中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范上.pptx

38.5%Yang et al,2005患者数中国中国乳腺癌乳腺癌新发病例新发病例上海市乳腺癌发病率上海市乳腺癌发病率Per 100,000中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范“CACA Guideline for Breast CancerCACA Guideline for Breast Cancer”目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平要求：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流要求：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流（定期更新），（定期更新），又又符合符合国情国情编撰编撰内容内容（20072007版，版，20092009版）版）浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺乳腺X X线检查与报告规范线检查与报告规范乳腺癌术后病理诊断报告规范乳腺癌术后病理诊断报告规范乳腺癌筛查指南乳腺癌筛查指南乳腺癌骨转移的临床诊疗指南乳腺癌骨转移的临床诊疗指南乳腺导管原位（内）癌治疗指南乳腺导管原位（内）癌治疗指南产生方法：产生方法：提出草案提出草案 2006.062006.06专家评审专家评审 2006.092006.09共识会议共识会议 2006.112006.11意见反馈和三轮修订意见反馈和三轮修订 2006.12-2007.032006.12-2007.030707版版发发布及巡讲布及巡讲 20072007.04-2007.12.04-2007.12对对0707版版修订修订更新更新 2008.10,20092008.10,2009年发布年发布对对0909版版全新全新修订增补修订增补 2011.04,2011.04,11.06 11.061111版版发布发布 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范“CACA Guideline for Breast CancerCACA Guideline for Breast Cancer”指南纸质版本指南纸质版本网路平台网路平台指南推广指南推广指南指南全国全国继续教育巡回演教育巡回演讲（2020多个省（直多个省（直辖市）市）长长 沙沙（湘）、宁（湘）、宁 波（浙）、上波（浙）、上 海（沪）、郑海（沪）、郑 州（豫）州（豫）石家庄（冀）、福石家庄（冀）、福 州（闽）、深州（闽）、深 圳（粤）、沈圳（粤）、沈 阳（辽）阳（辽）重重 庆（渝）、广庆（渝）、广 州（粤）、杭州（粤）、杭 州（浙）、温州（浙）、温 州（浙）州（浙）南南 昌（赣）、南昌（赣）、南 京（苏）、长京（苏）、长 春（吉）、成春（吉）、成 都（川）都（川）济济 南（鲁）、烟南（鲁）、烟 台（鲁）、西台（鲁）、西 安（陕）、北安（陕）、北 京（京）京（京）合合 肥（徽）、武肥（徽）、武 汉（鄂）汉（鄂）参加参加60006000余人次余人次2011版目录版目录一一筛查与与诊断断乳腺乳腺筛查指南指南乳腺乳腺X线检查和和报告告规范范乳腺超声乳腺超声检查和和报告告规范范乳腺乳腺MRI检查和和报告告规范（增加）范（增加）影像定位下乳腺影像定位下乳腺组织活活检指南指南（增加）（增加）术后病理后病理检查和和报告告规范范二二局部治局部治疗乳腺癌保留乳房治乳腺癌保留乳房治疗临床指南床指南乳腺癌前哨淋巴乳腺癌前哨淋巴结活活检临床指南床指南（增加）（增加）乳腺癌全乳切除乳腺癌全乳切除术后后辅助放射治助放射治疗临床指南（增加）床指南（增加）三三全身治全身治疗术后后辅助全身治助全身治疗临床指南床指南新新辅助全身治助全身治疗临床指南床指南晚期乳腺癌解救性全身治晚期乳腺癌解救性全身治疗临床床指南（增加）指南（增加）终末期乳腺癌姑息性治末期乳腺癌姑息性治疗临床指床指南（增加）南（增加）四四康复治康复治疗（增加）（增加）术后康复与随后康复与随访指南指南乳房重建与整形乳房重建与整形临床指南床指南五五特殊特殊类型乳腺癌的型乳腺癌的诊治治乳腺乳腺导管原位（内）癌治管原位（内）癌治疗指南指南Her2阳性乳腺癌的阳性乳腺癌的诊治指南治指南六六乳腺癌复乳腺癌复发转移灶的治移灶的治疗乳腺癌局部和区域淋巴乳腺癌局部和区域淋巴结复复发诊治指南（增加）治指南（增加）乳腺癌骨乳腺癌骨转移移诊治指南治指南重点重点解读解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南乳腺导管原位癌治疗指南重点重点解读解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南乳腺导管原位癌治疗指南乳腺癌外科发展历程乳腺癌外科发展历程“Radical”Meyer.1891 