孙志成-保险欺诈现象探析及应对策略-003.doc

郑州交通职业学院

毕 业 论 文

论文题目：保险欺诈现象探析及应对策略

所属系别： 经济管理系
专业班级： 10级保险实务1班
姓 名： 孙志成
学 号： 201008050630001
指导老师：

撰写日期 2013 年 4 月

摘 要
伴随着保险业的发展，保险欺诈也呈上升趋势，并成为当前保险业健康发展的最大威胁之一，人身保险也不例外。本文着重分析我国人身保险欺作的类型、特点、成因及危害，并在此基础上，提出一些应对防范的建议。

关键词: 保险欺作，人身保险，防范
Abstract
Along with the development of the insurance industry, insurance fraud is also on the rise, and become the one of the biggest threat to the healthy development of the insurance industry, insurance is not exceptional also this article analyzed our country life insurance deceives characteristics for the type of the causes and harm, and on this basis, put forward some prevention advice

Keywords: cheat for insurance, personal insurance, to prevent

目 录
1 前言 1
2 保险欺诈的定义 1
3 保险欺诈的常见类型及特点 1
3.1带病投保 1
3.2先出险后投保 1
3.3冒名顶替，骗取保险金 2
3.4疾病身故谎称或冒充意外身故 2
3.5未发生保险事故谎称发生 2
3.6故意造成被保险人死亡、伤残、疾病等保险事故 2
4 保险欺诈的成因分析 2
4.1谋取高额保险金的利益驱动 2
4.2法律缺失，惩罚力度不够 3
4.3保险公司自身经营管理不完善 3
5 保险欺诈的危害 4
6 保险欺诈风险防范对策和建议 4
6.1加强社会诚信建设，提高公众道德水平 4
6.2完善我国法律规定，利用法律严厉打击和震慑保险欺诈行为，为我国保险行业良性发展提供良好的法制环境。 4
6.3完善保险公司内部管理制度，提高防范风险的能力 5
6.4保险公司间应当加强反欺诈合作，建立保险欺诈信息共享平台 5
8 总结 7
参考文献 8
致 谢 9

