血液透析质量检查方案.docx

2009年广东省血液透析质量检查方案

机构名称： 医院级别： 血透机： 台， 检查日期： 年 月 日
月平均透析 人次，医师 人，护士 人，技术员 人，使用可复用透析器：无□ 有□ （型号）

检查内容
检查形式
判定结果
（一）布局与设施
1. 是否设立透析区、水处理区、治疗区、候诊室区、复用室、复用透析器贮存室、污染区等基本功能区域。
2. 传染病病人及乙肝病毒阳性、丙肝病毒阳性者是否分区治疗，乙肝病毒阳性者、丙肝病毒阳性者血透机有无专用。
3. 丙肝病人的透析器复用区及复用透析器贮存区是否与其他病人区域隔离。
4. 有无分别设置病人、工作人员及污物通道，各通道之间有无交叉。
5. 有无预留急诊专用血透机（对于透析机>20台的机构）。
6. 复用间是否设有紧急眼部冲洗水龙头或冲眼器等。

1. 现场查看布局和分区管理。
2. 提问工作人员确认有无落实传染病患者分区治疗及透析器复用和存放隔离制度。

（二）透析用水及透析液质量
有无定期监测透析用水及透析液质量（包括反渗水及透析液）：细菌、内毒素、余氯、水硬度、水化学污染物等。

1. 检查监测结果记录本及原始化验单（检验标准详见表1和表2）。
2. 提问检测结果超标的应对措施及应急处理流程。

（三）血透机和水处理系统的消毒
1. 血透机
检查机器外部的消毒情况以及内部消毒程序、消毒液的配制和消毒频率，是否每次治疗后消毒。
2. 水处理系统
检查反渗机和供水管路的清洗、消毒、菌苔和水垢的清除、前处理的再生与更换、反渗膜的清洗与更换等。
1) 砂滤器反冲1次/日。
2) 碳罐自动冲洗2～3次/周，每日测1次余氯。余氯>0.1mg/L，必须立即更换活性炭。
3) 软化树脂随时加盐达到饱和状态，每15天彻底冲洗盐罐1次。每周监测1次水硬度。再生后水硬度>17PPM时必须立即更换树脂。
4) 反渗机彻底消毒1次/1-3月（若细菌、内毒素超标，必须加强消毒次数）；用0.2％过氧乙酸溶液抽吸15～30min，浸泡30min，再彻底冲洗1h（或2%甲醛溶液抽吸15～30min，浸泡12-24h，再彻底冲洗2h），必须进行残留测试。
5) 透析用水尽可能为直供反渗水，如为贮水罐供水必须为密闭装置(建议改为直供水)。开放式贮水罐只能用于透析器复用。贮水罐和管路应每15天消毒1次，用0.2％过氧乙酸溶液浸泡30分钟（或2%甲醛溶液浸泡20小时），再用至少5倍贮水罐容积的反渗水冲洗罐体和管道。必须进行残留测试。

1. 现场查看消毒的规章制度及相关工作流程。
2. 提问工作人员相关工作内容。
3. 查看机器消毒记录本。

（四）透析器复用操作规范
1. 是否严格执行卫生部的复用规定。
2. 丙肝病人透析器的消毒复用、复用机和贮存是否与其他病人隔离。
3. 是否重复使用一次性透析器。
4. 是否按照《规范》严格限定复用次数。
5. 是否及时处理复用透析器（2小时内不处理的有无冲洗后冷藏，并于24小时内完成消毒与灭菌程序）。
6. 复用时是否对透析器进行整体纤维容积（TCV）和压力测试。
7. 有无血液透析器复用手册。
8. 是否设立复用技术员培训及考核登记本。培训内容包括：透析基本原理，透析器性能及评价，消毒剂的理化特性及贮存、使用方法、残存消毒剂导致的副作用，透析用水标准及监测，透析充分性，复用对透析器的影响，以及评价血液透析器能否复用的标准；培训档案包括培训内容、题目、参加者姓名、培训和考核老师、日期和时间、考核结果。
9. 病人是否签署复用知情同意书。
10. 是否设立复用消毒液浓度监测登记本。
11. 是否设立复用事件登记本，包括透析器失效的原因及副反应等。
12. 复用记录是否完整，包括患者姓名、性别、病案号、透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号、透析器功能和安全性测试结果。
13. 血液透析器标签清晰，项目齐全（至少包括患者的姓名、病历号、透析器型号、使用次数、复用次数、每次复用日期及时间）。

