产科危急重症的观察及护理要点.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Company Confidential 2009 Abbott,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,产科危急重症病人的病情观察及护理,护理人员如何执行？,一、护理人员基本素质要求：,“,五勤,”,：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,二、护理安全管理要求,1,、护理安全管理内容：,常用护理设施、器械、仪器的使用管理,护理急救技术、抢救程序、抢救药品使用,常用药、毒麻药品管理,2,、急救的设施及管理要求,急救器械：应备抢救车、氧气、吸引器、心电监护仪、呼吸皮囊、输液泵等。,急救治疗包：导尿包、产后出血盘、子痫抢救盘、各种引流管及敷料、各类输液器、输血加压器及注射器等。,急救药品：应备有抗休克、强心、解痉、降压、利尿、镇静、抗惊厥、宫缩剂、止血、抗凝、激素、调节水电解质及酸碱平衡、降颅内压的急救药品。,3,、管理要求,产科危急重症抢救时：,总指挥：由产科主任担任或在场最高职称者,行动组：实施抢救的医生和护士,监测组：指定一名医生及护士记录，定时监测检验检查结果并向总指挥汇报病情。,外勤组：由熟悉各程序、环境、人员的护士担任，负责血制品、药品。,注：各组人员分工合作、密切配合。,注意事项,口头医嘱必须记录、复述、确认无误后方可执行，各种急救药物的空安瓿、输液瓶、输血袋等用后集中放置，便于查对和统计。,按照分级护理要求，严密观察病情及生命体征。,护士在抢救中要注意法律法规。,危重抢救病人定义,因各种原因或疾病导致孕妇,生命体征,出现,严重变化,直接威胁病人生命安全的被视为危重病人,妊娠并发症,子痫,羊水栓塞,产后出血,前置胎盘大出血,胎盘植入大出血,重度胎盘早剥,DIC,妊娠合并症,严重心律失常、心功能衰竭,严重肺水肿、呼吸衰竭,无尿、肾功能衰竭,重症肝炎,急性脂肪肝,低血糖昏迷、酮症酸中毒,严重感染,危重病人临床表现,孕妇生命体征改变和症状体征变化,生命体征改变,体温持续,36,度或,41,度,心率持续,50,次,/,分或,130,次,/,分,血压,60/30mmhg,或测不到,呼吸,40,次,/,分,氧饱和度,85%,（不吸氧状态）,意识烦躁或淡漠,症状和体征,任何原因的抽搐,严重胸闷、胸痛、头痛、呕吐,不明原因剧烈腹痛、腹部压痛、浊音,阴道出血,2000ml,、阴道出不凝血,面色苍白、冷汗、紫绀,与医护无交流,危急值的识别,编号,项目,小于,等于,大于,等于,单位,1,血葡萄糖,(GLU),成人,2.50,成人,28,mmol/L,2,血钾,(K),2.8,6.5,mmol/L,3,血钠,(Na),115.0,160.0,mmol/L,4,白细胞计数,(WBC),2.0,40,10,9,/L,5,血小板,(PLT),20,化疗,10,10,9,/L,6,血红蛋白（,HGB,）,成人,50,-,g/L,7,凝血酶原时间（,PT,）,40,秒,8,活化部分凝血活酶时间（,APTT,）,80,秒,9,PH,（动脉血气分析）,7.1,7.6,10,pO2(,动脉血气分析,),40,mmHg,11,Pco2(,动脉血气分析）,75,mmHg,12,肌钙蛋白,0.1,Ng/ml,13,BNP,800,Pg/ml,14,乳酸测定,5.0,mmol/L,危急值的识别,项目,超声科,胎盘早剥,孕,28,周后死胎,孕,28,周后胎心率,100,次,/,分或,190,次,/,分,孕,28,周后脐动脉舒张期血流反向,异位妊娠破裂大出血,胎心监护室,胎心基线缓慢（,100,次,/,分以下）或增快（,170,次,/,分以上）,(,以,10,分钟的胎心率平均值为准）,胎心极度不规则,胎心消失,NST,评分,6,分以下者,母体仰卧位综合征未迅速恢复者,基线无变化持续,10,分钟以上者且声刺激处理无改变,频发胎心减速,产科病房需紧急处理事项,破膜后或静滴缩宫素期间产妇出现烦躁不安、呛咳、气促、呼吸困难等羊水栓塞症状。