医疗事故处理中充分发挥第三方作用的初探.docx

医疗事故处理中充分发挥第三方
作用的初探

医疗事故处理中充分发挥第三方作用的初探

目 录

内容摘要 —————————————————— 3页
正文
一、医疗事故概述 —————————————— 4页
二、当前医疗事故处理面临的困境 ——————— 6页
三、医疗事故处理中的第三方 ————————— 8页
四、第三方的作用 —————————————— 10页
五、可资借鉴的历史经验 ——————————— 13页
六、几项具体建议 —————————————— 15页
参考文献 —————————————————— 18页

【内容摘要】

本文对当前医疗事故处理的现状及存在的问题进行了初步分析，在强调医疗卫生机构要承担有效预防和妥善处理医疗事故的主要责任外，重点对进一步发挥第三方，特别是政府及其授权或委托部门的有效职能进行初步探讨，并提出四条具体建议，即：1、建立有权威性的医疗事故调解机构；2、推行强制性医疗责任保险制度；3、建立医疗事故法院；4、完善适度的医疗事故处理结果的通报或公示制度，发挥法律的公信力及持久影响力。

关键词：医疗事故 第三方

医疗事故处理中充分发挥第三方作用的初探

引言
我之所以选择这个题目做毕业论文，基于以下三个背景：
1、我父亲在本市一家著名三级甲等医院长期从事医政管理工作，他在处理医疗事故中所表现的敬业精神和聪明才干令我敬佩，言谈话语中所流露出的某些困惑甚至无奈也引起我的好奇和思考。
2、医疗事故的处理是医院管理者不得不面对的棘手问题，也是社会公众密切关注的焦点之一。尽管医院和卫生行政主管部门已经做出了艰苦的努力，但医疗事故案件仍呈上升趋势，其突发性、复杂性、社会冲击性使之成为医院危机管理的重要甚至是主要课题。
3、我本人的工作岗位在医院，虽然涉世未深，但愿意就这类热点、难点和焦点问题进行一些探讨，运用已学的理论和知识进行必要的调查、分析和比较，以期提出有益的建议，供领导参考，并借此提高自己分析问题和解决问题的能力，迎接实际工作的挑战和检验。
一、医疗事故概述
（一）医疗事故的含义
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（见《医疗事故处理条例》）
（二）法律依据
我国现行处理医疗事故的相关法律主要有以下六项：
1、《医疗事故处理条例》
该条例于2002年9月1日实施，为我国处理医疗事故的专属法律。
该条例制定的宗旨为：正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展。
处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。
对于发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，该条例提出三种解决途径，即：
（1）医患双方协商解决；
（2）当事人向卫生行政主管部门提出调解申请；
（3）当事人直接向人民法院提起民事诉讼。
2、最高法院于2002年4月1日所公布的关于医疗事故案件中由医院方承担举证责任（即举证倒置）的司法解释。
3、《中华人民共和国民法通则》
4、近期公布实施的《侵权责任法》
5、《中华人民共和国刑法》
6、《治安管理条例》
二、医疗事故处理面临的困境
医疗事故是全球各国普遍关注的社会现象，与社会经济发展、医疗资源配置、医疗技术水平、从业人员的道德与执业水准、社会保障体系和法制建设等诸多因素密切相关。预防和处理医疗事故应视为一个系统工程，毫无疑问，医疗机构及其从业人员处于这个系统工程的最关键环节，承担着至关重要的社会责任。对此，众多专家学者和管理部门已进行了充分的研究，并提出了一系列切实可行的对策，也确实收到一定成效。现实的问题是，医疗事故的发生率并没有明显的下降，医疗事故所造成的社会冲击力却远超出预期，而处理医疗事故的难度也日益加大。因此，在进一步加强对医疗机构及其从业人员的教育、管理的同时，有必要重新审视现行医疗事故处理的体制和机制问题，特别是充分发挥医患双方之外的第三方的作用，尤其值得关注和深入探讨。