Halsted.1894“Extended”Margottini.1949 Urban.1951“Modified”Patey.1949 Auchincloss.1951“Conservative”Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977“Sentinel node biopsy”DavidKrag.1992保乳手术临床试验保乳手术临床试验临床试验临床试验入组年限入组年限例数例数肿块直径肿块直径随访随访总生存率总生存率%（cm）（年）（年）全乳切除全乳切除保乳术保乳术NSABPB-061976-198418514204746*/47MilanCancerInstitute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279Lisa A.Newman.J Clin Oncol,2005*单纯肿块切除，不加辅助放疗单纯肿块切除，不加辅助放疗开展保乳治疗的必要条件开展保乳治疗的必要条件外科、病理科、影像外科、病理科、影像诊断科、放断科、放疗科、内科的密切科、内科的密切协作作患者主患者主观意愿意愿客客观条件成熟条件成熟医医疗单位位应该具具备相关的技相关的技术和和设备条件条件适宜人群适宜人群乳房有适当体乳房有适当体积，术后能后能够保持外保持外观效果效果临床床I期、期、II期期III期患者期患者？经术前化前化疗降期后降期后慎重考慎重考虑保乳治疗的适宜人群保乳治疗的适宜人群临床临床I期、期、II期的早期乳腺癌。尤其适合肿瘤最大直径不期的早期乳腺癌。尤其适合肿瘤最大直径不超过超过3cm，且乳房有适当体积，术后能够保持良好乳，且乳房有适当体积，术后能够保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。房外形的早期乳腺癌患者。III期患者（炎性乳腺癌除外）经术前化疗降期后也可以期患者（炎性乳腺癌除外）经术前化疗降期后也可以慎重考虑。慎重考虑。乳腺癌保留乳房治疗乳腺癌保留乳房治疗原版原版新版新版乳腺癌保留乳房治疗乳腺癌保留乳房治疗新版新版保乳治疗的相对禁忌证保乳治疗的相对禁忌证1活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者胶原血管疾病者,对放疗耐受性差。对放疗耐受性差。2肿瘤直径大于肿瘤直径大于5cm者。者。3肿瘤位于乳房中央区，乳头肿瘤位于乳房中央区，乳头pagets病病。但我们未将但我们未将“年轻年轻”作为保乳禁忌作为保乳禁忌禁忌证禁忌证(部分部分)不能保不能保证病理切病理切缘阴性阴性手手术切切缘与患者与患者预后的关系后的关系（8年）年）a a在手术标本表面在手术标本表面1mm1mm内出现原位癌或浸润癌内出现原位癌或浸润癌b b在手术标本表面在手术标本表面3 3个低倍视野出现原位癌或浸润癌个低倍视野出现原位癌或浸润癌ParkC.IntJRadiatOncolBiolPhys,1998,42:125.手术标本的规范处理手术标本的规范处理原原发灶灶标本本进行上下、内外、前后行上下、内外、前后标记钙化灶活化灶活检时行行钼靶靶摄片片缝线标记缝线标记保乳标本的病理取材规范保乳标本的病理取材规范病理病理报告中告中对保乳保乳标本的本的评价价应包括以下内容：大体包括以下内容：大体检查中中肿瘤距六瘤距六个手个手术切面（前、后、上、下、内、外切面（前、后、上、下、内、外侧）的距离、）的距离、显微微镜检查中各中各切切缘距距肿瘤的距离、以及距切瘤的距离、以及距切缘最近最近处肿瘤的瘤的类型（原位癌或浸型（原位癌或浸润性性癌）。癌）。切切缘取材主要有两种方法：取材主要有两种方法：垂直切垂直切缘放射状取材放射状取材和和切切缘离断取材离断取材腋窝处理腋窝处理腋腋窝淋巴淋巴结清清扫或根据前哨淋巴或根据前哨淋巴结活活检结果决定是否果决定是否进行腋行腋窝淋巴淋巴结清清扫术T1-2N0M0ALND随访随访SLN-肿块切除肿块切除+SLNBSLN+ProbeSentinalLymphNodeDissection即便欧美保乳比例近年来理性回归；但即便欧美保乳比例近年来理性回归；但CBCS依然认为中国保乳率仍可提高依然认为中国保乳率仍可提高一些中心近一些中心近5 5年年明显下降明显下降合理的比合理的比例范围例范围?