,有妊高症史，血压,140/90mmHg,伴头痛、眼花、恶心、呕吐等症状。,有妊高症史，出现抽搐、昏迷,胎心率异常，胎心持续大于,160,次,/,分或小于,120,次,/,分,羊水三度混浊。,胎儿生物物理评分,4,分及以下，胎心监护评分,6,分及以下。,脐带脱垂。,产后出血大于,500ml,。,前置胎盘或胎盘早剥以及其他不明原因产前阴道活动性出血达,200ml,及以上。,妊娠期糖尿病血糖监测小于,2.5mmol/l,或大于,28mmol/l,。,孕产妇血色素,50g/l,。,孕产妇血钾,6.5mmol/l,或,2.8mmol/l,。,孕产妇白细胞,2.0,10,9,/L(,化疗病人,1.0,10,9,/L),或,40.0,10,9,/L,强直性宫缩，子宫下段出现病理性缩复环,孕产妇氧饱和度低于,90%,，出现心率加快、胸闷、气急、端坐呼吸等心衰等症状及体征者。,其他孕产妇有明显异常，有可能造成严重后果甚至危及生命的症状及体征，需立即汇报并处理。,产科病房需紧急处理事项,新生儿：,1.,新生儿窒息,2.,新生儿出现低血糖症状和或血糖小于,2.2mmol/L,3.,新生儿出生,24,小时以内皮肤黄染明显，皮黄疸值达到,12mg/dl,，,48,小时以内皮黄疸值达到,15mg/dl.,4.,新生儿出现明显口周发绀或全身发绀，呼吸困难（有气促、吸凹症、鼻翼煽动等症状）,5.,新生儿出生超过,24,小时仍呕吐频繁，呕吐物性质为黄绿色液体，进食少，反应差。（应考虑膈疝、肠梗阻等可能）,6.,不明原因的新生儿抽搐。,7.,其他新生儿有明显异常，有可能造成严重后果甚至危及生命的症状及体征，需立即汇报并处理。,注：临床病情瞬息万变，无法一一罗列，需护士长注重日常对护士能力的培养，各级护士努力提高自身业务素质，善于总结，从别人的差错中吸取教训，而不是让别人从你的差错中吸取教训。,产科紧急流程,浙江萧山医院紧急剖宫产手术指征及呼叫流程,产科紧急标本送检规程,出血性休克的观察及护理,【,病情观察,】,根据引起出血性休克的原因及临床表现，协助医师快速作出诊断并采取相应的救护措施。,边抢救边诊断,边评估边决策,最后救治方案,【,出血量监测,】,称重法：失血量（,ml,）（总量原敷料量）,/1.05,（血液比重）,面积法：将血液浸湿的面积按照以下方式计算,10cm10cm=10ml,即,1c=1ml,容积法：用专用的接血容器，将收集的血用量杯测量。,休克指数法,休克指数（,SI,）心率,/,收缩压（,mmHg,）,SI=0.5,正常 无休克,SI=0.5-1.0 20%(500-750ml),SI=1.0 20-30%(1000-1500),SI=1.5 30-50%(1500-2500),SI 2.0 50-70%(2500),轻度失血 失血量,20%1000ml,中度失血 失血量,20-40,1000-2000ml,重度失血 失血量,40,2000ml,【,产后出血管理,】,产时出血,400ml,产后,2,小时出血,100ml,产后,2,小时到,24,小时出血,100ml,应及时寻找原因，采取治疗措,施,胎儿娩出后出血,胎盘因素：立即取出胎盘、检查胎盘,子宫收缩乏力：宫缩剂应用、按摩,产道损伤：认真检查软产道,凝血功能：病史、凝血状况,始终警惕：血压与出血量不成比例的休克,羊水栓塞？