病例汇报(高龄白塞病).ppt

高龄狐惑病一例诊高龄狐惑病一例诊疗分析疗分析 杭州市中医院杭州市中医院 老年病科老年病科病例介绍病例介绍+患者宋患者宋*，老年男性，老年男性，81 81岁，离休干部。岁，离休干部。+主诉：主诉：反复咳嗽咳痰30余年，气急10余年，再发5天。2014年3月17日入住老年病科（2）-47床+现病史：现病史：患者30余年前开始出现咳嗽咳痰症状，每逢冬春季节发作，每年发作2次以上，10年余前开始出现气急症状，以活动后明显。5天前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰增多，伴气急，无明显畏寒发热，无胸闷胸痛不适等。+既往史：既往史：高血压病史30余年，病程中血压最高160/100mmHg，规则服用降压药，血压控制可。+个人史、婚育史、家族史无殊。个人史、婚育史、家族史无殊。入院体格检查入院体格检查 T37.1T37.1，P95P95次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP111/64mmHgBP111/64mmHg，神清，精神欠佳，气息略，神清，精神欠佳，气息略促，双侧鼻腔黏膜充血明显，气管居中，桶状胸，叩诊过清音，两肺呼促，双侧鼻腔黏膜充血明显，气管居中，桶状胸，叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻及哮鸣音，心界左大，吸音低，可闻及哮鸣音，心界左大，HR95HR95次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，及病理性杂音，腹查无殊，腹查无殊，双下肢不肿，双下肢不肿，NSNS（-）。双唇色红，肿胀明显，口双唇色红，肿胀明显，口腔黏膜、舌体可见密集白腔黏膜、舌体可见密集白色溃疡面。色溃疡面。双手肿胀明显，皮肤发红双手肿胀明显，皮肤发红但无溃烂，左手无名指指但无溃烂，左手无名指指间关节可见大水泡间关节可见大水泡1 1枚。枚。阴茎冠状沟黏膜呈暗红色，阴茎冠状沟黏膜呈暗红色，上可见白色皮损，阴囊部上可见白色皮损，阴囊部可见一不规则暗红色皮损。可见一不规则暗红色皮损。病史补充病史补充 患者自诉每年有发作的患者自诉每年有发作的口腔溃疡口腔溃疡出现，至出现，至少少3次以上，伴或不伴有次以上，伴或不伴有生殖生殖器器溃疡溃疡、双手双手红斑红斑、水疱水疱等，曾在外院就诊诊断不详，静等，曾在外院就诊诊断不详，静脉使用激素针剂后上述症状可迅速缓解。脉使用激素针剂后上述症状可迅速缓解。入院诊断入院诊断1.1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴继发感染慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴继发感染2.2.多发性溃疡、皮损原因待查多发性溃疡、皮损原因待查3.3.高血压病高血压病2 2级级层层疑问？疑问？1.1.多发性溃疡、皮损多发性溃疡、皮损的原因？的原因？2.2.下一步的诊疗方案？下一步的诊疗方案？辅助检查辅助检查检验检验结果结果血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数 7.3*10E9/L,中性中性粒细胞粒细胞(%)78.0%。高敏高敏C反应蛋白反应蛋白HS-CRP：44.84mg/L；血沉：血沉：44mm/H。检查结果检查结果肺部肺部CT平扫：平扫：两肺炎症性病变首先考虑。两肺炎症性病变首先考虑。肌电图：周围神经部分性神经源性损害。肌电图：周围神经部分性神经源性损害。心超：主动脉硬化，主动脉瓣退变，左心室舒张顺应性减低。心超：主动脉硬化，主动脉瓣退变，左心室舒张顺应性减低。双膝关节双膝关节B超：超：双膝关节少量积液。双膝关节少量积液。泌尿系泌尿系B超：双肾输尿管膀胱彩超显示未见明显异常。超：双肾输尿管膀胱彩超显示未见明显异常。针刺试验：针刺试验：阴性。阴性。检验检验结果结果尿、粪常规、血气分析、血凝分析、肝肾功能、尿、粪常规、血气分析、血凝分析、肝肾功能、甲状腺功能、肝炎系列抗体、肿瘤标志物、冷凝甲状腺功能、肝炎系列抗体、肿瘤标志物、冷凝集试验、肥达氏试验、集试验、肥达氏试验、单纯疱疹病毒二型单纯疱疹病毒二型DNA、病毒抗体系列、血浆反应素试验、艾滋病抗体、病毒抗体系列、血浆反应素试验、艾滋病抗体、过敏原、免疫功能、过敏原、免疫功能、自身抗体系列无殊自身抗体系列无殊。分分 析析 白塞病的诊断标准白塞病的诊断标准1.1.