医院十八项核心制度.doc

目 录1、首诊医师、首诊科室责任制 2、三级医师查房制度3、疑难危重病例讨论制度4、会诊制度5、危急重病人抢救制度6、手术分级分类管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历书写与管理制度11、值班交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告工作制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度首诊医师、首诊科室责任制一、医师在接待患者就诊时应态度和蔼，认真检查，规范、妥善处置，认真准确、客观书写病历。对患者诊断处置措施以及患者提出的问题，应作必要可信的告知和解释，不得推诿拖延。二、门诊首诊医师在接待急危患者而病情又不允许转送急诊科时，应立即就地组织抢救，同时向上级医师、相关科室部门报告，协助抢救，待病情稳定后再护送转运至急诊科或收入病房治疗。三、对病情复杂不能明确诊断的患者，应请上级医师或相关科室医师会诊，共同协商，妥善处置。经会诊确属其他科室的患者，首诊科室应作必要的处置后，转科检查治疗。四、对经检查确属错挂号的不属本科诊治范围的患者，首诊医师应向患者作必要的处置和解释后，转相应科室。五、对错收科室的住院患者，首诊科室应在细致检查及必要的处置后，邀请相关科室医师会诊，经会诊确属错收的，会诊科室同意转科后，首诊科室应及时转诊并护送病员至相关科室。首诊科室在会诊和转诊期间，应保证有效治疗措施，不得延误、拖延治疗。六、首诊科室、首诊医师在对急危重症病员进行必须的辅助检查、会诊、转诊期间，就给予积极必要治疗措施，不得延误治疗抢救，检查，转诊时应有医护人员护送至相关科室，转诊病人应当面交接，经接诊后方可离去。七、急诊科医师接诊急危重症患者，应突出“急”字，首诊医师查体应简明扼要，抓住重点，迅速作出初步诊断，尽快给予必须的、有效可行的救治措施，并迅速向上级医师、医院有关部门汇报。涉及多科疾病的应迅速邀请相关科室会诊，经会诊后以某科疾病为主，由某科主持救治，其他科室协助。待病情稳定许可进行必须的检查或收住病房，应通知科室做好接诊准备，并由医护人员护送，其间不得终断救治措施。三级医师查房制度一、医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。二、科主任负责全科的医疗、教学、科研等各项工作。每周必须查房12次，出专科门诊12次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。三、主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每周查房23次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。对于新入院的病人，必须在48小时内做出诊断及治疗方案。根据本科的实际，每周可安排出专科门诊12次。四、住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病人至少查房2次。及时查看新入院及危重病人，做好病情记录，对于新入院病人，必须在24小时内完成住院病历及各项检查，做出初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。疑难危重病例讨论制度一、临床病例讨论 1医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。 2临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。3每次临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。 4开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、中西医诊断、治疗等方面的问题并提出中西医分析意见( 病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。 5临床病例讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 二、出院病例讨论 1各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查(每月 12 次) 。 2出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室( 组) 举行 (由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。 3出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 记录内容有无错误或遗漏； 是否按规律顺序排列； 确定出院诊断和治疗结果； 是否存在问题，取得那些经验教训。 4一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。 三、疑难病例讨论会凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 会诊制度一、院内会诊1凡遇疑难病例，以及涉及他科病情时，应及时申请会诊。2急诊会诊：被邀请人员必须在10分钟内到位。3科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加。4科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录，提出诊断及处理意见。会诊医师解决问题有困难时，应及时请上级医师会诊。5门诊疑难病例，需会诊时，首诊医生先请本科上级医生会诊，由上级医师决定。若疾病与本科无关，可介绍他科会诊。二、请院外医师会诊1在诊疗过程中，根据患者病情需要或患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师(上级医院专家教授)会诊时，经治 科室应当向患者说明会诊原因、费用等情况，征得患者及家属同意并签字。2申请会诊科室，填写院外会诊申请单报医务科，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职务、任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。3医务科审批后向会诊单位发出书面邀请函。必要时电话联系。4会诊费用由患者或患者通过医院向会诊单位统一支付。三、本院医师外出会诊1医院接到基层医院或其他医院会诊邀请后，医疗部根据需要选派有资质的医师参与会诊，必须在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，并且选派的医师不能超出执业范围。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经医院领导批准。任何医师不得个人擅自外出会诊或手术等。2会诊医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写会诊记录。3会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关卫生管理法律法规、规章和诊疗规范、常规。4医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请单位，并终止会诊。5医师在会诊过程中发现邀请单位的技术力量、设备、设施条件不适宜救治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备救治条件的医疗单位诊治。6会诊医师不得超出执业范围会诊。7会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科主任和医务科 (书面材料包括病人一般情况、病史摘要、检查、诊断及处理意见等)。8如果因条件所限不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗单位。9会诊收费按照陕价费发 L2002)52号陕西省医疗服务价格管理暂行办法之规定收取。危重病人抢救制度一、危重病人抢救工作应由经治（或值班）医师和责任（或值班）护士组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真、分工协作。二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医生或医院领导、迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。三、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。四、交接班时，必须进行床旁交接，详细交接当前诊断、治疗及注意事项等情况。五、各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。六、抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。七、科室进行危重病人抢救应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知书一式二份，交病人或家属一份，另一份保存在住院病历中。手术分级管理制度第一章 总则第一条 为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本办法。第二条 本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。第三条 医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。第四条 本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。第五条 卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。第二章 手术分级及授权管理第六条 医疗机构应当建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监督管理工作。第七条 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第八条 医疗机构应当开展与机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。第九条 三级医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。第十条 二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。第十一条 一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。第十二条 社区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，一律不得开展一级及以上级别的手术。第十三条 择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级。若麻醉前评估（ASA）级（含级）以上，且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生行政部门批准可开展部分四级手术项目的二级甲等医院实施。