腹腔内出血？,休克的早期识别,正常脉压差在,30,40mmHg,出血量,800ml,脉压差,20mmHg,或收缩压,80mmHg,或既往血压高时，收缩压降低,20-30mmHg,伴随的其它症状和体征：,苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）,皮肤湿冷,呼吸急促（,30,次,/,分）,焦虑、意识模糊或昏迷,尿量少：,25ml/,小时，出血量,30,（,1500ml,）,凡是有一个阳性体征都应该引起重视，,要分析原因、学会求助！,【,观察重点,】,密切观察意识变化,注意皮肤、面色及末梢循环,观察生命体征,子宫收缩、伤口、阴道流血情况,观察出入量,观察治疗效果及护理反应,有无并发症发生,【,急救护理要点,】,立即建立两个以上的静脉通道（用留置针），有条件最好做深静脉置管，用于迅速补充血容量及药物的滴入。,立即叫血，尽早快速输血。,采取休克体位（患者平卧，抬高下肢,20-30,），避免不必要的搬动和翻身。,注意保暖，保持呼吸道的通畅，吸氧,6-8L/min,（最好面罩），必要时使用呼吸机。,严密观察生命体征及病情变化，根据病情每,15-30,分钟监测,1,次，准确及时做好护理记录，病情变化及时报告医生。,保留开放尿管，严密观察出入量，准确估计出血量。,准确及时执行医嘱，保证抗休克药物迅速准确的使用，严密观察用药后的反应及效果。,协助医师迅速确定出血原因及止血。,抽取血标本监测血液变化。,做好基础护理、生活护理、安全护理及心理护理。,做好消毒隔离工作,运送途中的护理：转运休克病人时应随车备好抢救器械、药品。,案例,术后诊断：孕,1,产,1,孕,40+6,周,LOP,难产活婴，新生儿轻度窒息。,12:15,分返回病房；,产妇切口敷料干燥，子宫复旧佳，宫底脐下一指，质硬,阴道流血约,10ml,，色暗红，静脉镇痛泵及留置导尿畅，,尿色为淡血性,，汇报医生,未处理,。,13:50,产妇阴道流血多，,约,400,毫升,。心率,70,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,100/68mmhg,，血氧饱和度,99%,。宫底脐平，质软，留置尿管畅，,淡血性尿。,汇报二线医生；,予以米索前列醇,200,微克塞肛及卡前列素氨丁三醇针,250,微克肌注促子宫止血，并急查血常规、凝血功能、,D-,二聚体和电解质。,13:50-14:19,阴道流血量共计约,100ml,（称重法），色暗红，无明显凝血块,，无胸闷、心悸，无呼吸困难，感乏力，意识清，测血压,106/78mmHg,，心率,85,次,/,分，氧饱和度,99-100%,，腹软，按压宫底有持续性阴道流血，凝血功能提示：,PT18.10,秒，,APTT55.20,，,TT34,，,D,二聚体,1.58,，纤维蛋白原,0.512g/L,急诊血常规结果提示：,WBC25.49g/L,N95%,，,HGB110g/L,PLT171g/L,遵医嘱予地塞米松针,20mg,静推抗过敏，,案例,1,15:24,血压,78/61mmHg,心率,108,次,/,分,，,再次,汇报,主任,，,切口敷料渗血，,已湿透，医生更换敷料一次。,14:19-15:30,阴道流血共计,350ml,，色暗红，无凝血块。凝血酶原复合物和人纤维蛋白原，输血浆,800ml,，凝血酶原复合物,400IU,，纤维蛋白原,2.0,克纠正凝血功能。持续阴道流血，色暗红，无凝血块,15:30-16,：,07,阴道流血共计,850ml,（称重法），持续按摩子宫，宫底脐下一指。