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附5：
四川关爱留守学生工作调查问卷
（志愿者填写）

您的意见相当宝贵！请您就个人的真实情况和客观意愿进行填答。此问卷不记姓名，绝对保密。谢谢您的参与！

一、基本情况
B1、您的性别：（ 女 ）
1、男 2、女
B2、您的年龄：（ 2 ）
1、15-20岁 2、21-25岁 3、26-30岁 4、30岁以上
B3、您的学历：（ 3 ）
1、初中及以下 2、高中、中专 3、大专 4、本科 5、研究生以上
B4、您的家庭经济条件：（ 2 ）
1、不好 2、一般 3、较好 4、很好
B5、您的政治面貌：（ 1 ）
1、共青团员 2、共产党员 3、民主人士 4、普通群众
B6、您的职业：（ 7 ）
1、在校学生 2、公务员 3、教师 4、经商 5、离退休人员 6、公司职员
7、事业单位人员 8、农民 9、其他职业（请填写）
二、调查情况
B7、您从事志愿关爱留守学生工作有多长时间？（ 1 ）
1、一年以内 2、一至两年 3、两年以上
B8、您觉得“留守学生之家”建在什么地方最合适？（ 4 ）
1、学校 2、社区 3、场镇 4、农村集中居住区 5、其他地方（请填写）
B9、您通常多长时间从事一次关爱留守学生志愿服务？（ 4 ）
1、每天 2、每周 3、每月 4、两个月以上
B10、您所在服务地党委政府对留守学生关爱工作重视吗？（ 1 ）
1、非常重视 2、比较重视 3、一般 4、不重视
B11、您感到出现在留守学生身上最突出的问题是什么？（ 2 ）
  1、学习成绩下降 2、性格孤僻偏执 3、乐观自信不足 4、易受他人侵害 5、其它（请填写）
B12、您从事关爱留学生志愿服务是出于什么样的目的？（ 2 ）
  1、这是一件很有意义的事情 2、留守学生是一个特别需要关爱的群体 3、能让我的社会价值得到体现 4、基于其他考虑（请填写）
B13、您觉得留守学生最缺的是什么？（ 2 ）
  1、父母的亲情 2、社会的关注 3、物质上的帮助 4、学校的特别照顾 5、其它（请填写）
B14、您采取最多的关爱方式是什么？（ 4 ）
  1、思想交流 2、情感沟通 3、学习辅导 4、心理疏导 5、物质帮助 6、其它（请填写）
B15、您一般在什么时间进行关爱服务？（ 4 ）
  1、八小时以外 2、双休日 3、重大节日 4、组织统一安排 5、留守学生需要时   6、其它（请填写）
B16、您认为从事志愿关爱留守学生工作对您的学习工作生活有消极影响吗？（ 1 ）
 1、没有影响 2、有一些影响 3、影响很大
若有消极影响，主要体现在哪些方面：

您认为有哪些办法能消除这些消极影响：

B17、您对推进留守学生关爱活动实现经常化、规范化有什么建议？
答： 加大组织力度，确保每个留守学生都能得到关爱。

附5：
四川关爱留守学生工作调查问卷
（志愿者填写）

您的意见相当宝贵！请您就个人的真实情况和客观意愿进行填答。此问卷不记姓名，绝对保密。谢谢您的参与！

一、基本情况
B1、您的性别：（ nan ）
1、男 2、女
B2、您的年龄：（ 2 ）
1、15-20岁 2、21-25岁 3、26-30岁 4、30岁以上
B3、您的学历：（ 3 ）
1、初中及以下 2、高中、中专 3、大专 4、本科 5、研究生以上
B4、您的家庭经济条件：（ 2 ）
1、不好 2、一般 3、较好 4、很好
B5、您的政治面貌：（ 1 ）
1、共青团员 2、共产党员 3、民主人士 4、普通群众
B6、您的职业：（ 7 ）
1、在校学生 2、公务员 3、教师 4、经商 5、离退休人员 6、公司职员
7、事业单位人员 8、农民 9、其他职业（请填写）
二、调查情况
B7、您从事志愿关爱留守学生工作有多长时间？（ 1 ）
1、一年以内 2、一至两年 3、两年以上
B8、您觉得“留守学生之家”建在什么地方最合适？（ 4 ）
1、学校 2、社区 3、场镇 4、农村集中居住区 5、其他地方（请填写）
B9、您通常多长时间从事一次关爱留守学生志愿服务？（ 4 ）
1、每天 2、每周 3、每月 4、两个月以上
B10、您所在服务地党委政府对留守学生关爱工作重视吗？（ 1 ）
1、非常重视 2、比较重视 3、一般 4、不重视
B11、您感到出现在留守学生身上最突出的问题是什么？（ 2 ）
  1、学习成绩下降 2、性格孤僻偏执 3、乐观自信不足 4、易受他人侵害 5、其它（请填写）
B12、您从事关爱留学生志愿服务是出于什么样的目的？（ 2 ）
  1、这是一件很有意义的事情 2、留守学生是一个特别需要关爱的群体 3、能让我的社会价值得到体现 4、基于其他考虑（请填写）
B13、您觉得留守学生最缺的是什么？（ 2 ）
  1、父母的亲情 2、社会的关注 3、物质上的帮助 4、学校的特别照顾 5、其它（请填写）
B14、您采取最多的关爱方式是什么？（ 4 ）
  1、思想交流 2、情感沟通 3、学习辅导 4、心理疏导 5、物质帮助 6、其它（请填写）
B15、您一般在什么时间进行关爱服务？（ 4 ）
  1、八小时以外 2、双休日 3、重大节日 4、组织统一安排 5、留守学生需要时   6、其它（请填写）
B16、您认为从事志愿关爱留守学生工作对您的学习工作生活有消极影响吗？（ 1 ）
 1、没有影响 2、有一些影响 3、影响很大
若有消极影响，主要体现在哪些方面：

您认为有哪些办法能消除这些消极影响：

B17、您对推进留守学生关爱活动实现经常化、规范化有什么建议？
答： 加大组织力度，确保每个留守学生都能得到关爱。