建设工程施工安全监理规程(表格).doc

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D-a1 施工总包单位资格报审表工程名称：编号：致（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①黔西县建设工程施工中标通知书 □ ②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □ ③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □ ④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □ ⑤其他施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。 D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（监理公司）经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，期项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍然承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资金资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □ ②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □ ③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □ 施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：每一个分包单位填一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。 D-a3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：编号：致：（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：①特种作业操作证份 ②特种作业人员身份证份施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核是应抽查证书原件。 D-a4 施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致（监理单位）我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：①施工组织设计（质量计划）审批表 □ 施工组织审计修改审批表 □ ②施工组织设计中的安全技术措施 □ 专项施工方案 □ ③专家组论证审查报告 □ 施工单位项目经理日期审查意见：专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：本表适合用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。 D-a5 危险性较大工程确认报审工程名称：编号致（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查，如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期 D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号：致（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期 D-a7 型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称：编号：致（监理公司）根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架设设施）以检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：①产品合格证 □ ②设备监管卡和上海市建设机械号牌 □ ③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 □ ④建设机械安装质量检测报告 □ ⑤建筑机械安装质量检测报告中不同合格项的整改合格资料 □ ⑥其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期 D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称：编号：致（监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 □ 施工单位项目经理日期审查意见：安全监理员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期 D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称：编号致（监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人名币万元，请予以审查。附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单 □ ②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 □ 施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期 D-a10 备案登记表工程名称：编号：致（监理单位）现将报送，请予以备案。附：①安全生产管理制度 □ ②安保体系认证证书 □ ③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 □ ④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 □ ⑤其他施工单位项目经理日期备案意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期 D-a11 监理工程师通知回复单工程名称：编号：致（监理单位）我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。