压疮的评估及护理ppt.ppt

压疮的评估与护理压疮的评估与护理杨丽娜杨丽娜2016.08.10我们的目标是我们的目标是l建立主动预防的观念建立主动预防的观念l掌握预防措施掌握预防措施l熟悉压疮的分期及各期护理要点熟悉压疮的分期及各期护理要点压疮的定义压疮的定义机体某一部位因长期过度受压，由于机体某一部位因长期过度受压，由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。深部组织的溃疡。压疮发生的原因压疮发生的原因1.力学因素力学因素：压力压力、摩擦力和剪摩擦力和剪切切力力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍全身营养障碍原因原因1、力学因素、力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力局部组织受到持续的垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死管压时，血流阻断，造成组织坏死原因原因1、力学因素（续）、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。刺激则容易发生压疮。1、力学因素（续）、力学因素（续）原因原因垂直压力剪切力摩擦力2、皮肤受潮湿的刺激、皮肤受潮湿的刺激原因原因皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激原因原因3、全身营养障碍、全身营养障碍营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。容易引起血液循环障碍，出现压疮。压疮高发科室压疮高发科室神经内科，脑外科，骨科，神经内科，脑外科，骨科，ICU，等，等共同危险因素共同危险因素牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱压疮的好发部位压疮的好发部位1、仰、仰卧卧位位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部2、侧、侧卧卧位位 膝关节的内外侧 内外踝部髋部肋部肩峰耳部避免潮湿和浸渍避免潮湿和浸渍误区误区1：使用爽身粉：使用爽身粉误区误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂误区误区3：使用烤灯：使用烤灯营养不良既是压疮的主要危险因素营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要又是压疮久治不愈的主要原因。原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素高达高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。的患者血浆白蛋白低于正常。补充血浆、白蛋白。补充血浆、白蛋白。注注意：意：使用便盆使用便盆搬运患者上下床或送患者去做辅助搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时检查时重点重点1:翻身！翻身！所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度侧卧位的角度传统：传统：90翻身法翻身法(完全侧卧）完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成现在：保持床铺和病员背部之间成30角角,背部垫一软枕背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上另一部分落在臀大肌上,避开了避开了粗隆部的骨隆突处。粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）（交替着，右侧，平卧，左侧）（交替着，右侧，平卧，左侧）（交替着，右侧，平卧，左侧）重重点点2：1 1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2 2、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高而不是拖拽而不是拖拽而不是拖拽而不是拖拽患者患者患者患者3 3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管流管流管流管4 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。压。压。压。5 5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。发生压疮该怎么办？发生压疮该怎么办？压疮的局部评估压疮的局部评估压疮的部位，大小，分期，组压疮的部位，大小，分期，组织形态，气味，渗出液量，潜织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，行隧道，有无存在感染。有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录及基础疾病都需要做记录窦道（窦道（sinus）由于坏死形）由于坏死形成的开口于表面的深在性盲管成的开口于表面的深在性盲管称为窦道，两端开口的通道样称为窦道，两端开口的通道样坏死性缺损称为瘘管。坏死性缺损称为瘘管。压疮分期压疮分期可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤期（期（Stage）：淤血红润期）：淤血红润期期（期（Stage）：炎性浸润期）：炎性浸润期期（期（Stage）：浅度溃疡期）：浅度溃疡期期（期（Stage）：深度溃疡期）：深度溃疡期在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红肿、痛、麻颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红肿、痛、麻木感；木感；压疮压疮I期期 期压疮剖面图和患者照片期压疮剖面图和患者照片期压疮的护理期压疮的护理处理原则：处理原则：加强防护措施加强防护措施解除局部受压解除局部受压改善局部血运改善局部血运去除危险因素去除危险因素加强营养摄入加强营养摄入避免压疮进展避免压疮进展压疮压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。的溃疡。期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片二期压疮的护理二期压疮的护理处理原则：防止水泡破裂、保处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染护创面、预防感染1.1.未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦,防防防防止破裂止破裂止破裂止破裂,促进水泡自行吸收。