美国单中心保乳治疗数据美国单中心保乳治疗数据美国单中心保乳治疗数据美国单中心保乳治疗数据全乳放疗全乳放疗保乳保乳术后放后放疗近近70的的5年复年复发风险17的的15年死亡年死亡风险复发事件复发事件/人年人年EBCTCG.Lancet,2005.全乳放疗适应证全乳放疗适应证原原则上所有保乳手上所有保乳手术后的患者都后的患者都应术后放后放疗70岁以上，以上，I期的激素受体阳性的患者期的激素受体阳性的患者鉴于于绝对复复发率低，全乳放率低，全乳放疗后乳房水后乳房水肿，疼痛等不良反，疼痛等不良反应消退消退缓慢，可以考慢，可以考虑选择单纯内分泌治内分泌治疗部分乳腺短程照射？尚不推荐在部分乳腺短程照射？尚不推荐在临床床试验以外将以外将其作其作为常常规治治疗data，技，技术，国情，国情NEnglJMed2004;351:971-7.与综合治疗的时间配合与综合治疗的时间配合需要需要辅助化助化疗化化疗后后2-4周周内开始内开始术后放后放疗内分泌治内分泌治疗与放与放疗的的时序配合目前没有一致意序配合目前没有一致意见，可，可以同期或放以同期或放疗后开展后开展曲妥珠曲妥珠单抗治抗治疗患者只要开始放患者只要开始放疗前心功能正常可以前心功能正常可以与放与放疗同同时使用使用不需要不需要辅助化助化疗在在术后后8周内开始放周内开始放疗保乳治疗后患侧乳房复发保乳治疗后患侧乳房复发*真正真正(confinedtotheoriginalquadrant)*其他其他(involvingoutsidetheoriginalquadrant)Freedman GM.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005.复发的监测和处理复发的监测和处理临床体床体检术后后1-2年内，每年内，每3-4月一次月一次3-5年内至少每半年一次年内至少每半年一次5年以上至少每年一次年以上至少每年一次每年一次双每年一次双侧乳房乳房X线检查及超声及超声检查全乳切除是保乳全乳切除是保乳术后局部复后局部复发的的标准准补救方式救方式重点重点解读解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南乳腺导管原位癌治疗指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌前哨淋巴乳腺癌前哨淋巴结活活检（SLNB）是一）是一项腋腋窝准准确分期的微确分期的微创活活检技技术：准确确定腋淋巴准确确定腋淋巴结状况状况替代腋淋巴替代腋淋巴结清清扫术（ALND）并）并发症症显著降低著降低SLN阴性患者替代阴性患者替代ALND腋腋窝复复发率低率低1 开展开展SLNB的必要条件的必要条件1.1多学科多学科协作作SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的团队协作作1.2学学习曲曲线开展开展SLNB替代替代ALND的医的医疗单位必位必须通通过资料收集和料收集和结果果分析以确保整个分析以确保整个团队熟熟练掌握掌握SLNB技技术。建。建议SLNB替代替代ALND前，前，应完成完成40例以上例以上SLNB后直接行后直接行ALND，使使使使SLNBSLNB的成功率达到的成功率达到的成功率达到的成功率达到90%90%、假阴性率低于、假阴性率低于、假阴性率低于、假阴性率低于10%10%。1.3知情同意知情同意同意同意54.29%2反对反对28.57%3弃权弃权17.14%2 SLNB指征指征适应证适应证适应证适应证有争议的适应证有争议的适应证有争议的适应证有争议的适应证禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 早期浸润性乳腺癌早期浸润性乳腺癌预防性乳腺切除预防性乳腺切除2炎性乳腺癌炎性乳腺癌临床腋淋巴结阴性临床腋淋巴结阴性同侧腋窝手术史同侧腋窝手术史3临床临床N2期腋淋巴结期腋淋巴结单灶或多中心性病变单灶或多中心性病变1导管内癌导管内癌4性别不限性别不限临床可疑腋窝淋巴结临床可疑腋窝淋巴结5年龄不限年龄不限新辅助化疗新辅助化疗6肥胖肥胖此前细针穿刺、空芯针此前细针穿刺、空芯针活检或切除活检活检或切除活检nDCIS行行BCT手术范围可能影响随后手术范围可能影响随后SLNB时时同意同意67.86%反对反对14.29%弃权弃权17.86%nDCIS行乳房切除手术时行乳房切除手术时同意同意60.71%反对反对21.43%弃权弃权17.86%3 SLNB操作规范操作规范3.1示踪示踪剂乳腺癌乳腺癌SLNB的示踪的示踪剂包括包括蓝染料和核素染料和核素标记物，物，推荐首推荐首选联合使用合使用蓝染料和核素示踪染料和核素示踪剂，可以使，可以使SLNB的提高成功率、的提高成功率、降低假阴性率降低假阴性率。经过严格的学格的学习曲曲线和熟和熟练操作后，可操作后，可以以单用用蓝染料或核素示踪染料或核素示踪剂。