压疮的评估及护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,我们的目标是,建立主动预防的观念,掌握预防措施,熟悉压疮的分期及各期护理要点,1,压疮的定义,机体某一部位因长期过度受压，由于,压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和,深部组织的溃疡。,2,预防为何重要？,3,目前国内观念,接近国际观念,观念转变：,认同存在不可避免的压疮发生,已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮,病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的,34,倍,4,预防第一步：,压疮风险评估！,研究表明，应用压疮危险因素评估表是简便的最具预测能力的方法。我们首次接诊病人即需要运用评分法对病人进行评估。,5,Braden,评分表,分数,6-24,分，越低越危险。轻度危险：,15-18,分；中度危险：,13-14,分；高度危险：,10-12,分；极度危险：,9,分以下。,6,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,7,科室：,床号：,姓名：,住院号：,8,压疮发生的原因,1,.,力学因素,：压力,、,摩擦力和剪切力,2.局部经常受潮湿或排泄物刺激,3.全身营养障碍,9,原因,1,、力学因素,三个主要物理力：,垂直压力,、摩擦力、剪切力,垂直压力,局部组织受到,持续,的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,10,原因,1,、力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、,摩擦力,、剪力,摩擦力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,11,1,、力学因素（续）,原因,垂直,压力,剪切力,摩擦力,12,2,、皮肤受潮湿的刺激,原因,皮肤经常受到,汗液、尿液、各种引流物,的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,13,原因,3,、全身营养障碍,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,14,压疮高发科室,神经内科，脑外科，骨科，,ICU,，等,共同危险因素,15,牵引、病情限制,使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适,昏迷、镇静剂用后,意识障碍,局部组织受压过久,感觉障碍,运动障碍,瘫痪、年老、体弱,16,压疮的好发部位,1,、仰 卧 位,足跟部,骶尾部,肘部,肩胛部,枕部,17,2,、侧 卧 位,膝关节的,内外侧,内外踝部,髋部,肋部,肩峰,耳部,18,19,20,避免潮湿和浸渍,误区,1,：使用爽身粉,误区,2,：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂,误区,3,：使用烤灯,21,营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。,低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素,高达,82.86%,的患者血浆白蛋白低于正常。,补充血浆、白蛋白。,22,注 意：,使用便盆,搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时,23,重点,1:,翻身！,所有的高危人群都应更换体位。,侧卧位的角度,传统：,90,翻身法,(,完全侧卧）,现在：保持床铺和病员背部之间成,30,角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。,（交替着，右侧，平卧，左侧）,24,重 点,2,：,1,、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。,2,、当更换体位时，抬高,而不是拖拽,患者,3,、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管,4,、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。,5,、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,25,发生压疮该怎么办？,26,压疮的局部评估,压疮的部位，大小，分期，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，,有无存在感染。,周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录,窦道（,sinus,）由于坏死形成的开口于表面的深在性盲管称为窦道，两端开口的通道样坏死性缺损称为瘘管。,27,压疮分期,可疑的深部组织损伤,期（,Stage,）：淤血红润期,期（,Stage,）：炎性浸润期,期（,Stage,）：浅度溃疡期,期（,Stage,）：深度溃疡期,不明确分期,Unstageable,28,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,29,在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红肿、痛、麻木感；,压疮,I,期,期压疮剖面图和患者照片,30,期压疮的护理,处理原则：加强防护措施,解除局部受压,改善局部血运,去除危险因素,加强营养摄入,避免压疮进展,31,压疮,II,期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放,/,破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。,期压疮组织剖面图和患者照片,32,二期压疮的护理,处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染,1.,未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。,2.,大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。,湿性愈合！,33,压疮,III,期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；,期压疮的组织剖面图和患者照片,34,三期压疮的护理,要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。,35,压疮,IV,期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。,期压疮的组织剖面图和患者照片,36,四期压疮的处理,处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长,1.,对于溃疡较深、引流不畅者，应用,3%,过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。,2.,感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。,3.,对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。,37,-,期压疮的敷料选用,存在硬痂,-,可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（,24-48h,可使痂皮软化）。,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口,水凝胶（清创）,+,泡沫敷料；,美盐或藻酸盐等吸收性敷料,+,纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长,盐水纱布湿敷；,根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面,+,纱布或封闭敷料覆盖。,38,不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。,39,可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。,40,发生压疮的后果：,1.,增加患者的痛苦。,2.,增加患者的住院费用。,3.,延长患者的住院天数。,4.,增加护理难度。,5.,严重并发症：感染、败血症等。,压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要,41,一、皮肤的护理,1,、全面检查皮肤,2,、按时的给予患者翻身，避免局部持续受压,3,、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域,不要,按摩,4,、当皮肤受到大小便污染时及时清洗,5,、沐浴时使用温水和中性肥皂,6,、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂,7,、选择合适的皮肤保护产品,42,二、经常改变体位,1,、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。,2,、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。,3,、避免直接压迫在骨隆突处。,4,、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。,43,1,、使用气垫床来减少压力（气垫床充气之后不可过饱过硬）,2,、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点,3,、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫,4,、保持床单平整,5,、穿的衣服不要有粗大的缝合处,6,、热水袋不要用于没有感觉的身体部分,三、使用设备来减少压力,44,四、加强营养,1,、健康饮食以保持皮肤的健康,2,、摄入水分充足,3,、营养的健康教育,4,、一些研究表明锌和维生素,C,能促进大伤口的愈合,45,氧气疗法：适用一次性保鲜袋（最好用,2%,戊二醛熏蒸消毒）固定于创面周围的皮肤上，将氧气导管置入，调节氧流量,6-8,升,/,分，,20,分,/,次，于更换敷料前进行。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。,生物膜疗法：（鸡蛋内膜、胎膜、纤维蛋白膜、骨膜等）以鸡蛋内膜为例：将创面消毒，生理盐水清洗后，用新鲜的鸡蛋清加冰片制成混合液（消炎、止痛、防腐）涂于创面，再以无菌镊取下鸡蛋膜紧贴其上（覆盖面超过创面）直至脱落后更换。创面较深时，可配合红外线灯照射，促进干燥。,局部的营养支持治疗,46,新型伤口敷料及产品,伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，,不同时期的伤口需要选择不同的产品。,使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么,。,47,1.,相当一部分护士仍未意识到“对已经压红的皮肤进行局部按摩”和“使用气圈预防压疮”的方法不再推荐使用了，有关研究表明,按摩无助于防止压疮,因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应,解除压力后一般,3040min,会自动退色,不会形成压疮,;,如持续发红,则表明软组织损伤,按摩必将加重损伤程度。尸检证明,凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性,未经按摩的组织却无撕裂现象。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。橡胶气圈和烤灯现已不主张使用,因橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻,造成静脉充血水肿,同时妨耐汗液蒸发而刺激皮肤,可出现圈式压伤。烤灯可使局部皮肤升温、干燥,组织细胞代谢及需氧量增强,造成细胞缺血坏死。,误区,48,2.,在危险区域进行一些不必要的操作,在危险区域进行以下行为,:,拿、捏、按摩、热水或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹风机、频繁过度清洁皮肤。新的研究认为上述行为可以相应造成皮肤以下伤害,:,增加剪切力损伤皮下组织,;,皮肤干燥,;,堵塞皮肤毛孔,使皮肤排泄功能受碍,;,改变皮肤环境,造成微血管扩张。,49,预防胜于治疗！,治疗必须恰当！,50,谢谢大家！,51,