加油站消防设计审核申请表.doc

式样一

建设工程消防设计审核申报表

工程名称

建设单位 （印章）

填表日期

中华人民共和国公安部制

建设单位

法定代表人/主要负责人

联系电话

工程名称

联系人

联系电话

工程地址

计划开工日期

计划竣工日期

类 别
□新建 □扩建 ■改建（■装修 □建筑保温 □改变用途）
单位类别
单位名称
资质等级

法定代表人/主要负责人
联系人
联系电话
设计单位

施工单位

监理单位

使
用
性
质
大型的人员密集场所
1．建筑总面积大于500m2的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅
□夜总会 □游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧
□具有娱乐功能的餐馆 □具有娱乐功能的茶馆 □具有娱乐功能的咖啡厅
2．建筑总面积大于1000m2的
□托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房 □儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所
□养老院 □福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼
□中小学校的教学楼 □中小学校的图书馆 □中小学校的食堂 □学校的集体宿舍
□劳动密集型企业的员工集体宿舍
3．建筑总面积大于2500m2的 □影剧院 □公共图书馆的阅览室
□营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆
□医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂
□劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂
4．建筑总面积大于10000m2的 □宾馆 □饭店 □商场 □市场
5．建筑总面积大于15000m2的 □民用机场航站楼 □客运车站候车室
□客运码头候船厅
6．建筑总面积大于20000m2的 □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅
□博物馆的展示厅
其他特殊工程
1．□设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程
2．□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼
□广播电视楼 □档案楼
3．除本栏第1项、第2项以外的 □单体建筑面积大于40000m2的公共建筑
□建筑高度超过50m的公共建筑
4．□国家标准规定的一类高层住宅建筑
5．□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程
6．生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库
装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头
易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站
易燃易爆液体的 □充装站 ■供应站 □调压站

单体建筑名称
结构类型
耐火等级
层 数
建筑高度
（m）
占地面积
（m2）
建筑面积（m2）
地上
地下
地上
地下

储罐
设置位置
加油站内部
总容量（m3）

设置型式
浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 ■卧式罐
球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他
储存形式
□地上 □半地下 ■地下
储存物质名称
汽油、柴油
堆场
储 量

储存物质名称

□建筑保温
材料类别
□A □B1 □B2
保温层数

使用性质

原有用途

■装修工程（简化）
装修部位
■顶棚 ■墙面 ■地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积（m2）
118.26
装修层数
1
使用性质
便利店、办公
原有用途
办公
消防设施
□室内消火栓系统 □室外消火栓系统 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统
□气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □其他灭火系统
■疏散指示标志 ■消防应急照明 □防烟排烟系统 □消防电梯
■灭火器 ■其他：消防砂池、灭火毯、消防铲等

同时提交的材料：
■ 1．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
■ 2．设计单位资质证明文件；
■ 3．消防设计文件，数量： 1 份（大写）；
□ 4．专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量： 份（大写）；
■ 5．建设工程规划许可证明文件；
□ 6．城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件；
□ 7．法律、行政法规规定的其他材料：

其他需要说明的情况：
本次改建内容包括站房新建、装修、雨棚装修，更换2台3品6枪和1台2品4枪加油机，更换电气、油管路、设置油气一次回收装置，预留二次回收管线。

说 明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。
5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

0万U豆体验卡
卡号：50D890668267e3349e33
密码：686d03401eefba96faba
奖品名称：500万U豆体验卡
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奖品名称：500万U豆体验卡
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