14. 是否严格按照下述复用消毒要求复用和贮存透析器。
消毒剂
浓度（％）
最短消毒时间及温度
消毒有效期（天）
福尔马林
4
24小时，20ºC
7
过氧乙酸
0.25～0.5％
6小时，20ºC
3
Renalin
3.5
11小时，20ºC
14～30
15. 透析器复用操作者是否有齐备的防护措施，包括手套、防护面罩、口罩及防护衣的穿戴、是否使用应急冲眼器等。
16. 是否使用反渗水处理复用透析器。
17. 是否在每次复用前进行消毒液有效浓度测试和上机前进行残余浓度测试。
18. 有无用空气回血现象，回血后是否进行反复循环透析器数分钟。
19. 废弃的透析器是否销毁。

1. 现场查看复用操作。
2. 检查记录及手册。
3. 抽查肝炎验单结果。
4. 询问病人。
5. 提问工作人员关于病人的复用条件。

（五）消毒隔离制度
1. 是否符合国家技术监督局1995年颁布的《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的对Ⅲ类环境的要求并每月监测：
监测项目
合格标准
空气细菌培养
<500cfu/m3
物品表面细菌培养
<10cfu/cm2
医务人员手细菌培养
<10cfu/cm2

2. 医务人员每次操作前、后是否严格洗手或手消毒；戴手套操作时，是否适时更换手套，并洗手或者手消毒。手卫生设施是否合格。
3. 按要求进行医务人员安全防护，定期体检。
4. 病人在透析前是否进行乙肝、丙肝等相关病原学检查，并定期复查（每年至少复查一次）。
5. 透析室地面、物品的清洁卫生是否合乎要求，包括消毒液浓度和清洁频率。
6. 肝炎隔离区的血压计、透析消毒用物、病历等的使用有无固定区域或使用后消毒。
7. 垃圾分类放置是否合理。

1． 现场检查。
2． 查看记录本及检验结果。

（六）规章制度和透析病历管理
1. 是否建立相关科室规章制度，至少应该包括工作人员岗位职责、医疗制度、护理制度、透析质量管理制度、医院感染监控和消毒隔离制度、专业人员培训及考核制度、透析设备维护制度、各项医疗、护理操作规程、工作流程、透析及突发事件应急流程和管理预案等。
2. 病人的透析病历管理制度落实，保存时间是否达到3年。

查看规章制度建立和落实情况。

（七）人员管理
1. 血液净化室专业技术人员（医生、护士和技术员）是否受过至少三个月专业岗前培训，有无培训与考核记录；工勤人员是否受过医院有关部门的岗前培训。
2. 人员配备是否合理：10台以上透析机的血液透析单位是否配备专职技术员；血透机: 护士比例是否合理（3～5:1）。

1． 查看记录和排班。
2． 询问工作人员。

表1 透析用水及透析液监测
监测项目
监测内容
监测频率
允许范围
透析液细菌
入口
每月
<200 CFU/ml
出口
每月
<2000 CFU/ml
反渗水
内毒素

每3个月
内毒素 <1 EU/ml
细菌
每个月
<100 CFU/ml
反渗机
电导率，产水率
每天
根据反渗机厂家数据，电导率<50µs
活性炭罐
游离氯
每天
氯 <0.1 mg/l
软水罐
硬度
2～3次/周
<17 PPM

表2 透析用水的水质要求
污染物
允许的最大化学污染物的浓度（mg/L）
污染物
允许的最大化学污染物的浓度（mg/L）
钙
2(0.1mEq/L)
硫
100
镁
4(0.3mEq/L)
铜、钡、锌
每种0.1
钠
70(3.0mEq/L)
铝
0.01
钾
8(0.2mEq/L)
砷、铅、银
每种0.005
氟
0.2
镉
0.001
氯(自由态)
0.5
铬
0.014
氯胺
0.1
硒
0.09
硝酸盐
2.0
汞
0.0002