促进水泡自行吸收。促进水泡自行吸收。促进水泡自行吸收。2.2.大水泡可用无菌注射器抽出大水泡可用无菌注射器抽出大水泡可用无菌注射器抽出大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后泡内液体后泡内液体后泡内液体后,消毒局部皮肤消毒局部皮肤消毒局部皮肤消毒局部皮肤,再再再再用无菌敷料包扎。用无菌敷料包扎。用无菌敷料包扎。用无菌敷料包扎。湿性愈合！湿性愈合！压疮压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；脓液，疼痛；期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片三期压疮的护理三期压疮的护理要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。压疮压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片四期压疮的处理四期压疮的处理处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长长1.1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用对于溃疡较深、引流不畅者，应用对于溃疡较深、引流不畅者，应用对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%3%过氧化氢溶液过氧化氢溶液过氧化氢溶液过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。冲洗，以抑制厌氧菌的生长。冲洗，以抑制厌氧菌的生长。冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.3.对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织应配合医生清除坏死组织应配合医生清除坏死组织应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。-期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用存在硬痂存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）水凝胶（清创）+泡沫敷料；泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面充创面+纱布或封闭敷料覆盖。纱布或封闭敷料覆盖。不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压减压措施，防止再次受压。发生压疮的后果：发生压疮的后果：1.增加患者的痛苦。增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。延长患者的住院天数。4.增加护理难度。增加护理难度。5.严重并发症：感染、败严重并发症：感染、败血症等。血症等。压疮发生前压疮发生前压疮发生前压疮发生前的预防措施比的预防措施比的预防措施比的预防措施比发生之后外用发生之后外用发生之后外用发生之后外用治疗更为重要治疗更为重要治疗更为重要治疗更为重要一、皮肤的护理一、皮肤的护理1、全面检查皮肤、全面检查皮肤2、按时的给予患者翻身，避免局部持续受压、按时的给予患者翻身，避免局部持续受压3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要红区域不要按摩按摩4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗、当皮肤受到大小便污染时及时清洗5、沐浴时使用温水和中性肥皂、沐浴时使用温水和中性肥皂6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂油剂7、选择合适的皮肤保护产品、选择合适的皮肤保护产品二、经常改变体位二、经常改变体位1、经常改变体位以减少骨隆突处的、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。压力。2、变换体位时小心不要摩擦到敏感、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。区域。3、避免直接压迫在骨隆突处。、避免直接压迫在骨隆突处。4、不能直接按摩压红区域、压疮处、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。及骨隆突处（膝盖、肘部）。1、使用气垫床来减少压力（气垫床充气之后、使用气垫床来减少压力（气垫床充气之后不可过饱过硬）不可过饱过硬）2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点一点和时间短一点3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫4、保持床单平整、保持床单平整5、穿的衣服不要有粗大的缝合处、穿的衣服不要有粗大的缝合处6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分、热水袋不要用于没有感觉的身体部分三、使用设备来减少压力三、使用设备来减少压力四、加强营养四、加强营养1、健康饮食以保持皮肤的健康、健康饮食以保持皮肤的健康2、摄入水分充足、摄入水分充足3、营养的健康教育、营养的健康教育4、一些研究表明锌和维生素、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤能促进大伤口的愈合口的愈合氧气疗法：适用一次性保鲜袋（最好用氧气疗法：适用一次性保鲜袋（最好用2%戊二醛熏蒸消戊二醛熏蒸消毒）固定于创面周围的皮肤上，将氧气导管置入，调节氧毒）固定于创面周围的皮肤上，将氧气导管置入，调节氧流量流量6-8升升/分，分，20分分/次，于更换敷料前进行。氧疗法是利次，于更换敷料前进行。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。改善局部组织代谢。生物膜疗法：（鸡蛋内膜、胎膜、纤维蛋白膜、骨膜等）生物膜疗法：（鸡蛋内膜、胎膜、纤维蛋白膜、骨膜等）以鸡蛋内膜为例：将创面消毒，生理盐水清洗后，用新鲜以鸡蛋内膜为例：将创面消毒，生理盐水清洗后，用新鲜的鸡蛋清加冰片制成混合液（消炎、止痛、防腐）涂于创的鸡蛋清加冰片制成混合液（消炎、止痛、防腐）涂于创面，再以无菌镊取下鸡蛋膜紧贴其上（覆盖面超过创面）面，再以无菌镊取下鸡蛋膜紧贴其上（覆盖面超过创面）直至脱落后更换。创面较深时，可配合红外线灯照射，促直至脱落后更换。创面较深时，可配合红外线灯照射，促进干燥。进干燥。局部的营养支持治疗局部的营养支持治疗预防胜于治疗！预防胜于治疗！治疗必须恰当！治疗必须恰当！