1 前言
从保险业诞生之日起，保险欺诈事件就如影随形。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围的不断扩大，保险欺诈活动日益频繁。资料显示，在上世纪80年代末期，保险欺诈仅占诈骗犯罪的2％左右；到1994年底，上升到6％左右；到2000年，则升至9.1％。保险欺诈行为严重影响了我国保险市场的良性发展，因此有必要做专门的研究和探讨。
从狭义上讲，保险欺诈的实施主体是投保方，即投保人、被保险人和受益人。从广义上讲，保险当事人双方都可能构成保险欺诈，保险欺诈的主体除投保方外，保险人也可以构成保险欺诈。本文仅对狭义的保险欺诈做论述与研究。
2 保险欺诈的定义
按照我国保险法规定，保险欺诈是指投保方利用保险谋取不当利益，即投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大损失程度、故意制造保险事故等手段，致使保险人产生错误的认识和判断而向其赔偿或者给付保险金的行为。[1]
3 保险欺诈的常见类型及特点
3.1带病投保
带病投保，是指违反如实告知义务，有预谋的骗取保险金。从理赔欺诈案件看，这是人寿保险欺诈中最为常见的一种形式，多发生于重大疾病保险或终身寿险。投保人在已经获知自己或被保险人患有重大疾病的情况下购买大额保险，投保时故意不将身体状况如实告知被保险人，在度过保险合同规定的观察期后不久即报案进行理赔要求给付保险金，理赔时故意掩盖之前的就诊情况或伪造确诊时间。
3.2先出险后投保
“先出险，后投保”是一种十分常见的保险欺诈手法，多见于人身意外伤害保险。这种形式的欺诈活动实际是“打时间差”，发生意外事故后再投保，将投保前发生的意外伤害事故伪造成投保后发生的保险事故。被保险人大多在保单生效一两天后报案谎称出险时间，单从提交的病历上看不出以前曾治疗过的记录，并常常伙同工作单位或亲属编造事故和治疗经过迷惑保险公司。[2]
3.3冒名顶替，骗取保险金
冒名顶替，顾名思义，就是假冒他人之名申请保险理赔。目前，我国的保险密度仍不高，一个家庭或单位投保时，只为一部分人参加保险，一旦未投保的人发生事故，投保人往往会采用以假充真的方式，未参保人员借用参保人员的名义和保单，冒名顶替骗取保险金。冒名顶替骗取保险金在健康险中最为常见。
3.4疾病身故谎称或冒充意外身故
意外险具有高保额、低保费的特性，在人身保险条款的设置中，含意外责任的给付责任也相对较高，同时意外出险没有观察期。被保险人病故或自杀后，受益人为了获取高额的意外身故保险金，谎称被保险人意外身故并伙同医院或者单位伪造证明文件，从而获得高额的意外身故保险金。[3]
3.5未发生保险事故谎称发生
未发生保险事故而谎称发生，伪造或编造虚假证明材料骗取保险金，这种保险欺诈常跟医院联系在一起。被保险人在购买保险后，明明没有生病住院，却通过跟医院的医生合作，让医生出具假病历或假诊断证明，办理假住院，提供虚假索赔资料，从而达到骗取保险金的目的。
3.6故意造成被保险人死亡、伤残、疾病等保险事故
故意造成被保险人死亡、伤残、疾病等保险事故，骗取保险金，这种被业界称为“硬欺诈”的行为，以受益人不顾违法犯罪铤而走险故意制造保险事故或者被保险人自伤自残来达到获取高额保险金的目的。目前在我国，“硬欺诈”比“软欺诈”的发生率低。
4 保险欺诈的成因分析
保险欺诈的产生不仅有法律缺失的原因，投保方原因，也有保险人自身经营的原因。[4]
4.1谋取高额保险金的利益驱动
马克思曾经说过，如果有300％的利润，就会有人铤而走险，敢冒上绞刑架的危险。保险从产生之初就具有射幸的性质，保险人所负的具体保险金给付的义务取决于保险事故的发生与否及损失的大小。特别是对于人身保险的投保方而言，在保险事故发生时仅付较少的保险费便可以获得几十倍于所交保险费的保险金。人身保险诈骗成本低的特点造成目前企图利用保险获得不当经济利益的保险欺诈行为，不仅发生在个人身上，在一些单位、机构中都大量存在。[5]
4.2法律缺失，惩罚力度不够