测血压,83/50-90/52mmHg.,心率,111-119,次,/,分，氧饱和度,99-100%,，面色偏苍白，意识清，对答切题，腹软，按压宫底有阵发性阴道流血，未见明显凝血块，留置尿管通畅，术后共计,尿量,150ml,，尿色血性,，体温,37.8,，心率,142,次,/,分，呼吸,23,次,/,分，血压,90/48mmHg,，氧饱和度,99-100%,，考虑患者羊水栓塞，喻琴艳医师嘱予甲泼尼龙琥珀酸钠针（合资）,80mg,静滴抗过敏治疗。,16:10,考虑羊水栓塞，决定立即行子宫切除术挽救患者生命。立即术前准备，行子宫次全切术治疗。术中出血,500ml,，尿量,2700ml,，补液,8710ml,，术中血压,80-120/45-65mmHg,、心率,92-126,次,/,分钟。术后转,ICU,治疗。,案例,2,产妇在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，,11:25,返回病房；术后诊断：孕,3,产,2,孕,38+5,周,LOA,难产活婴，瘢痕子宫。自诉发抖；,12:45,身体,发抖,好转，头痛,;,血压,85/41mmhg,；心率,88,次,/,分，呼吸,20,次,/,分；,13:00,血压,77/39mmhg,，心率,95,次,/,分，呼吸,21,次,/,分，,13:25,血压,95/53mmhg,，心率,112,次,/,分，呼吸,21,次,/,分，医师徒手清宫，清出阴道流血,20ml,，色暗红，无异味。,13:55,血压,105/66mmhg,，心率,110,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，产妇宫底脐下一指，质硬，,阴道流血约,200ml,，色暗红，伴少许血块,，无异味，予持续按摩子宫，同时汇报医生；,案例,2,14:14,甲强龙,80mg+,生理盐水,100ml,静滴。留置针开放第二条静脉通道，查血常规、凝血功能。,14:25,阴道流血约,250ml,，（称重法），暗红色，无明显凝血块,汇报医生。,14:36,血常规示,WBC3.36G/L,NEU95.10%,HGB117G/L,PLT138G/L,14:46,遵医嘱地塞米松磷酸钠,10mg+,生理盐水,100ml,静滴。妇产科大护士长到场。,14:52,血压,103/69mmhg,；心率,108,次,/,分；阴道流血约,500ml,，（称重法），无凝血块，切口敷料少许渗血，急诊凝血功能、血常规、血交叉，呼叫麻醉科面罩吸氧深静脉穿刺人凝血酶原复合物。人纤维蛋白原红细胞血浆；,15:23,血压,107/74,心率,130,送介入室并交班,.,产后出血,处理线：二级急救处理,预警线：一级急救处理,危重线：三级急救处理,产后盆底康复,出血,400ml,且出血未控制,出血量,500-1500ml,出血量,1500ml,三级急救响应：一级急救处理,1,、呼叫同伴,二线医师到场,，向上级医师汇报病情。,2、建立两条静脉通道,护士完成,，快速补液，先晶体后胶体,3、吸氧、监测生命体征、尿量,护士完成,。,4、采集血标本，检查血常规、凝血功能、交叉配血、输血前传染病五项,护士完成,，提前电话通知检验科。,5、完成申请单、告知签字,医师完成,。,6、处理原发病，查病因值班医师和二线医师共同协作完成病情发展出血,500ml-1500ml.,启动二级处理,1、,呼叫二级急救队员：科主任、护士长到现场，由科主任报告院急救组长，启动院内急救流程。即内、外循环抢救组同时启动。由科主任主持抢救。,2、抢救人员迅速到达现场后负责组织抢救。科主任现场指挥负责内循环组的抢救和评估，做出决策。,3、由医务部、护理部或总值班快速呼叫相关科室人员到岗实施抢救。