体结合形成免疫复合物（IC）沉积于组织造成大量组织损伤。
致病性自身Ab 发病机制
DNA抗体 与肾组织直接结合→导致肾损伤；
抗血小板Ab 导致血小板破坏→血小板减少；
抗红细胞Ab 导致红细胞破坏→溶血性贫血；
抗核糖体Ab 与神经精神狼疮（NP-SLE）有关；
抗磷脂抗体 引起抗磷脂抗体综合征（血栓形成、血小板↓、习惯性流产）；
抗SSA抗体 经胎盘进入胎儿心脏→导致新生儿心脏传导阻滞；
【临床表现】
1、 发热 90% 长期低、中热；疲乏，常是狼疮活动的先兆；
2、 关节痛 95% 指、腕、膝关节，红肿少见，对称，多无关节骨破坏。（RF-腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，对称性，多有关节骨破坏）
3、 皮肤损害≥80% 蝶形红斑是SLE的特征性表现。口腔溃疡及粘膜糜烂皮肤损害为皮肤表皮和真皮交界处有免疫复合物沉积所致。
4、 肾脏病变 70% 肾活检肾损害达100%，狼疮肾为主要死因之一。
5、 呼吸道 35%为胸腔积液，少数为狼疮肺炎、间质性肺炎。
6、 心血管 30% 心包炎（最常见，可为纤维素蛋白性或渗出性心包炎）、疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎）、心肌损害、冠状动脉受累；
7、 血液系统 活动性患者三系减少（贫血、WBC、PLT减少）
8、 神经系统 25%神经精神狼疮
9、 浆膜炎 不定 胸膜炎、心包炎、腹膜炎。多为渗出液。
【实验室检查】
项目 敏感 特异性 临床意义
抗核抗体ANA 95% 65% SLE的最佳筛选试验；
抗dsDNA抗体 70% 95% 确诊SLE价值最大，对判定SLE活动性参考价值最大①；
抗Sm抗体 25% 99% 与活动性无关。诊断SLE特异性最高的自身抗体（标志性抗体）②；
抗RNP抗体 40% 不高 往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关；
抗SSA抗体 30% 低 出现在SCLE、SLE合并干燥综合征时诊断意义；
抗rRNP抗体 15% 较高 阳性表示处于活动期；
抗磷脂抗体 50% —— 导致血栓形成、习惯性流产、血小板减少；
CH50、C3、C4↓ 80% 较高 降低有助于诊断、判断活动性；
皮肤狼疮带试验 50% 较高 诊断意义较大。表皮-真皮交界处免疫复合物沉积；
肾活检 LN的病理分型对诊断、治疗、估计预后均有价值；
【诊断标准】
美国风湿病学会1997年诊断标准为：≥4/11项阳性可诊断为SLE。
1、 颊部红斑
2、 盘状红斑
3、 光过敏
4、 口腔溃疡
5、 非侵蚀性关节炎，≥2个外周关节
6、 浆膜炎：胸膜炎或心包炎
7、 肾脏病变：尿蛋白>0.5g/24h或管型
8、 神经病变：癫痫发作或精神病
9、 血液学疾病：溶血性贫血、白细胞降低、淋巴细胞降低、或血小板降低
10、 免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性、或抗sm抗体阳性、或抗磷脂抗体阳性
11、 抗核抗体ANA阳性
【治疗】
1、 糖皮质激素 首选药物，泼尼松或甲泼尼龙。
口服泼尼松维持，用于不非常严重的病例；
激素冲击疗法用于急性爆发性危重SLE-急进肾衰、NP-SLE癫痫发作，明显精神症状、严重溶血性贫血；
2、 免疫抑制剂 诱导缓解期首选环磷酰胺（CTX）；活动程度较严重的SLE-激素+免疫抑制剂冲击治疗；狼疮肾炎-激素+CTX，减少肾衰竭。
3、 生物制剂 抗CD20单抗（利妥昔单抗）、Belimumab抗体。
脊柱关节炎（SpA）的定义和分类
脊柱关节炎（SpA）是一类以累及脊柱和外周关节，或者关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。
早期没有影像学改变
中轴型SpA
强直性脊柱炎
以中轴病变为主的SpA
反应性关节炎
银屑病关节炎
炎性肠病关节炎
未分化型SpA
幼年脊柱关节炎
以外周关节病变为主SpA
SpA的共同特征
本组疾病临床上共同特征
① 常累及中轴关节，影像学检查可显示不同程度的骶髂关节炎；