当前医疗事故处理所面临的主要问题可简要概括为：
（一）尽管医患双方自行协商解决医疗事故的善后事宜是目前普遍存在的便捷方式，但仍存在以下潜在或现实问题，包括：
1、由于缺少权威机构（包括医疗事故鉴定委员会、法医及物证鉴定部门等）的严格审查，医疗事故案例的范围有可能过宽过泛；
2、由于医疗单位顾虑自身形象及社会影响，可能会采取“拿钱买平安”的息事宁人作法，造成国有资产的流失，并为其后处理类似事故造成不良影响，产生诸多矛盾；
3、有些医疗机构当事人自行解决的医疗事故案例，有可能未纳入医疗事故统计报表，使上级管理部门不能准确掌控行业内的实际发生情况；
4、医患双方自行协商解决的过程通常是一个比较复杂的艰难过程。据对全国近四百家大型医院的调查，至少有三分之一的医疗纠纷事件（不全是医疗事故）伴有群体过激行为，严重影响了正常的医疗秩序。医务人员和管理人员被打致残致死事件屡有报道，而前年南方某医院医务人员头戴钢盔上班的照片在网上传播后引起热议，被认为是这类极端现象的社会奇观。事实上，这类恶性事件对于患者群体和医务人员都是难以平复的恶性刺激。
（二）、卫生行政部门的调解作用和医疗事故鉴定委员会的鉴定职能被社会比喻为“老子管儿子”或“伯父管侄子”，据北京市一份调查，鉴定为医疗事故案例仅为申诉案例的四分之一。这种职能和社会形象的被弱化亦应引起必要的反思。
（三）法院的调解和判决多耗时很久，举证倒置的司法解释并未被广大医学专家普遍认同，判决的倚轻倚重现象有时也引起社会哗然。这显然和我国的法制建设尚不完善有关。湖北某大医院的一名儿科副主任为抢救一名患结核性脑膜炎的患儿使用了针对性药物引起过敏性休克致死，结果被判刑入狱。而这种药物的过敏性休克的发生率为万分之一以下。后经社会多方协商，该医师终获无罪释放。不少案例以患者为弱势群体、维护和谐为由，从优赔偿，且强制执行，曾引起医务界震动。近期法院判决北京朝阳医院在一起母婴死亡案件中无责，为医院伸张了正义，但对阻挠抢救、拒绝签字的死者丈夫却也难有作为。面对完全能手术抢救成功的案例，就因她的丈夫拒绝签字使母婴双亡，这又为医学伦理学提供了新的严峻问题。
三、第三方的概念
（一）引入第三方的必要性
回顾2002年《医疗事故处理条例》的出台，使医疗事故的处理做到了有法可依、有章可循。当时它的出台确实使医患之间的紧张关系得以缓和，同时，也让人们看到了客观公正处理医疗事故的希望。但是，随着时间的推移和事故处理实践的积累，就逐渐造成了上述诸多困境的出现。因此，在现行法律法规的指导下，充分发挥第三方介入医疗事故的调解、处理，可能是解决当前一些难题的有效举措。
（二）第三方的构成
如果把医疗事故中的医方（含医疗机构及其事故责任人等）、患方（含患者及其代理人、监护人等）看做是当事人，可以把参与医疗事故处理的其他机构或个人视为第三方。这样的分类也许并不符合法律概念上的第三方，在此仅做叙述上的借用。
第三方依其与当事人的行政隶属关系、利益相互关系或其他契约关系可分为相对第三方与独立第三方。
1、相对第三方的机构或个人包括：
（1）双方当事人各自委派的律师；
（2）卫生行政主管部门或其代表；
（3）不同级别的医疗事故鉴定委员会；
（4）民营中介机构（如医疗事故受理中心等）以代理患方处理医疗事故的法律事宜为业者。
2、独立第三方，包括：
（1）政府批准的法医学、病理学及物证鉴定的专门机构；
（2）政府批准的伤残鉴定机构；
（3）政府批准的医疗事故调解委员会；
（4）政府批准的医疗责任险的保险公司；
（5）人民法院；
（6）公安局或属地派出所（以协助处理与医疗事故有关的治安案件）；
（7）民政局（以协助处理因医疗事故而致伤致残人员的社会保障事宜）；
（8）新闻媒体与网络媒体等。
以上的分类方法无意减轻医疗机构及其从业人员在处理医疗事故相关事宜中的责任，而是强调在这个系统工程中的各个方面或各个环节的重要社会职能，有助于使医疗事故的处理逐步走上更加科学化、法制化和人性化的轨道，并从医院外部创造良好的社会环境、政策环境和法制环境，促使甚至迫使医疗机构尽全力把医疗事故的防范摆在医疗工作的首位、从源头上杜绝至少是大幅度降低医疗事故的发生率。
