附录一、江苏省二、三级综合性医院急诊科医疗质量评估表.docx

附件1:

江苏省医院急诊科评价标准（试行）
(三级综合医院)

江苏省卫生厅
二○○八年十月评价标准说明
一、评价标准共分五个部分：
组织建制（50分）；部门设置（420分）；医疗技术（200分）；科室管理（200）分；医疗服务（或急诊服务）（130分）。
二、评价标准共1000分：
900分以上（含900分，下同）为优秀；800分以上、900分以下为良好；700分以上、800分以下为及格。
三、被评科室年度获得市（厅）级以上荣誉的，给予加分。国家级加30分；省（部）级加20分；市（厅）级加10分。
四、被评科室年度较好完成较大指令性任务获得单项奖励的：省（部）级加10分；市（厅）级加5分。
五、本标准考评方法中的‘查阅资料’以查核相关原始文件、记录、登记、统计等，一般不以复印件为据；‘随访’，指依据标准基本要求随时访问被评单位相关科室人员或社会相关部门人员以及患方人员。
六、本标准每项扣分除注明可超‘标准分’继续扣分的以外，均以扣完本项基本要求标准分为止，一律不倒扣。

附件
江苏省医院急诊科评价标准(三级综合医院)

一、组织建制 （50分）
标准
基本要求
标准分
考评方法
扣分标准
1. 组织建制规范
（30分）
1-1 急诊科为临床一级科建制，职能明确，在院长领导下实行科主任负责制和综合目标管理责任制。
15
查阅资料，随访核实
一项做不到扣5分
1-2 有专职科主任，科主任具备主任医师职称。
5
查阅资料，随访
一项做不到扣3分
1-3 有独立护理单元，护士长具有中级以上职称。
5
查阅资料，随访
一项做不到扣3分
1-4 与其他科室职责分清，协调机制健全落实。
5
查阅资料，随访
一项做不到扣3分
2. 人员资质符合要求
（20分）
2-1 急诊科病房主治及其以上医生基本固定，观察室和其他诊室临床医生与医技科室人员相对稳定，到急诊科轮转时间不少于1年。
10
查阅资料，随访
一项做不到扣5分
2-2 病房及各诊室临床医生必须完成规范化培养（第一阶段）并有本专业三年以上临床工作经验方能单独值班。
5
查阅资料，随访
抽查3人，一人不符合要求扣3分
2-3 危重病人抢救主持人资质为相应专业高年资主治及其以上医师。
5
查阅资料，随访
发现一例不符合要求扣3分