施工单位项目经理日期复审意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期 D-a12 工程复工报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位项目经理日期复核意见：项目监理机构总监理工程师日期 D-b1 监理工作联系单工程名称：编号：致（建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送：（施工总包单位）抄送：（建设单位）项目监理机构监理人员日期 D-b2 监理工程师通知单工程名称：编号：致（施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄送：（建设单位）项目监理机构监理人员日期 D-b3 工程暂停令工程名称：编号：致（施工总包单位）事由：现通知你单位必须于年月日时起，对本工程的（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄送：（建设单位）项目监理机构总监理工程师日期 D-b4 安全监理工作月报工程名称：编号：工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师安全监理人员日期 D-c1 安全监理巡视检查记录工程名称：编号：巡视检查项目： ① 抽查总包单位组织的安全生产检查 □ ② 项目监理机构组织的安全生产检查 □ ③ 检查施工单位安全生产管理制度落实情况 □ ④ 抽查施工现场特种作业人员特证上岗情况 □ ⑤ 检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况 □ ⑥ 检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况 □ ⑦ 其他巡视检查记录：存在问题：处理情况：项目监理机构监理人员日期 D-c2 危险性较大工程巡视检查记录工程名称：编号：危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况： ① 执行工程建设强制性标准条文 □ ② 按专项施工方案实施施工 □ ③ 施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 □ 其他：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。 D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称：编号：总包单位使用部位设备名称型号/编码安装单位拆除单位安装前检查内容： ①产品合格证:有□无□ 产品使用说明书：有□无□ ②设备监督卡：有□无□ 上海市建设机械编号牌：有□无□ ③专项施工方案：监理已审批□监理未审批 ④进场设备与专项施工方案相符性：符合□不符合□ ⑤分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□ 特种作业操作证：齐□缺□ ⑥设备基础与专项施工方案相符合性：符合□不符合□ ⑦安全技术交底：已□未□ 加节、升降前检查内容： ①专项施工方案：监理已审批□监理未审批□ ②设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合□不符合□ ③特种作业操作证：齐□缺□ ④安全技术交底：已□未□ 拆除前检查内容： ①专项施工方案：监理已审批□监理未审批□ ②分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□ 特种作业操作人员证：齐□缺□ ③安全技术交底：已□未□ ④施工单位检查记录：有□无□ 存在问题和处理意见：项目监理机构监理人员日期 D-c4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称：施工单位：年月序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分记录 1 《建筑施工安全检查标准》 ①安全管理 ②文明施工 ③脚手架 ④基坑、模板 ⑤“三宝”、“四口” ⑥施工用电 ⑦物料提升机与施工升降机 ⑧塔吊 ⑨起重吊装 ⑩施工机具 40 2 《施工现场安保体系》运行安全目标危险源控制策划法规、标准安保计划组织机构、权限教育培训文件控制安全物资采购、验收分包控制施工过程控制事故应急救援安全检查纠正、预防措施内部审核安全评估安全记录 30 3 重大危险源监控 ①监控方案、有效实施 ②应急预案、操作性 ③临时建(构)筑物验收 20 4 民工权益保护 ①工人权益保护 ②综合保险办理 ③劳动用工管理 ④维权告示牌告示 5 5 安全资金投入 ①安全设施、设备和安全技术的可靠性 ②安全资金投入管理 5 序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分记录 6 —票否决项安全监理人员总监理工程师日期安全监理工作检查评分表工程名称：项目监理机构：总监理工程师：序号项目检查检查内容扣分标准应得分扣减分实得分 1 基本配置 1—1 法规、标准、文件未配置与安全监理工作有关的法规、文件，未配置与本工程有关的安全生产标准、规范，扣1-3分 5 1—2 安全防护用具和必要装备未配置个人安全防护用品，未配置委托监理合同约定的必备装备，扣1-2分 2 监理资料 2—1 安全监理方案监理规划中未编制安全监理方案，扣6分 20 安全监理方案内容不全，扣0.5-4分 2—2 安全监理实施细则（不包括危险性较大工程）监理实施细则中未包括安全监理工作的具体措施，或未编制安全监理实施细则，扣5分安全监理实施细则中缺少主要内容，扣1-4分 2—3 总监理工程师无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣1分 2—4 安全监理人员未配置安全监理人员，或安全监理人员无相应上岗证，扣3分 2—5 有关主管部门检查记录对有关主管部门签发的整改通知单未督促施工单位限时整改，或项目监理机构未整改的，扣1-5分序号项目检查检查内容扣分标准应得分扣减分实得分 3 检查督促 3—1 巡视检查未按要求进行巡视检查，扣1～4分 30 巡视检查记录不全，扣0.5～1分 3—2 指令施工现场存在安全事故隐患为签发监理工程师通知单，扣5分施工现场安全施工隐患严重的未签发工程暂停令，扣5分 3—3 报告签发工程暂停令未及时报告建设单位，扣1分施工单位对施工现场安全事故隐患拒不整改或不停工整改未技术报告安全监督部门的，扣3分 3—4 复查对安全事故隐患的整改结果未及时进行复查，扣1～5分复查记录不全，扣0.5～2分 3—5 工地例会工地例会会议纪要未记录安全监理工作内容，扣0.5～2分 3—6 监理日记监理日记中未记录安全监理工作情况，扣0.5～2分 3—7 安全监理工作月报未编制安全监理工作月报的，扣1～3分安全监理工作月报中主要内容不全扣0.5～1分安全监理工作月报无发文记录的扣0.5～1分序号项目检查检查内容扣分标准应得分扣减分实得分 4 审查核验 4—1 施工单位规章制度未见施工单安全生产规章制度，扣2分 30 当施工现场发生重复发生的安全事故隐患时，未检查施工单位安全生产规章制度落实情况，扣0.5～1分 4—2 施工单位资质、安全生产许可证未按规定审查施工单位资质和安全生产许可证，扣1～5分报审资料存在重大问题未发现，扣0.5～3分 4—3 施工单位两类人员未按规定审查项目经理和专职安全生产管理人员资格，扣1～5分报审资料存在重大问题未发现，扣0.5～3分 4—4安全生产协议书未见施工单位与建设单位、总包单位和分包单位安全生产协议书，扣0.5～1分 4—5特种作业人员未按规定审查特种作业人员的特种作业操作证，扣1～5分特种作业操作证已过有效期限未发现，扣0.5～3分特种作业人员的人数明显不符合要求未指出，扣0.5～1分 4—6施工组织设计(方案) 未按规定审查施工组织设计中的安全技术措施，扣1～5分施工组织设计中的安全技术措施不符合工程建设强制性标准之处未发现。扣l～2分序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分 4 审查核验 4—6施工组织设计(方案) 施工单位内部编审手续不全未发现，扣O．5～1分 30 4—7安全防护措施费用未按规定审核安全防护、文明施工措施费用使用计划，扣1分未检查安全防护、文明施工措施费用使用情况，扣O．5～2分签认安全防护、

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