从上文也可明显看出，第三方主要是政府或政府批准、授权的某些部门或机构，其权威性、科学性及高效率的配合将在医疗事故的处理中发挥不可代替的关键作用，并将充分显示政府在公益事业中的领导、指导、保障和服务功能。
四、医疗事故处理中第三方的作用
近年来，如何有效地化解医疗事故成为民众、政府所普遍关注的焦点问题。由于医疗事故较之一般民事纠纷具有自身的独特之处，如何能根据其特点来发挥各种纠纷解决机制在解决医疗事故中的作用就是一个非常关键的问题。建立和完善针对医疗事故特点的调解制度是高效公正解决医疗事故的一个不可或缺的内容。
（一）调解在解决医疗事故方面的独特优势
调解是一种在中立第三方的主持下，存在争议的各方当事人通过谈判协商以达成协议从而解决争议的一种纠纷解决机制。调解遵循着以下的几个基本原理：第一，当事人的自治性，即是否进行调解、是否达成调解协议、调解协议的内容都由当事人自己决定，他人不能强迫；第二，调解人的中立和公正性，即是基于当事人对调解人能不偏不倚公正处理事故的信赖，调解才能得以发生和进行；第三，调解的保密性，只有做到这一点，才能保证在调解过程中各方充分地表达自己的观点和想法，而不用担心他们在调解过程中所做的陈述和允诺不会再后续的程序中被当作对其不利的证据，为最终达成协议创造的条件。调解所遵循的基本原理与医疗事故的特点决定了调解在解决医疗事故方面有独特的优势。
1、调解有利于维护医患双方之间的和谐关系
由调解的开始、进行以及是否达成解决争端的协议都需要尊重当事人的意愿，调解程序亦没有固定的规则，因而调解程序的时间安排比较灵活，能尽早地介入到争议当中去，避免事故因时间的推移而产生过激行为。在调解过程中，发生争议的当事人在调解的协助下，通过有效的交流，充分表达自己的观点，为达成为双方都能接受的解决方案创造良好的氛围，避免了诉讼中当事人之间的那种激烈对抗，使患者和医护人员之间已经收到破坏的关系得以修复和重建。
2、调解有利于医患双方利益的保护，实现双赢的结果
在医疗事故中，就医者或其亲属除了提出经济方面的主张之外，还可能提出某些其他方面的要求，如要求医生认错、做出某项承诺等要求，这类要求在诉讼中常常难以得到法院判决的支持，而这些请求能否得到满足却会影响到医疗事故能否得到彻底的解决。但是调解却能很好地解决这一矛盾，由于调解所主要关注的是纠纷能否得到迅速的解决，因此，事实的认定和责任的承担都充分尊重当事人的意愿，只要当事人所达成协议的内容不损害他人的合法权益、不违反法律的强制性或禁止性规定，协议都受法律保护，并且由于调解的保密性，医疗机构及医护人员不用担心如此的陈述或承诺会影响医院或医护人员的声誉及执业前景，从而使医疗事故得以彻底的解决。
3、调解有利益降低医疗事故解决成本，实现个人利益和社会利益的平衡
调解人的及时介入和在当事人之间的联络沟通有助于消除当事人的情绪化成分，将焦点集中在核心目标上，促使当事人尽早达成协议。由于协议是双方意愿的体现，协议的内容因而更容易得以实现。即使达不成协议，调解也为当事人在后续程序中作出理性选择奠定了基础。因为经过在调解过程中的充分交流，当事人对自己和对方所掌握的证据、所坚持的主张已经有了充足的了解，这就可以间接地加快后续程序的进程，节约了纠纷解决的成本。这样，调解使医疗事故各方的利益、社会的利益得以兼顾，促进了社会的和谐发展。
（二）第三方作用充分体现
1、调解机构的作用
天津市于2009年以市长令的形式建立天津市医疗事故调解委员会，以司法局专业调解人员和医疗专家为主体，专门负责市内医疗事故的调解工作，并规定凡诉求一万元以上的赔偿的案件均由该委员会负责调解，各医疗单位不得自行协商解决。一年多来时间的实践证明，这个调解委员会的权威性让工作效率得到社会各方面的普遍认同，其优越性表现在：
（1）具有权威性的专业化调解机构容易使医患双方产生认同感和信赖感；
（2）其调解范围界定为诉求一万元以上赔偿的案例，不仅使医疗事故的调解工作有明确的归属，而且避免了医患双方自行协商潜在或现实问题的发生；
（3）从对某医院医疗事故处理的结果看，经该委员会调解成功的案例2009年为50%（8/16），而2010年截止7月份则为100%（13/13）,其效率和满意度是显而易见的。
（4）政府的干预措施不仅为医院管理者提供了模板，也为卫生行政部门缓解了压力。