② 炎症性外周关节炎常累及下肢关节，并未不对称性；
③ 血清类风湿因子（RF）阴性；
④ 与HLA-B27存在不同程度的关联；
⑤ 不同程度的家族聚集倾向；
⑥ 病理变化常出现在肌腱端周围及韧带附着于骨的部位，如足跟痛、足底痛都是常见的肌腱端炎表现；
⑦ 各种脊柱关节炎之间临床表现常相互重叠；
强直性脊柱炎
【定义】
强直性脊柱炎（AS）是指脊椎的慢性进行性炎症，其特点是病变常从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致脊柱呈“竹节样”改变。男性和青壮年较多见。
【临床表现】
1、 好发人群：20~30岁青年，男性占90%，有明显家族史。
2、 症状：双侧骶髂关节和下腰背疼痛，静止痛、休息痛，活动后反而减轻。
3、 关节肿痛：下肢大关节（髋、膝关节、踝关节）肿痛为首发症状，非对称性关节炎。
4、 脊柱强直：驼背畸形
5、 体征：骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低（<2.5cm），枕墙距异常（>0cm),Schober试验阳性（<4cm），4字试验阳性（骶髂关节病变）。
【辅助检查】
1、 实验室检查：类风湿因子和抗核抗体阴性，HLA-B27阳性占90%；
2、 常规X线片：具有诊断意义。
早期-骶髂关节骨质疏松，关节边缘虫蚀状，间隙不规则增宽；
晚期-关节面模糊，关节间隙狭窄，双侧骶髂关节完全融合；最后-脊柱呈现典型的竹节样改变；
3、 骶髂MRI 能发现骶髂关节的骨髓水肿和骨破坏。早期诊断依据。
4、 骶髂CT 不能显示早期的骨髓水肿病变，不能用于早期诊断。
【诊断】
1、 临床标准
腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；
腰椎额状面和矢状面活动受限；
胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。
2、 放射学标准
双侧骶髂关节≥II级或单侧III~IV级骶髂关节炎
骶髂关节X线表现分级：
0级为正常；
I级为可疑；
II级-轻度异常，表现为局限性侵蚀、硬化，关节间隙正常；
III级-侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直；
IV级-完全性关节强直
3、 诊断标准
肯定诊断-符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者；
可能诊断-符合3项临床标准或符合放射学标准而不具备任何临床标准者。（应除外其他原因所致骶髂关节炎）
【治疗】
1、 NSAIDs 缓解疼痛、晨僵，增加关节活动度。双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布、吲哚美辛。
2、 缓解病情抗风湿药（DMARDs） 能改善活动性外周关节的肿胀和疼痛，但对中轴型强直性脊柱炎无效，外周型可用柳氮磺吡啶。不良反应有胃肠道反应、骨髓抑制、脱发、口腔炎、肝功能损害等。
3、 TNF拮抗剂 有效药物，可减轻炎症，控制疾病进展，早期使用疗效更佳。
4、 糖皮质激素 眼急性葡萄膜炎、肌肉关节的炎症，可局部注射，不宜全身使用。如柳氮磺吡啶+关节内注射倍他米松
5、 外科治疗 对于髋关节病变导致难治性疼痛、关节残疾者，无论年龄多大都应考虑全髋关节置换术。
骨关节炎
【定义】
骨关节炎也称退行性关节病，是由于关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，导致关节症状和体征的一组异质性疾病。
【临床表现】
1、 疼痛 主要症状，多发生于活动以后，休息可以缓解。
2、 晨僵 晨僵<30分钟，多见于老年人下肢（类风湿性关节炎>1h）
3、 黏着感 黏着感是指关节静止一段时间后，开始活动僵硬，活动后缓解。
4、 关节肿痛 局部骨性肥大、渗出性滑膜炎引起。
5、 关节活动弹响 也称骨摩擦音，膝关节多见。
6、 手骨关节炎 多见于中、老年女性，以远端指间关节最常受累，特征性表现为指间关节背面内、外