反复反复口腔溃疡口腔溃疡：1 1年内反复发作年内反复发作3 3次或以上。由医生观察到或患者诉说次或以上。由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡。有阿弗他溃疡。2.2.反复反复外阴溃疡外阴溃疡：由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或疤痕。：由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或疤痕。3.3.眼病变眼病变：前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现：前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎。或由眼科医生观察到视网膜血管炎。4.4.皮肤病变皮肤病变：由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘：由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节。疹性脓疱；或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节。5.5.针刺试验阳性：针刺试验阳性：24244848小时由医生看结果。小时由医生看结果。有反复口腔溃疡并有其他有反复口腔溃疡并有其他4 4项中项中2 2项以上者，可诊断为本病，但需除外项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。其他疾病。有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾脉栓塞动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。炎和家族史。诊诊 断断对于患者多发性溃疡、皮损对于患者多发性溃疡、皮损的原因的原因 综合所有检查结果，诊断为综合所有检查结果，诊断为白塞白塞病病。本例患者特点本例患者特点1.1.高龄男性，多种疾病共存；高龄男性，多种疾病共存；2.反复反复口腔溃疡口腔溃疡（1 1年内反年内反复发作复发作3 3次或以上）次或以上）、外阴、外阴溃疡、皮肤病变；溃疡、皮肤病变；3.3.先后请皮肤科、口腔科、先后请皮肤科、口腔科、眼科、风湿免疫科会诊，根眼科、风湿免疫科会诊，根据患者反复口腔溃疡、外阴据患者反复口腔溃疡、外阴溃疡、皮肤病变病史，眼科溃疡、皮肤病变病史，眼科检查提示眼炎。检查提示眼炎。治治 疗疗+新特灭针抗感染、多索茶碱针、沐舒坦针解新特灭针抗感染、多索茶碱针、沐舒坦针解痉化痰治疗；痉化痰治疗；+地塞米松针冲击治疗地塞米松针冲击治疗1周；后周；后予强的松龙片予强的松龙片15mg QD(晨起顿服）晨起顿服）1月，后根据病情逐月，后根据病情逐渐减量；渐减量；+西乐葆胶囊西乐葆胶囊1粒粒 QD；+加用加用PPI护胃药物，补钙治疗。护胃药物，补钙治疗。疗疗 效效 住院时间住院时间2周，周，患者咳嗽咳痰明显减轻，气患者咳嗽咳痰明显减轻，气急症状基本缓解，口腔、外阴溃疡基本愈急症状基本缓解，口腔、外阴溃疡基本愈合，左手皮损消失，于合，左手皮损消失，于2014年年3月月31日带药日带药出院。出院。患者老年男性，以患者老年男性，以“反复出现的口腔及外反复出现的口腔及外阴溃疡阴溃疡”为主症，辨属祖国为主症，辨属祖国医学医学“狐惑病狐惑病”范畴。范畴。狐惑病首载于狐惑病首载于金匮要略金匮要略百合病狐惑百合病狐惑阴阳毒篇：阴阳毒篇：“狐惑之为病，状如伤寒，狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之。嘎，甘草泻心汤主之。”中医辨证论治中医辨证论治病因病机：病因病机：湿热化生虫毒，腐蚀机体。湿热化生虫毒，腐蚀机体。狐狐 蚀于前后二阴，粘膜溃烂蚀于前后二阴，粘膜溃烂惑惑 蚀于咽喉，粘膜溃烂，声音嘶哑蚀于咽喉，粘膜溃烂，声音嘶哑 状如伤寒状如伤寒 湿热郁蒸，邪正相搏湿热郁蒸，邪正相搏默默欲眠默默欲眠目不得闭目不得闭 卧起不安卧起不安不欲饮食，恶闻食臭不欲饮食，恶闻食臭 湿热内蕴，胃气不和湿热内蕴，胃气不和 面目乍赤、乍黑、乍白面目乍赤、乍黑、乍白 湿热薰蒸，正邪交争湿热薰蒸，正邪交争 症症 状：状：分为特殊症状和一般症状。分为特殊症状和一般症状。1.1.1.1.特殊症状特殊症状2.2.2.2.一般症状一般症状湿热内蕴，心神被扰湿热内蕴，心神被扰 中医辨证论治中医辨证论治治法：清热燥湿，和中解毒。