目前我国涉及保险诈骗方面的法律规定仅有保险法第二十八条和刑法第一百九十八条。这两条法律规定的保险诈骗行为方式局限为故意制造保险事故，谎称发生保险事故，提供伪造编造的事故证明、虚假材料理赔，故意虚构保险标的，故意造成被保险人死亡、伤残等五类。但是近十年来，保险诈骗的方式不断翻新，先出险后投保、冒名顶替等保险诈骗事件日益增多，保险诈骗的手段多样化，我国法律对于新出现的保险诈骗方式出现了真空。
保险法对保险欺诈的处罚只是拒赔，不退还已交保险费。而刑法则规定，保险诈骗犯罪既遂且个人诈骗数额一万元以上、单位三万元以上的情况下才追究诈骗者的刑事责任。法律惩罚力度太弱造成在不少诈骗者眼中，保险欺诈称为可以原谅的“公众游戏”。保险公司往往付出很多人力、物力、财力来调查保险诈骗案件，而最终诈骗者往往得到的不过是一纸拒赔通知书而已。于是，诈骗者敢于一而再、再而三的以身犯险、不断欺骗保险公司、如未被识破则获利匪浅，如被识破也没有任何损失，如此逐渐造成保险诈骗的坏风气。[6]
4.3保险公司自身经营管理不完善
恢复国内保险业务20多年来，商业保险重业务发展、轻质量管理的倾向一直未能改观。加之近年保险市场竞争程度日益激烈，导致保险公司仍旧主要注重保费的增加和保险领域的扩张，经常对投保方的不合理要求加以迁就，轻视所保业务质量和风险防控，助长了保险欺诈的发生。由于保险专业人才的匮乏，大多数保险的承保理赔制度不够科学严谨，承保时未能对保险标的进行有效的风险评估，发生赔案时，理赔把关不严，给保险欺诈者以可趁之机。保险从业人员素质偏低，保险公司对保险业务人员的管理不严格。少数从业人员甚至在理赔时收取被保险人的“好处费”，帮助被保险人提供假证明，保户私下串通骗取赔款。这些保险公司的自身原因也助长了保险诈骗行为的发生。
5 保险欺诈的危害
保险欺诈的危害首先表现在损害保险公司盈利水平方面。据有关统计数据显示，国际上某些险种因保险欺诈而导致的赔款支出最高可达保费收入的50％，保险公司为侦破保险案件所支出的费用和每年因保险欺诈得逞而支出的保险费合计的损失平均在10％-30％左右。保险欺诈的存在，不仅仅影响保险公司的盈利水平，更重要的是，将必然损害众多善意投保人和被保险人的合法权益，破坏保险的公正性和公平互助性，背离创办保险的宗旨，影响保险的社会功效。因为保险“一人困难，众人分担”的特点，一旦保险诈骗成功则必然导致诚信客户为此要支付额外的保险费。如果有一天，保险欺诈具备相当大的规模，则这不仅意味着保险公司和其保户之间赖以维系的最大诚信原则将彻底崩溃，而且保险费率将不断攀升，其最终结果是保险机制的彻底崩溃。
6 保险欺诈风险防范对策和建议
在美国，保险诈骗被认定为当前对保险盈利构成威胁的最大因素之一。为了有效的遏制保险诈骗行为，美国的各家保险公司都积极地采取各种防范保险诈骗的措施，同时由政府、保险人、消费者团体共同组建反骗赔联盟。我国保险业正处于大发展的初期，对于保险诈骗的防范还处在摸索与研究中。[7]
6.1加强社会诚信建设，提高公众道德水平
保险欺诈破坏了保险最大诚信原则，危及保险机制的运行，甚至危及公众道德标准。通过媒体宣传、书籍、社区服务等形式向民众宣传保险知识，使民众了解保险的功用，特别是宣传保险诚信原则，引导大众树立最大诚信观念、加强社会道德和诚信建设，提高公众道德水平，使人人自觉自律，不实施、不参与保险欺诈活动。
6.2完善我国法律规定，利用法律严厉打击和震慑保险欺诈行为，为我国保险行业良性发展提供良好的法制环境。
1、进一步明确界定保险欺诈行为。目前我国法律对于保险欺诈行为的界定已明显滞后于现实。建议结合现存的保险欺诈形式，借鉴国外打击保险欺诈研究积累的经验，对保险欺诈行为作出明确的界定，这样有利于法律法规的准确适用，有利于民众认识保险欺诈，有利于指导民众共同防范保险欺诈。建议将有预谋的带病投保、疾病身故冒充意外身故列入保险欺诈法律法规中。[8]