2、保险公司的作用
应该说，把保险公司引入医疗市场，借助“医疗责任保险”来分担医疗风险，是非常市场化的一种做法。医疗责任险一个重要的作用是通过保险公司和第三方调解处理机构的介入，为医患关系设置了一个缓冲带，从而形成“出了纠纷不找医院，而找保险公司、找调解处理机构”这样一个良性运转的机制，进而优化医疗环境。
（1）施行医疗责任险的必要性
① 医疗责任保险项目与公众生命健康权益密切相关，只有政府推行这项工作，全行业投保，才能有大数法则的保障，投保的医疗机构越多，缴纳的保费才会越低，对受医疗过失损害的患者的赔偿才能得到充分的保障，从而最大限度地保护患者的权益，体现医疗责任保险维护社会公众利益的基本特征和目的。
② 医疗责任保险有利于减少医务人员的顾虑，减少防卫性医疗行为。医务人员防卫性医疗行为的增加，受损害的不仅是患者，同时也不利于医学科学技术的发展。
③ 医疗机构的国有资产应当受到行政部门的监管。目前医疗机构的主体是国家、政府兴办的非营利性医疗机构，发生医疗事故后所支付的赔偿金也属国有资产的范畴，应当受到政府行政部门的监督，以避免国有资产的流失。
（2）医疗责任险的优势
众所周知，医疗行业属于高风险，误诊、误治是客观存在的。而医疗服务也不等同于一般消费，不仅有风险，而且是高消费。随着医疗事故赔付越来越高，医生的压力很大，甚者会影响到以后的职业生涯。如果完善了医责险的保障机制，患方该不该得到经济赔偿，赔付多少全由保险公司和调解机构界定，那么当事医师就不会把大部分时间浪费在如何去解决医疗事故当中，而对于其他患者就可以得到高质量的诊疗。
五、可资借鉴的历史经验
在本次调查中，已注意到国外和台湾地区的某些经验值得我们借鉴。现简述如下：
（一）医疗事故处理的总原则
各国的表述方法各异，但总的原则可归纳为：尊重法律程序，重在协商调解，依法合理补偿。有的还简单以白话表述为：打官司找法院，想赔钱找保险。
（二）健全的保险机制
日本在上世纪七十年代初就为医生建立医疗责任保险基金，资金来源分别为：政府投入，各专业学会和各医疗机构。医生本人要向各所属学会交纳一定数量的保险金，医疗机构则要为自己的医生交纳保险金，医学会则要为自己的会员医生交纳保险。其后西方国家陆续建立为医务人员医疗活动提供医疗责任保险，名称不尽相同，保险机构多为国家大型资深的保险公司。保险公司依医院的性质、规模、风险记录不同收取不同的保险金，并按保险条例进行理赔。有的保险公司自身就拥有权威性的评估鉴定机构，有的保险公司则可接受法院的判决。这种医疗责任保险带有强制性，符合保险的“大数原则”，为高风险的医疗行业提供了保障。而保险条例中都附有免赔条款，即某些特殊情况保险公司不承担理赔责任，这无疑对医务人员有很强的约束力，无形中提高了医务人员的职业水准和自律能力。
（三）建立医疗事故的通报制度
台湾卫生当局要求基层医疗机构及时上报医疗事故，对延迟报告或隐匿不报者予以惩罚，并以适当形式通报已发生的医疗事故分析及处理结果。台湾还专门印制病人如何面对医疗事故的手册，提高患者的认知水平和应对能力，对缓解医患对立情绪起到积极引导作用。
澳大利亚也建立了类似的报告制度，不仅要向卫生行政部门报告，还要向所在地法院报告，以便尽早采取干预措施。法院内设有卫生专家，在接报后常会主动到事发地调查原委。这一制度的形成和英联邦国家早年设有“验尸官”一职有一定关系。
（四）重视维护医患和谐关系和医生社会形象
医生和律师历来是受社会尊重的职业，医生关乎人的生命，律师关乎人的权利。尽管会存在医疗纠纷甚至医疗事故，一般均按个例依法处理，其职业社会形象不会受到影响，无论是政府还是媒体，都会尽最大限度维护医患的和谐关系和医生职业的公共形象，因为这是医患双方的共同利益所在。毕竟，医患互信基础的缺失、医生职业形象的损害，会诱发医生过度防御心理的形成，不仅直接导致过度消费产生，还会在危急时刻踌躇，最终对患者和医学事业发展可产生灾难性后果。
实际上，值得借鉴的经验还很多，仅举数项，以启思路。医疗卫生改革到目前依然是世界各国面临的共同课题，医疗事故处理当然也位列其中，仍需不断探索，似无捷径可走。
六、几项具体建议
鉴于我国目前仍处于社会转型期，社会矛盾较为复杂，医疗事故的高发和处理难度，根据本次的调查和分析，我拟提出以下几项具体建议供领导和研究者参考：