治法：清热燥湿，和中解毒。方剂：甘草泻心汤。方剂：甘草泻心汤。方义：方义：生甘草：为君药，重用解虫毒，清热。生甘草：为君药，重用解虫毒，清热。黄芩、黄连：苦寒清热解毒黄芩、黄连：苦寒清热解毒 干姜、半夏干姜、半夏:辛燥化湿辛燥化湿 （“湿非辛不开非温不化，非苦不降，非淡湿非辛不开非温不化，非苦不降，非淡渗不利渗不利”）人参、大枣人参、大枣:和胃扶正补虚。和胃扶正补虚。共奏清热燥湿，和中解毒之功。共奏清热燥湿，和中解毒之功。辛开苦降辛开苦降 中医辨证论治中医辨证论治病病情情变变化化u20162016年年3月月初初，患患者者受受凉凉后后咳咳嗽嗽咳咳痰痰、气急症状再发气急症状再发。无发热盗汗，无咯血。无发热盗汗，无咯血。013 3月月8 8日日就就诊诊本本院院急急诊诊，急急查查血血象象、CRPCRP增增高高，并并急急查查肺肺部部CTCT（CT160656CT160656）平平扫扫提提示示：两两肺肺多多发发感感染染性病变，真菌性？建议结合临床实验室检查。性病变，真菌性？建议结合临床实验室检查。023 3月月9 9日开始予卡泊芬净针抗感染治疗。日开始予卡泊芬净针抗感染治疗。03治治疗疗期期间间外外送送血血清清G G、GMGM试试验验均均为为阴阴性性；经经口口痰痰培培养养见见：白白色色加加丝丝酵酵母母菌菌、光光滑滑加加丝丝酵酵母母菌菌。从从临临床床表表现现及及影影像像学学的的改改变变支支持持，考考虑虑肺肺真真菌菌病病，继继续续予予卡泊芬净针抗感染治疗。卡泊芬净针抗感染治疗。04肺肺真真菌菌病病宿主因素临床特征+真菌学+临床诊断肺真菌感染 至少符合至少符合1 1项宿主因素，项宿主因素，1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征项次要临床特征和和1 1项微生物学检查依据。项微生物学检查依据。广谱抗生素、广谱抗生素、糖皮质激素糖皮质激素、细胞毒药物、细胞毒药物、免疫抑制剂、免疫抑制剂、慢性基础疾病、慢性基础疾病、器官移植、器官移植、免疫缺陷病如免疫缺陷病如艾滋病等。艾滋病等。1.1.肺部感染的肺部感染的症状和体征。症状和体征。2.2.出现新的肺出现新的肺部浸润影。部浸润影。3.3.影象像学特征：影象像学特征：多发斑片影、类多发斑片影、类结节样密度增高结节样密度增高影、小空洞。影、小空洞。经口痰培养见：经口痰培养见：白色加丝酵母白色加丝酵母菌、光滑加丝菌、光滑加丝酵母菌。酵母菌。抗真菌治疗前后肺抗真菌治疗前后肺抗真菌治疗前后肺抗真菌治疗前后肺CTCTCTCT表现表现表现表现 3月8日 4月4日 3月8日 4月4日抗真菌治疗前后肺抗真菌治疗前后肺抗真菌治疗前后肺抗真菌治疗前后肺CTCTCTCT表现表现表现表现 3月8日 4月4日抗真菌治疗前后肺抗真菌治疗前后肺抗真菌治疗前后肺抗真菌治疗前后肺CTCTCTCT表现表现表现表现 3月8日 4月4日抗真菌治疗前后肺抗真菌治疗前后肺抗真菌治疗前后肺抗真菌治疗前后肺CTCTCTCT表现表现表现表现治治 疗疗+使用卡泊芬净针疗程为一个半月，后改使用卡泊芬净针疗程为一个半月，后改伏立康唑伏立康唑片片200mg Q12H序贯治疗序贯治疗3月后停药。月后停药。+关于白塞病治疗方面，关于白塞病治疗方面，2016年年3月月29日曾请浙二风湿免疫科会日曾请浙二风湿免疫科会诊，予美卓乐片诊，予美卓乐片16mg QD，2周后减至周后减至12mg QD，长期维持该，长期维持该剂量，病情相对稳定。剂量，病情相对稳定。+中医辨证论治：患者症见中医辨证论治：患者症见咳嗽、咳痰，痰色黄白，质粘稠，咳嗽、咳痰，痰色黄白，质粘稠，兼见口糜，舌疮，口干，乏力，大便粘腻不爽，舌红苔花剥，兼见口糜，舌疮，口干，乏力，大便粘腻不爽，舌红苔花剥，脉沉细数无力。辨属气阴亏虚，湿热内蕴型，选方沙参麦冬脉沉细数无力。辨属气阴亏虚，湿热内蕴型，选方沙参麦冬汤合甘草泻心汤加减。汤合甘草泻心汤加减。纵观这一病例，高龄男性并不是白塞病好发人群，该患者基础疾病纵观这一病例，高龄男性并不是白塞病好发人群，该患者基础疾病较多，较多，COPD病史。明确白塞病诊断后，使用糖皮质激素，免疫功能病史。明确白塞病诊断后，使用糖皮质激素，免疫功能低下，成为发生真菌感染的重要诱因。在治疗上，运用了中西医结低下，成为发生真菌感染的重要诱因。在治疗上，运用了中西医结合方法，足量、足疗程的运用抗真菌药物，同时运用中医辨证论治，合方法，足量、足疗程的运用抗真菌药物，同时运用中医辨证论治，起到扶正祛邪，攻补兼施的功效。起到扶正祛邪，攻补兼施的功效。体体 会会口腔溃疡口腔溃疡外阴溃疡外阴溃疡眼病变眼病变皮肤病变皮肤病变