二、部门设置 （420分）
标准
基本要求
标准分
考评方法
扣分标准
1. 部门设置与功能相适应，布局、流程合理
（140分）
1-1 部门设置符合规范，需设置：预检分诊；急诊挂号、收费、药房；抢救室、洗胃室、清创室；治疗室、输液室；内科、外科、儿科诊室；观察室；急诊病房；ICU；急诊检验、摄片、超声；警务保安室；急诊手术室；妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科等诊室；急诊CT、DSA服务；床边摄片服务等。各部门相应功能到位。
80
查阅资料，实地查看
每少一个配置或一个部门不能常年发挥应有功能扣8分
1-2 急诊标识和各部门标识醒目，有指引。
20
实地查看
有一处不符合要求扣2分
1-3 急诊系统为独立区域，急救车道和相关病区转送通道通畅，布局与流程合理。
40
实地查看
未形成独立区域扣3分；有一处布局、流程不合理或车道、转送道不通畅扣8分
2. 预检分诊工作落实
（30分）
2-1 急诊病人就诊台账记录及时、准确、完整。
5
查阅资料，随访
有一项不符合要求扣5分
2-2 能按工作常规或流程对急诊病人进行预检和必要的病情评估，切实做好分诊工作。
20
实地查看，随机询问
预检或分诊有一项不符合要求扣10分
2-4 分诊应由急诊工作3年以上，具有临床经验的护士担任。
5
查阅资料，随访
有一人达不到要求扣5分
标准
基本要求
标准分
考评方法
扣分标准
3. 床位、人员设置符合规范要求
（120分）
3-1 抢救单元（个）≥6
20
实地查看
少一个单元扣2分
3-2 急诊观察室床位≥20
20
实地查看
少一张床扣2分
3-3 急诊病房床位≥40
30
实地查看
少一张床扣3分
3-4 急诊区域每班在岗急诊医师（ICU除外）≥5名（日均急诊量每增加50人次，或急诊床位每增加10张，增加1名医师）
30
查阅资料，随访
缺一名医师扣6分
3-5 （急诊）ICU床位≥8张（≥编制床位数的1％）
20
实地查看
少一张床位扣2分
4. 抢救室设置与装备到位
（130分）
4-1 抢救室面积≥15㎡/抢救单元。
5
实地查看
＜1㎡/抢救单元扣1分
4-2 抢救室装备：监护仪/床＝1：1；除颤起搏仪1台；输液泵/床=1：1；，气管插管盆2套。心电图机1台，抢救车1台，简易呼吸器套数＝（呼吸机数量＋2）套，吸引器1个／抢救单元，有吸氧设备。洗胃机（在洗胃室）≥2台。
80
实地查看
每少一件或性能不好扣10分
4-3 其他抢救药品、器械及环境（如门的宽度、通道、温湿度等）装备能适应急救功能需求。
40
实地查看
缺少一样扣2分
4-4 呼吸机≥2台，便携式呼吸机≥1台
10
实地查看
缺一台或一台性能不好扣5分
三、医疗技术 （200分）
标准
基本要求
标准分
考评方法
扣分标准
1. 急诊医生具有医技检查结果分析能力
（40分）
1-1 急诊医生能规范、准确分析各种医技检查结果：
（1）血、尿、粪三大常规；
（2）电解质、血糖、肝肾功能、血气分析；
（3）血、尿淀粉酶；
（4）凝血功能检测；
（5）心肌酶谱、肌钙蛋白；
（6）血浆D-二聚体；
（7）血乳酸；
（8）胆碱脂酶；
（9）脑脊液常规生化测定；
（10）胸部平片；
（11）腹部平片；
（12）ECG；
（13）外伤性骨平片；
（14）头颅CT。
40
随机抽考医生5人进行笔试或面试
有一项分析错误扣5分；
一项分析不全扣2.5分
2 急诊急救操作规范、熟练
（80分）
2-1医、护人员能规范与熟练操作：
（1）气管插管、机械通气；
（2）体外临时起搏；
（3）深静脉置管；
（4）导尿术；
60
随机抽考5人（医生2人，护士3人）进行模拟或实际操作
有一项不能做或操作不规范扣10分；一项不熟练扣5分
标准
基本要求
标准分
考评方法
扣分标准
2 急诊急救操作规范、熟练
（80分）
（5）初级和高级生命支持（含电复律、除颤）；
（6）胸腔穿刺抽气、抽液；腹腔穿刺术；
（7）留置胃管、胃肠减压；洗胃术；
（8）止血、包扎、固定及搬运技术。
60
随机抽考5人（医生2人，护士3人）进行模拟或实际操作
有一项不能做或操作不规范扣10分；一项不熟练扣5分
3.具备常见急症及危重病的诊治能力
（80分）
3-1具有下列症征与疾病的诊治能力：
（1）昏迷；
（2）晕厥；
（3）胸痛；
（4）急性呼吸困难；
（5）急性心力衰竭；
（6）休克；
（7）严重心律失常；
（8）急性呼吸衰竭；
（9）大咯血；
（10）脑卒中；
（11）癫痫持续状态；
（12）急性肝功能衰竭；
（13）上消化道大出血；
（14）急性肾功能衰竭；
（15）急性中毒；
100
随机抽查医师5人（每人抽查两项），进行笔试或面试
一项不具备或诊治有原则性错误扣10分；一项诊治措施不全或有缺陷扣5分
标准
基本要求
标准分
考评方法
扣分标准
3.具备常见急症及危重病的诊治能力
（80分）
（16）中暑；
（17）电击伤；
（18）淹溺；
（19）各类危象；
（20）内分泌急症；
（21）急腹症的诊治；
（22）脓毒症；
（23）严重创伤初期救治。
100
随机抽查医师5人（每人抽查两项），进行笔试或面试
一项不具备或诊治有原则性错误扣10分；一项诊治措施不全或有缺陷扣5分