（一）进一步完善权威性的调解机构
尽管“天津市医疗事故人民调解委员会”这一成功措施还未能进行系统总结，但已经在全国引起普遍关注和好评。因此，进一步总结由司法部门直接介入的医疗事故调解委员会的经验，包括机构构成、服务宗旨、运行机制、成效分析、典型案例介绍以及与此相关的社会评价和心理分析，都可有力推广这一成功经验并不断完善提高，并使我国的民间调解、行政调解和司法调解的完整格局得以全面建立并系统运行。
（二）强制性医疗责任险的推行
对强制性医疗责任险的认识似乎并无巨大分歧，但由于种种原因，使这一至关重要而且十分急迫的险种不能“强制”推行。这些原因可能包括：
1、医院方可能因其级别、规模、风险程度等不愿采取这种保险形式，而行政部门的“自愿与强制相结合”的原则可使这种险种不能落到实处；
2、医务人员可能出于利益的考虑，不愿交纳相应的保险金额；
3、在无足够投保单位和个人的情况下，保险公司不愿或无力承接该项业务，尤其在当前医疗事故发生率居高不下的情况下，保险公司的后顾之忧也在情理之中；
4、个别省市在投标的前提下，选择两家或更多保险公司承接该项保险，造成管理上的困难导致保险计划难以为继，不得不中途流产；
5、我国尚无“再保险”的健全机制，是保险公司的自身保险存在潜在危险。
上述这些原因基本上都可认为属于前进中的困难和问题，是应该解决而且可以解决的。北京市在经过几年的徘徊之后，已于几年前决定在全市范围内强制推行“强制性医疗责任险”，选定中国人保一家为承包单位，先以三年为期进行经营，以实现其微利原则。目前虽未见系统报告，但这种组织和魄力是值得钦佩的。
（三）建立医疗事故法庭或法院
如同建立知识产权法法院以应对日益增加的知识产权案件一样，有必要考虑在省市一级建立医疗事故法院，至少设立医疗事故法庭，以培养专业化的法官，完善医疗事故审判的程序，提高医疗事故的审理水平和效率。该法院的调解结果或判决书的权威性应受到尊重，其执行力应得到有关方的积极配合。此外，法院的判决应被卫生行政部门做为对医疗事故责任者进行行政处置的依据，法院对因医疗事故致残者的判定也应作为民政部门向伤残人员提供保障的依据。
这个建议虽无先例可循，但可在经过充分论证后先行试点，以不断总结经验。
（四）完善适度的医疗事故处理通报与公示制度
卫生主管部门将根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及法院判决等法律文件，对医疗事故责任单位或个人进行行政处置，并以适当的形式在规定的范围予以通报或公示，媒体或网络也可依医疗事故的处理结果选择有价值的典型案例进行深度报导而非一般性的即时报导或追踪报导，都会对当事人和社会起到警示作用。从宏观上讲，法律效力比舆论影响更具有公信力和持久的影响力，而新闻炒作常常会引起不可预料的负面作用。近来，天津市卫生局梳理一批医疗事故案件，对责任人进行依法行政处置，并在一定范围予以通报，社会也予以好评。若干年前，卫生部曾对几个因见死不救、推诿责任的大型医院实行降低医院级别的处理通报全国，曾发挥了极具震撼力的社会影响，并由此而产生了相关的制度，促使医院忠实履行“救死扶伤、实行革命人道主义”的根本宗旨。这充分体现了负责任政府的基本职责和有效措施，无论是短期效应还是长期影响，都应予以高度评价。
上述建议仅涉及进一步完善和发挥医疗事故处理中第三方作用的部分内容，限于本人的知识水平和文章的篇幅，未能充分展开叙述，希望今后能有机会进行深入的探讨。
【参考文献】
1、《医疗事故处理条例》2002年颁布
2、刘振声等，《医疗事故纠纷的防范与处理》（M），人民卫生出版社，1985年10月
3、杨哲彦等，台湾地区中医医疗纠纷初探，《新世纪海峡两岸中医药》（M），中医左籍出版社，2001年
4、周文杰等，医责险等待破题，《世界医学杂志（管理）》（J），2004年11月
5、戴华，危而生机——医院危机公关建设，《世界医学杂志（管理）》（J），2004年11月
6、阮友利，论调解与医疗纠纷的解决，《中国卫生资源（医院管理）》（J），2010年7月
【致谢】
本文得到受访医院领导、专家、管理人员以及本校指导教师的指导和帮助，一并致谢。