,4、启动大输血流程，其他外循环科室快速反应，投入急救状态，,二级急救响应：二级急救处理,二级急救响应：二级急救处理,二级急救,*呼叫二级急救队员：科主任、护士长等，汇报,院急救组长，,*启动院内急救流程，内、外循环抢救组同时启动,*医师组在呼叫1-2名同伴协助，护士组再呼叫2名护士协助。,*,医务部、护理部或总值班呼叫相关科室人员,*启动大输血流程，其他外循环科室快速反应，投入急救状态,*,行,政后勤，维护抢救秩序，缩短取血时间，做好会诊、转诊的急救预案,内循环：医生,4-5,人，,护士,4-5,人,启动一级响应急救：三级急救处理,危重病人,*医疗内循环组继续实施抢救,*确定会诊、转院方案（确定转诊医院）,*医、护陪同病人到上级医院,*完善各种抢救记录及告知,确定来院会诊的交通工具，尽量缩短来院时间，减少转诊流程，尽可能保障患者生命安全和预后，尽最大努力保障本院的医疗安全，减少不良结局的发生，预防医疗纠纷的发生。,子痫,【,定义,】,妊娠晚期或临产时或新产后，眩晕头痛，突然昏迷不醒，两目上视，手足抽搐，全身强直，少顷即醒，醒后复发，甚至昏迷不醒者称为“子痫”。是由先兆子痫症状和体征加剧发展而来的，子痫可以发生于妊娠期、分娩期或产后,24,小时内，分为产前子痫、产时子痫、和产后子痫，是产科四大死亡原因之一。对孕妇和胎儿都有死亡的危险。,二、病 因,：,妊娠子痫前期是一种严重的、多脏器功能受损的妊娠并发症，其病理过程包括小血管痉挛、血管内皮细胞损伤、凝血纤溶系统活性失衡、血小板激活、微血管内血小板聚集和血栓形成。,三、临床症状,：,妊娠子痫病发前多有前驱症状，如面部肌肉跳动，经数秒钟后，全身肌肉强直性抽搐，两臂屈曲，两手握固，下肢僵直，呼吸暂停，面色青紫，眼球上翻，,10,多秒钟后，全身肌肉发生强有力的抽动，可见口吐白沫或血沫，经,0.52,分钟后，抽搐渐止，肌肉松驰，青紫渐退，呼吸深，发鼾声，剧烈头痛，恶心呕吐等，抽搐发作时先是眼球固定，瞳孔散大，头常扭向一侧，陷入昏迷状态。如病情轻者，抽搐后可很快清醒或抽搐,1,2,次后不再抽搐，重则陷入深度昏迷，并可继续抽搐，子痫一旦发生，则严重威胁母婴安全,。,四、子痫的临床分期,：,病人一旦出现抽搐、昏迷，就发展为子痫，少数患者只出现昏迷，而没有抽搐，但也属子痫。子痫大多数出现在怀孕晚期或即将分娩时，但也有少数患者在分娩后才出现。抽搐的表现可以概括为,4,期：,1,、侵入期：子痫发作时，先是眼球固定，瞳孔散大，脸部和脖子处的肌肉僵直，头扭向一侧，紧接着出现口角和脸部的肌肉微微抽动。这个过程很短，仅有,10,秒左右。,2,、强直期：之后，患者双臂屈曲，双手紧握，口眼歪斜，眼球上翻，牙关紧闭，呼吸暂停，面色青紫，全身肌肉呈强直收缩，此期持续约,20,秒。,3,、抽搐期：眼脸及颌部时张时闭，头向两侧转动，双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动，抽搐时呼吸暂停，面色青紫，口吐白沫或血沫。抽搐轻者，发作次数少，重者发作频繁，抽搐时间长，抽搐时照料不好，会发生创伤，如唇舌咬伤、窒息、吸入性肺炎、摔伤甚至骨折等。,4,、昏迷期：抽搐渐停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复，且变得深而有鼾声，青紫、消退，患者呈昏迷状态。病情轻者，不久即清醒，重者则持续数小时，甚至陷入深昏迷而死亡。,【,观察重点,】,1,、严密观察抽搐时间、次数及持续时间，抽搐时的症状体征及抽搐后病人的意识状态。,2,、严密监测生命体征及尿量。,3,、观察有无舌咬伤和舌后缩堵塞呼吸道，有无假牙及呕吐物吸入气管。,4,、按医嘱及时给予各类药物。,5,、正确记录子痫抽搐时间、次数、持续时间及状况。