2、建议修改保险法第二十八条的规定，加重骗赔者的民事赔偿责任。根据我国保险法第二十八条之规定，虽然有“投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿”的规定，但是“支出费用”指的是什么，界定不清晰。法律规定的不明确导致该条在实践中适用的落空。
保险公司因保险欺诈支出的费用主要是调查费用。目前理赔调查是理赔阶段防范保险欺诈的主要手段。由于保险欺诈案件具有预谋性、隐蔽性的特点，加之我国地域广阔、人口众多、医疗制度不规范等实际情况，保险欺诈者往往利用这些增加调查难度。很多案件仅依靠保险公司的调查很难获得突破，为此，保险公司也常常聘请专业调查公司调查，这样支出的费用必然较多。长期以来，业界一直认为调查支出属于保险公司合理正常支出，因此对因调查保险诈骗所支出的超额费用没有向骗保者索要过。笔者认为正常的理赔案件调查费用属于正常营业支出，保险诈骗案件调查支出属于非正常营业支出，属于因保险欺诈而造成损失的一部分，依据民法公平原则和损失补偿原则理应由保险诈骗者承担赔偿责任。因此，建议进一步完善保险法第二十八条的规定，明确由保险诈骗者赔偿保险公司的调查费用，以此弥补保险公司的损失，保护广大客户的利益。[9]
3、进一步完善刑法规定，加强刑事打击力度。我国刑法对保险诈骗的打击力度较弱，一定程度上助长了意图诈骗者的勇气和决心。建议修改刑法有关保险诈骗罪的规定，加重刑事责任，以威慑保险诈骗者。[10]
6.3完善保险公司内部管理制度，提高防范风险的能力
1、提高核保、核赔人员专业素质，严把核保、核赔关保险核保、核赔是保险人防范保险欺诈的重要环节。保险公司应当不断提高核保、核赔人员在风险识别、评估、筛选、审核方面的专业素质，建立有效的从入口核保到出口核赔的风险防范机制。建立健全对业务人员的管理制度，对参与保险欺诈的业务人员严格处罚。
2、建立案件的追踪调查制度。一般很多公司对于虽然存在疑点，但经调查最终无法获得确凿证据的案件只好无奈的理赔，之后该案就结案了。岂不知，一旦保险欺诈人从保险人处诈取了保险金，他们经常就会放松警惕，露出马脚的可能性增大。因此建议保险人对保险金给付后的保险欺诈案件建立案件追踪调查机制，派人在案件给付后继续进行追踪调查。相信不懈努力最终会获得可喜的收获。
6.4保险公司间应当加强反欺诈合作，建立保险欺诈信息共享平台
目前，我国反保险欺诈工作仍然处于单兵作战状态，这种各自为政的割据状态既给了保险欺诈者以可乘之机，又浪费了大量的保险公司资源。因此，保险公司间应当加强反欺诈合作，联合调查欺诈案件。同时建立全国保险业欺诈信息共享平台，实现全国范围内保险欺诈案件及投保方黑名单信息共享。[11]
8 总结
本文是从保险欺诈现象探析及应对策略展开简单阐述，阐述的不是很清晰，花费的时间和精力不是很多，但是我也接近了自己的全力，由于学生水平有限，在此还请指导老师您给予批评和指导。在此表示衷心的感谢。

参考文献
[1] 许崇苗.《中国保险法原理与适用》[M].法律出版社2006年版.
[2] 陈小萍.人身保险中的保险欺诈及防范对策思考[J].贵州商专学报.2001（3）.
[3] 黎光宇.试析保险欺诈及其防范[J].社会工作.2007（4）.
[4] 陈正云.金融欺诈及其防治[M].法律出版社.1997年版.
[5] 李玉泉.保险欺诈问题研究[J].
[6] 汪熙、李浩.保险与市场经济[M].复旦大学出版社.2000年版.
[7]加快转变保险业发展方式. 吴定富. 《中国金融》 2010年第13期
[8]和谐六大关系构建保险业发展的生态平衡.王和.《中国金融》2007年1期
[9]金融危机下的中国保险业监督与发展.吴定富.《中国金融》2009年9期
[10]在创新中壮大的中国保险业. 吴定富.《中国金融》2009年19期
[11]外资保险公司在中国的发展.魏希霆.《中国金融》2011年13期
致 谢
大学三年的学习生活即将结束，在此，我要感谢所有曾经教导过我的老师和关心过我的同学，他们在我成长过程中给予了我很大的帮助。本文能够成功的完成，要特别感谢我的导师的关怀和教导。