第十四条 医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。第十五条 医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。第十六条 医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。第十七条 医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术项目的手术，应当依照相应医疗技术审核标准的要求进行申报。第十八条 需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术的，应当按照卫生部及本地区的有关规定执行。第十九条 手术中术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责不得谈论与手术无关的话题在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时有关人员应随请随到如发生意外台上和台下医务人员要积极采取措施由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。第二十条 严格执行查对制度防止差错事故。缝合前术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。第二十一条 登记有重症医学科诊疗科目的二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，可以开展四级手术，并做好以下工作：（一）自觉维护患者合法权益，认真履行知情同意的相关程序；（二）请上一级医院进行急会诊；（三）手术结束后24小时内，向该院的执业登记机关备案。第三章监督管理第二十二条 医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不予医疗技术登记；已经准予登记的，应当及时撤销医疗技术登记：（一）超出登记的诊疗科目范围的；（二）未通过手术项目专家组临床应用能力技术审核的；（三）在手术项目临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的；（四）虽通过审核，但由于人员、设备及场地等变化不再具备开展某项手术条件的。第二十三条 医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任：（一）开展卫生行政部门废除或者禁止的手术项目的；（二）未经卫生行政部门准入擅自开展第二类和第三类医疗技术中的手术项目的；（三）擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目的；（四）擅自开展应当申报并获准入方能开展的其他手术项目的；（五）违反卫生行政部门其他相关规定的。术前讨论制度1、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可以在医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。 2、讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。3、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和负责护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。 4、术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论做好各项准备工作。在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。 5、经管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。科室（术前讨论记录本）由科主任指定人员记录。要与病历记录相符。死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括中西医诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。查对制度一、临床科室 1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2执行医嘱时要进行“三查八对 ：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5输血前，需经两人查对： 查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。 查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。 查病人床号、姓名、住院号及血型。 二、药房 1配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。 三、检验科 1采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。 2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 4检验后查对目的、结果。 5发报告时，查对科别、病房。 四、放射科 1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3发报告时，查对科别、病房。 五、针灸科及理疗 1各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 4针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。 六、供应室 1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2发器械包时，查对品名、消毒日期。 3发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。 七、功能检查科(特殊检查室)有： 心电图、脑电图、B 超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一 TCD、心向量等。1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。 病例书写制度一、一般书写要求1病历记录一律用钢笔、蓝黑墨水书写。计算机打印的病历应当符合病历规范及保存的需求。2按规定格式书写。3书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。4语言简炼准确，记录必须用医学术语。 5字体端正，标点符号、简化字必须以 “文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。6不得随意涂改或剪贴，或上级医师批改要签名以示负责，一页批改三处以上需重写。7每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。8各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年一月一日顺序，时间统一以24小时计算， 用阿拉伯数字书写，如1992一02一05，13:15，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名，住院号，页数，再次入院者填写原住院号。9病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版(ICD10)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。二、病案完成时间的要求:1住院病历及入院记录于入院后24小时内完成；急症危重症6一12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。2转科记录于转科前完成；转入记录24小时内完成。 3死亡记录于死亡后24小时内完成。4出院记录出院时完成。 5病案首页与出院记录同时完成。三、具体要求：1门诊病历书写要求(1)要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，辅助检查、诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。(3)每次诊察，均应填写日期，急诊应加填时间。(4)请求它科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。(5)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。(6)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。(7)门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。2住院病历书写要求(1)新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项。主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育住院病史、体格检查、化验检查、特殊检查小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签名。(2)使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。(3)住院病历由实习生书写，经住院医生审查签名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录(新毕业医师在见习期内完成十份住院病历，由科主任审核后方可转入写入院记录)，主治医师应审查修正并签名。 (4)再次入院者应写再次入院病历。(5)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。(6)病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程及效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人23天记一次，危重病人和骤然恶化病员应随时记录，由经治医师负责记载(如实习医师书写时，经治医师应修改并签名)，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。(7)科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请它科会诊由会诊医师填写会诊的记录并签名。 (8)凡移交病员均由交班医师做好交班小结，填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录。(9)凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签宇。(10)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。(11)出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。