四、科室管理 （200分）
标准
基本要求
标准分
考评方法
扣分标准
1. 规章制度、岗位职责健全规范
（180分）
1-1 实行职、权、利相结合的科主任负责制和综合目标管理责任制。
10
查阅资料，随访，实地查看与随机抽问
有一项未实行或不落实扣5分
1-2 分管院长与相关职能部门对急诊医疗质量进行全程监管与考核。
10
做不到不得分；做不好扣8分
1-3 结合本院实际，制定急诊各项工作制度，并落实到位。
20
缺一项制度扣5分；有一项制度不落实扣5分
1-4有各级各类人员岗位职责健全落实。
10
职责不全不得分；有一人不熟悉或未履行扣5分
标准
基本要求
标准分
考评方法
扣分标准
1. 规章制度、岗位职责健全规范
（180分）
1-5制定常见急危重症急救常规或流程。
10
查阅资料，随访，实地查看与随机抽问
流程不全扣2分
1-6医护人员对急诊病人坚持床旁交接班，并写好规范的交接班记录。
10
查阅资料，随访
一项执行不好扣5分
1-6 病历书写规范或管理符合规范要求：
（1） 病区住院病历必须符合《江苏省病历书写规范》要求，甲级病历率≥90%，无丙级病历；急诊各诊室病历书写要简明扼要，重点突出，及时、准确、字迹清楚。除记录一般项目外，必须记录就诊时间、主诉、现病史、既往史（过敏史）、体检、医技检查、诊断、处理，并签署全名；
（2） 体格检查部位要全面仔细，重点要及时记录阳性体征和诊断、鉴别诊断相关的阴性体征；
（（3） 抢救室病历或危重病人抢救记录要及时、准确、清楚、扼要、完整，必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施、病情变化和履行告知义务情况等。注明各项诊治执行时间，记录抢救经过、参加抢救人员姓名、职称或职务及抢救结果并签署全名。死亡病例要注明死亡日期及时间，死亡诊断与死亡原因等。
（4） 急诊室死亡病历归档病案室。
80
随机抽查急诊科病房病历20份；各诊室病历30份；观察病历10份；抢救室病历或危重病人抢救记录20份
住院病历甲级率达标，少一份甲级扣5分；发现一份丙级扣10分；诊室和观察室病历一份不合格扣2分；抢救病历或记录有一份不合格扣3分
标准
基本要求
标准分
考评方法
扣分标准
1. 规章制度、岗位职责健全规范
（180分）
（5）．留观病历记录：按照统一规定格式书写，每班病程记录至少一次，病情变化时随时记录。
（6） 留观病历留存。
（7） 急诊留观时间不超过72小时。
80
随机抽查急诊科病房病历20份；各诊室病历30份；观察病历10份；抢救室病历或危重病人抢救记录20份
住院病历甲级率达标，少一份甲级扣5分；发现一份丙级扣10分；诊室和观察室病历一份不合格扣2分；抢救病历或记录有一份不合格扣3分
1-7全科每月组织各部门进行业务学习，做到计划、实施、考核三落实。
15
查阅资料，随访
有一月未组织学习考核扣2分
1-8 急诊科医护人员轮转，上岗前必须进行急诊医学知识和技能的专门培训。
15
查阅资料，随访
一人未培训扣2分
2. 不发生医疗事故
(20分)
2-1有医疗事故防范与处理预案，并能实施。
10
查阅资料，随访
无防范与处理预案不得分；预案不完整扣5分
2-2 两年内未发生医疗事故。
10
查阅资料，随访
有一例三或四级医疗事故扣5分；发现一例一或二级医疗事故不得分

五、医疗服务（急诊服务） （130分）
标准
基本要求
标准分
考评方法
扣分标准
1. 建立急诊绿色通道
（100分）
1-1 对急诊患者提供快速、高效、安全的诊疗服务，有具体措施和制度，并落实到位。
20
查阅资料，随访及时地查看
发现一项不落实扣5分
1-2 对急需紧急救治（含施行紧急手术）的急危重患者实施先救治，再补办相关手续；有专门工作人员全程陪同看护；抢救主持人立即到位；专科会诊呼叫后10分钟内到位；相关医技等科室或部分优先提供便捷服务；确保流程通畅无阻、无救治时间延误。
50
查阅资料，随访，实地查看及随机模拟演练
有一项不落实扣10分；发现有一例有救治时间延误扣10分（导致不良后果的加倍扣分）
1-3 患者对急诊工作综合满意度＞90%。
20
座谈或问卷调查
每少1%扣2分
2. 具备突发事件应急服务能力
（30分）
2-1急诊科卫生应急队伍健全，科室领导及医护人员对各类突发事件应急预案（医疗救援部分）、救治方案或要点、应急岗位职责熟悉并通过培训与演练落实应急准备。有突发事件处理预案及演练。
15
查阅资料，随访与随机抽查
未培训与演练扣10分；有一人不熟悉扣5分
2-2 有接诊和处理群体病伤的能力，管理制度健全落实。

15
实地查看，随访
不符合要求不得分
2-3 应急响应与报告、现场与院内救治符合《卫生应急规范》要求。
10
随机演练或抽问
一人一项不符合要求扣5分