n示踪技术示踪技术pA蓝染料蓝染料+核素核素+触诊法（触诊法（35人投票）人投票）同意同意88.57%；反对反对5.71%；弃权；弃权5.71%pB蓝染料蓝染料+触诊法（触诊法（35人投票）人投票）同意同意68.57%；反对反对28.57%；弃权；弃权2.86%pC核素核素+触诊法（触诊法（35人投票）人投票）同意同意60.0%；反对反对31.43%；弃权；弃权8.57%p首选何种示踪技术（首选何种示踪技术（35人投票）人投票）A69.44%；B25%；C5.56%3 SLNB操作规范操作规范3.2SLN术中确中确认与与检出出无无论是乳房切除手是乳房切除手术还是保乳手是保乳手术，SLNB均均应先于乳先于乳房手房手术术中中SLN的确定依示踪的确定依示踪剂不同而异不同而异染料法要求染料法要求检出所有出所有蓝染淋巴管染淋巴管进入的第一个入的第一个蓝染染淋巴淋巴结核素法核素法SLN的的阈值是超是超过淋巴淋巴结最高最高计数数10%以上的以上的所有淋巴所有淋巴结应用用蓝染料和染料和/或核素法或核素法检出出SLN后后应对腋腋窝区区进行行触触诊，触，触诊发现的的肿大大质硬淋巴硬淋巴结也也应作作为SLN单独送独送检4 SLN的病理组织学、细胞学和分子生的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断物学诊断4.1SLN的的术中中诊断断推荐使用冰推荐使用冰冻快速病理快速病理组织学和印片学和印片细胞学作胞学作为SLN术中中诊断的断的检测方法。任一阳性方法。任一阳性,均均进行行ALND。有条件的有条件的单位可采用位可采用经SFDA批准的批准的术中分子中分子诊断技断技术4.2SLN的的术后后诊断断金金标准是逐准是逐层切片病理切片病理检测（沿（沿长轴切分成切分成2mm厚厚块）联合或不合或不联合免疫合免疫组化染色化染色不具不具备开展开展连续切片的医切片的医疗单位：至少将位：至少将SLN沿沿长轴分分为两个两个组织块，每，每块切一个切一个层面面HE染色病理染色病理检测nSLNB的术中诊断的术中诊断p术中分子诊断术中分子诊断（38人投票）人投票）n同意同意23.68%反对反对55.21%弃权弃权21.05%5 SLN转移灶类型判定标准、预后意转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理义及临床处理5.1SLN转移灶移灶类型判定型判定标准（准（AJCC7th乳腺癌乳腺癌TNM分期）分期）转移灶的位置不影响微移灶的位置不影响微转移、孤立移、孤立肿瘤瘤细胞（胞（Isolatedtumorcells,ITC）或宏）或宏转移的移的诊断断宏宏转移：淋巴移：淋巴结内存在一个以上内存在一个以上2mm肿瘤病灶、其他阳性的瘤病灶、其他阳性的转移淋巴移淋巴结至少微至少微转移；移；仅有有ITC的淋巴的淋巴结不作不作为pN分期阳性淋巴分期阳性淋巴结，但但应另外另外记录为ITC。微微转移：移：肿瘤病灶最大径瘤病灶最大径0.2mm但但2.0mm，或，或单张组织切片不切片不连续或接近或接近连续的的细胞簇胞簇200个个细胞。胞。ITC：单个个细胞或最大径胞或最大径0.2mm的小的小细胞簇；胞簇；单张组织切片不切片不连续或接近或接近连续的的细胞簇胞簇200个个细胞，淋巴胞，淋巴结不同不同纵/横切片或不同横切片或不同组织块不能累不能累计计数数5 SLN转移灶类型判定标准、预后意转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理义及临床处理5.2SLN不同不同转移移类型的型的预后意后意义及腋及腋窝处理理SLN阴性：不需阴性：不需进行腋行腋窝处理理宏宏转移：移：ALND是是标准治准治疗微微转移：移：单个个SLN微微转移患者接受保乳治移患者接受保乳治疗时，可以不，可以不施行施行ALND；其他情况下的腋；其他情况下的腋窝处理同宏理同宏转移患者。移患者。ITC：目前：目前认为ITC对患者患者预后有不良影响，与微后有不良影响，与微转移患移患者一者一样可以自可以自辅助全身治助全身治疗获益，但腋益，但腋窝复复发率并无率并无显著升高，不推荐常著升高，不推荐常规施行施行ALND。nSLNITC患者常规施行腋淋巴结清扫术患者常规施行腋淋巴结清扫术p接受乳房切除术（接受乳房切除术（32人投票）人投票）n1同意同意28.13%2反对反对62.5%3弃权弃权9.38%p接受保乳治疗（接受保乳治疗（36人投票）人投票）n1同意同意25%2反对反对66.7%3弃权弃权8.33%鸣谢鸣谢中国抗癌中国抗癌协会乳腺癌会乳腺癌诊治指南与治指南与规范范编撰撰组中国抗癌中国抗癌协会乳腺癌会乳腺癌专业委委员会全体常委和委会全体常委和委员谢谢！http:/