事业废(污)水纳入专用污水下水道系统申报表.doc

事業廢(污)水納入專用污水下水道系統申報表
基本資料
事業名稱：

管制編號：

一、申報期間： 年 月 日至 年 月 日
二、聯絡人及方式
(一)姓名

(二)聯絡電話
（ ）
(三)行動電話

(四)傳真電話
（ ）
(五)電子郵件地址

□共同設置廢(污)水處理設施處理者，請將其他之共同對象列出(註2)
1.共同申報者名稱： 管制編號：
2.共同申報者名稱： 管制編號：
3.共同申報者名稱： 管制編號：
4.共同申報者名稱： 管制編號：
專責人員簽名
專責人員蓋章
負責人簽名
負責人蓋章
事業章戳

申報日期： 年 月 日
註1：依所採行之處理或排放措施填列相關申報表格。
註2：採共同設置廢(污)水前處理設施處理者，需共同申報並詳列共同處理之所有事業名稱及管制編號。屬事業之每一申報者均應填寫製程設施、用水來源及原廢(污)水資料申報表，其餘相關表格由廢(污)水前處理設施設置所在地之申報者填寫。共同採行其他水措者，得共同申報並依上述規定辦理。
註3：各申報表及相關單據應保存三年，供主管機關查核。
註4：納管事業之廢(污)水排入專用污水下水道系統、或經廢(污)水前處理設施處理後，排入專用污水下水道系統，均應填寫此申報表。如有其他水措行為者，如委託處理、回收使用，應另填寫相關檢測申報表格。

生產或服務規模、用水量、排入水量資料申報表
一、與廢(污)水、污泥產生量有關之製程設施及生產或服務規模
(一)製程設施或生產服務名稱

編號：M (依核准登記編號填寫)
(二)生產或服務規模
(欄位如不敷使用，請自行增列欄位)
月
月
月
月
月
月
合計
□原料□產品□服務□其他
名稱: 單位:

□原料□產品□服務□其他
名稱: 單位:

□原料□產品□服務□其他
名稱: 單位:

□原料□產品□服務□其他
名稱: 單位:

□原料□產品□服務□其他
名稱: 單位:

□原料□產品□服務□其他
名稱: 單位:

□原料□產品□服務□其他
名稱: 單位:

二、用水來源及用水量(立方公尺)(註1)
(一)自來水(計量方式： )

(二)地下水(計量方式： )

(三)河湖海水(計量方式： )

(四)其他：
(計量方式： )

(五)合計(=(一)+(二)+(三)+(四))

三、排入污水下水道系統之水量
(立方公尺)

四、檢測當日排入污水下水道系統之水質及水量(註2)(檢測日期： 年 月 日)
水量(CMH)(註3)

氫離子濃度指數

水溫(℃)

化學需氧量(mg/L)

懸浮固體(mg/L)

其他： ( )

其他： ( )

其他： ( )

其他： ( )

其他： ( )

註1：各用水來源請另填寫用水量計量方式代碼：01流量計、02水費單據換算、03馬達揚程換算、04容器計算。
註2：排入污水下水道系統之廢(污)水水質，得以下水道管理機關(構)之檢測、量測數據為之。如事業排入之生活污水和廢水分流收集排放，則不必填寫排入下水道系統之污水水質。
註3：係指檢測當時連續量測1小時之水量或依現場量測值換算為1小時之水量。

廢(污)水前處理設施操作申報表(無前處理設施者免填寫)
壹、原廢(污)水水質水量檢測結果
一、原廢(污)水檢測日期
年 月 日
二、接受廢(污)水之設施
(單選)
□貯留設施(編號：S )
□廢(污)水前處理設施(編號：T )
□貯留設施(編號：S )
□廢(污)水前處理設施(編號：T )
□貯留設施(編號：S )
□廢(污)水前處理設施(編號：T )
三、廢(污)水來源(註1)
製程設施(編號：M ；M ；M ；M )
製程設施(編號：M ；M ；M ；M )
製程設施(編號：M ；M ；M ；M )
四
、
共通水質項目
水量(CMH)(註2)

氫離子濃度指數

水溫(℃)

化學需氧量(mg/L)

懸浮固體(mg/L)

其他： ( )

其他： ( )

其他： ( )

其他： ( )

其他： ( )

其他： ( )

其他： ( )

五
、
有害健康物質水質項
目
廢(污)水來源
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

註1：廢(污)水來源為多套製程設施者，需填寫各製程設施編號。檢測項目應依「水污染防治措施及檢測申報管理辦法」附表一之水質項目檢測申報。
(1) 共通水質項目：二套以上製程設施者，產生之各股原廢(污)水分別進入不同水措設施，需依不同水措設施分別填寫原廢(污)水水質，如產生之各股原廢(污)水進入同一水措設施，於該水措設施之調勻設施檢測、填寫原廢(污)水水質。
(2) 有害健康物質水質項目：含本法公告有害健康物質之該股原廢(污)水，需依廢(污)水來源填寫製程設施編號，並檢測及填寫有害健康物質水質項目。
註2：係指檢測當時連續量測1小時之水量或依現場量測值換算為1小時之水量。