,6,、密切观察血压、呼吸、脉搏、意识及尿量，正确记录,24,小时出入量，发现异常及时报告医师。,7,、及时收集和送检各种标本。,8,、治疗护理操作应集中进行，动作轻柔、注意保暖、少动。,9,、严密监测胎心、宫缩情况，适时终止妊娠（抽搐控制,2,小时后）对于早发性子痫前期治疗效果好者，可适当延长孕周。但必须严密监护孕妇和胎儿。,10,、产后暂停母乳喂养，待病情稳定后方可哺乳。,4,人组合（白天）：,A,护士（发现者）：维持呼吸道通畅，保证病人安全。,呼叫帮助，即取头低侧卧位（或头偏向一侧）开口器至于上下臼齿间防抽搐时舌咬伤用舌钳将舌头拉出，以防舌后坠窒息必要时吸痰吸氧上床栏（必要时约束四肢）戴眼罩,B,护士（执行护士）：维持静脉通道通畅，保证快速用药,建立两条静脉通道急救车推至床旁遵医嘱用药（与,C,护士双人核对）抽血予留尿管等,C,护士（高级责任护士）：观察生命体征，记录用药情况,与,B,护士核对用药并记录，观察生命体征，异常即通知医生,D,护士（护士长、组长或高级责任护士）：协调，联系工作,人力调配、分工备物联系相关部门（急会诊、送标本等）,3,人组合（白天,/,晚上）：,A,护士（发现者）：维持呼吸道通畅，保证病人安全。,呼叫帮助，即取头低侧卧位（或头偏向一侧）开口器至于上下臼齿间防抽搐时舌咬伤用舌钳将舌头拉出，以防舌后坠窒息必要时吸痰吸氧上床栏（必要时约束四肢）戴眼罩,B,护士（执行护士）：维持静脉通道通畅，保证快速用药,建立两条静脉通道急救车推至床旁遵医嘱用药（与,C,护士双人核对）抽血留置尿管等,C,护士（护士长、组长或高级责任护士）：观察生命体征，记录用药情况及协调，联系工作与,B,护士核对用药并记录，观察生命体征，异常即通知医生人力调配、分工备物联系相关部门（急会诊、送标本等）,2,人组合（晚上）：,A,护士（发现者）：维持呼吸道通畅，保证病人安全。,呼叫帮助，即取头低侧卧位（或头偏向一侧）开口器至于上下臼齿间防抽搐时舌咬伤用舌钳将舌头拉出，以防舌后坠窒息必要时吸痰吸氧上床栏（必要时约束四肢）戴眼罩观察生命体征,B,护士（另一值班护士）：维持静脉通道通畅，保证快速用药,建立两条静脉通道急救车推至床旁遵医嘱用药（与,A,护士双人核对）并记录（或交由管床医生记录）抽血留置尿管等,说明：抢救同时呼叫应急班护士长协调、联系工作；同时呼叫科室护士长。,需要提醒注意的问题,医生和护生的配合,1,、,“,三勤,”,：勤沟通、勤提醒、勤动手。,2,、,“,三严格,”,：严格执行医嘱、严格时间观念、严格交接班。,3,、,“,三及时,”,：呼救及时、抢救及时、记录及时。,护理存在的问题,护士对危重症认识和评估不足,物质、设备、人员准备不充分,抢救技能有待提高,危重症观察、监测、记录不全、措施不到位,交接班不够仔细，与医生之间的衔接不够,心理护理、基础护理落实不到位,护理人员在危重症救治中的作用,危重症病人病情复杂多变，护士是最早最直接获得病人第一手资料的人，在观察和护理过程中，及时发现患者病情变化，给予快速、准确、有效的急救措施，对防止和减少并发症，提高抢救成功率和降低孕产妇死亡率起到积极促进作用。,重视病历记载,避免,“,证据死结,”,身份核查,医护记录不一致：出血量、时间,病历修改不规范：页码、关键词语,医嘱执行时间：不准确,监测数据：生命体征、出入量,在护理服务中,“,四问,”,想了没有？,说了没有？,做了没有？,记了没有？,特别提示：做你所写的，,写你所做的,措施,妇产科护士知识技能的培训。,组织人员坚持讨论每一份危重症病例。,提高识别、处理、监测和管理危重症病人的综合能力。,用微笑缓解痛苦；,用爱心维护健康；,用热情唤醒灵魂；,用专业挽救生命！,谢谢！,