2024年城乡医疗救助申请书.docx

城乡医疗救助申请书
一、申请人基本信息
姓名
性别
年龄
联系电话
住址
张三
男
45
139XXXXXXX
湖南省长沙市岳麓区xx路xx号
二、申请人家庭情况
1. 家庭结构
成员
姓名
性别
年龄
关系
申请人
张三
男
45
本人
配偶
李四
女
43
配偶
子女
张小明
男
18
儿子
子女
张小红
女
15
女儿
2. 家庭经济状况
收支项
月均收入
月均支出
工资收入
5000 元
3000 元
租房收入
1000 元
500 元
养老金
800 元
0 元
其他收入
500 元
300 元
合计
7300 元
3800 元
三、申请原因
我因患有肝脏疾病，已在当地医院接受了一段时间的治疗，但治疗费用较为昂贵，家庭经济状况也较为紧张，现在希望能够申请城乡医疗救助，帮助我减轻医疗负担，让我能够继续接受治疗。
四、申请材料清单
1. 身份证原件及复印件；
2. 医疗收据、处方单等医疗文件原件及复印件；
3. 户口本原件及复印件；
4. 家庭收支证明、家庭成员收入证明等经济状况证明材料。
五、申请人声明
本人郑重声明：上述申请内容和材料真实有效，如有不实之处，愿自承法律责任。
六、联系方式
联系电话：139XXXXXXX
申请人（签名）：_______________
日期：_______________