貳、各套前處理設施操作情形 (編號：T ) (依核准登記編號填寫)(註1)
一、廢(污)水前處理設施之處理水來源及水量(立方公尺)(註2)
月
月
月
月
月
月
合計
(一)
1.設置廢(污)水(前)處理設施

(污)水量
自行產生之廢
者之廢(污)水量
2.應收集處理之逕流廢水量(註3)

3.回收至廢(污)水(前)處理設施之使用量

4.稀釋之用水量

5.共同處理時，其他共同處理者
之廢(污)水量

(二)餘裕量＝(二A)+(二B)

(二A)受託處理之總廢(污)水量

(二B)賸餘之餘裕量

(三)合計(=(一)+(二))

二、進流水水量計測設施讀數及校正維護情形 (□未回收使用、稀釋、受託處理或經主管機關指定者，免填寫)
1.水量計測設施讀數(起)

2.水量計測設施讀數(迄)

3.讀數換算水量係數
1讀數＝ 立方公尺水量
4.校正維護日期(註4)
月 日 (填寫同一年度已校正維護之日期或預定校正維護之日期)
5.校正維護方法
□自行，頻率 □委託，頻率
三、廢(污)水前處理設施操作方式及狀況
(一)操作頻率
□連續式操作
□非連續式操作：□固定操作：每 日操作 次；每次之操作時間 小時
□無固定操作頻率
(二)主要處理單元名稱(註5)
主要操作參數名稱
最大值
最小值
平均值
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

(三)原廢(污)水水質
製程設施編號：M ；M ；M ；M ；M
(四)檢測當日經前處理後之水質及水量(檢測日期： 年 月 日)(註5)
水量(CMH)

氫離子濃度指數

水溫(℃)

化學需氧量(mg/L)

懸浮固體(mg/L)

其他： ( )

其他： ( )

其他： ( )

其他： ( )

其他： ( )

四、廢(污)水前處理設施相關成本狀況
(一)總操作維護費用(=1.+2.+3.+4.)

1.人事費

2.藥品費

3.電費

4.其他：

(二)廢(污)水前處理設施獨立專用電表用電量(度)

(三)使用藥劑及使用量(欄位如不敷使用，請自行增列欄位)
藥品：
單位： (1.公斤2.公升)

藥品：
單位： (1.公斤2.公升)

藥品：
單位： (1.公斤2.公升)

五、總污泥產生量、含水率及操作頻率
(一)經脫水機之污泥量(公斤)

剛脫完水之污泥含水率(%)

─
脫水機操作天數(天)

(二)經曬乾床之污泥量(公斤)

剛進曬乾床之污泥含水率(%)

─
曬乾床清除天數(天)

(三)其他： 污泥量(公斤)

尚未脫水前之污泥含水率(%)

─
清除天數（天）

六、廢(污)水經廢(污)水(前)處理設施處理後之處理方式
□委託處理 □回收使用 □桶裝、槽車運送
□排放【□排放地面水體 □以海放管排放海洋 □排放土壤】
□貯留 □納入污水下水道系統 □其他：
備註欄

註1：本表限填一套廢(污)水前處理設施。如有2套（含）以上廢(污)水前處理設施，依本頁格式另頁填寫。本表所稱之【一套廢(污)水前處理設施】係指為使廢(污)水於進出廢(污)水前處理設施後，能符合管制限值所設計之廢(污)水處理流程。
註2：當月份無廢(污)水前處理設施處理量者，請於適當之欄位填寫〝0〞，並請於備註欄填寫原因及處理方式。
註3：僅限符合「水污染防治措施及檢測申報管理辦法」第八條之規定，應收集處理其逕流廢水者填寫。
註4：填寫同一年度已校正維護之日期或預定校正維護之日期。
註5：依水措計畫核准文件上登記之主要處理單元及操作參數名稱填寫。
註6：檢測項目應依「水污染防治措施及檢測申報管理辦法」附表一之水質項目檢測申報。檢測水量係指檢測當時連續量測1小時之水量或依現場量測值換算為1小時之水量。
註7：如為採礦業、土石採取業、土石加工業、水泥業、土石方堆(棄)置場應另填寫相關申報表格。如為餐飲業、觀光旅館(飯店) 應另填寫相關申報表格。如有餘裕量受託處理、稀釋或委託代操作者應另填寫相關申報表格。

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