值班交接班制度一、医师值班与交接班1各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。2值班医师在上班前15分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记。4值班医师负责各班临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的处置。5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处置。6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未休息，根据情况给予适当补休。8每日清晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。二、医技科室人员值班与交接班1各医技科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。2值班人员每日在下班前十分钟到科室，接受需交办的医疗工作。3各医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做记录，扼要记入值班日记。4负责各项临时性医技工作。5值班人员夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。6遇疑难问题时，应请本科室上级主管医 (技、检验)师处置。7每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医(技、检验)师报告，并交清尚待处理的工作。分级护理工作制度一、 医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力确定患者的护理级别，根据患者的情况变化进行动态调整。 二、 分级护理分为四个级别：特级护理（蓝色）、一级护理（红色）、二级护理（绿色）和三级护理（白色）。分别在病房一览表和患者床头牌上显示相应的护理级别。三、 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。四、 护士实施的护理工作包括：1.密切观察患者的生命体征和病情变化。 2.正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。 4.提供康复和健康指导。五、分级护理病情依据及护理要点（一） 特级护理1.病情依据（1）病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者。（2）重症监护患者。（3）各种复杂或者大手术后的患者。 （4）严重外伤和大面积烧伤的患者。（5）使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者。 （6）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.护理要求（1）严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。（2）根据医嘱，正确实施治疗、用药。（3）准确测量24小时出入量。（4）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施。（5）保持患者的舒适和功能体位。 （6）实施床旁交接班。（二）一级护理1.病情依据（1）病情趋向稳定的重症患者。（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。（3）生活完全不能自理的患者。（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2.护理要求（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药。（4）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施。 （5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（三）二级护理1.病情依据 （1）病情稳定，仍需卧床的患者。（2）生活部分自理的患者。 （3）行动不便的老年患者。2.护理要求（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 （2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药。（4）根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施。（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（四）三级护理1.病情依据 （1）生活完全自理，病情稳定的患者。（2）生活完全自理，处于康复期的患者。2.护理要求（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药。 （4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。医疗技术准入制度一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。三、新医疗技术分为以下三类：1.一类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。2.二类：限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3.三类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。五、医院由医务科全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。六、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。（1）科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。（2）申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：1医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；2拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；3拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；4拟开展探索使用技术项目的可行性报告；5卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。（3）探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报：1受理申报后由医务科进行形式审查；2首先由医务科依托科室依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；3各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织专家评审，并出具技术评估报告；4由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。七、医院医务科职责：1.医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。2.按医疗机构管理条例、医疗机构执业许可证等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。3.医务科组织科室和医院医保办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。4.医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。八、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料。科室组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。九、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。十、申报医疗新技术成果奖：1.医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。2.医务科每年年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。十一、违反本法规定，未经准人管理批准而擅自开展医疗技术项目的医师，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则、中华人民共和圉执业医师法等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。十二、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准人制度执行。危急值报告工作制度一、“危急值”报告实行“谁发现谁报告”的原则。二、医技科室人员在“危急值”报告前，应当做必要的验证，排除干扰，以免误报信息。三、医技科室人员发现“危急值”情况，应当立即用电话将“危急值”结果通知病区医护人员或门诊主诊医师。四、临床科室接电话人员在确认危急值无误后，应立即将“危急值”结果转告主管医师或值班医师。五、临床医生在接到“危急值”报告后，应当及时结合病情，对“危急值”进行分析、验证。若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷，必要时应当重取标本进行复查;如果临床症状与检验结果相符，应迅速对患者进行有效的干预措施或治疗，以保障患者的生命安全。六、技检科室、临床科室报告、接获、处置“危急值”的人员，应当在“危急值”报告登记本上详细记录:检验日期/时间、患者姓名、病案号/床号、危急值检查项目与报告结果、报告科室、报告人、接电话人、接电话时间、主管医师/值班医师、处理情况等项目。七、临床、医技科室应当人人掌握“危急值”范围与报告、处置程序。八、临床、医技科室的科主任、护士长是“危急值”报告、登记管理工作的第一责任人，应当经常检查“危急值”报告、登记和处置的执行。九、科主任或科室质控医师应当及时追踪、督查主管医师/值班医师对“危急值”的处置情况，以确保干预措施或治疗落实到位，并在“危急值”报告登记表的复核栏签名。十、医务科、护理部要定期和不定期的检查各科室“危急值”报告、登记和处置的执行情况，纳入各科室的月度医疗质量考核内容，并对有违规的医护人员进行单项处罚。医院抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一） 分级原则1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。（二）分级管理1“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。3临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。手术安全核查制度一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必