大学生基本医疗保险门诊统筹实施细则.doc

大学生基本医疗保险门诊统筹实施细则（试行）

根据辽宁省《关于进一步明确辽宁医疗保险任务加快推进医疗保险工作的通知》（辽人社[2009]229号）和《锦州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》（锦政办发[2010]142号）等文件精神和要求，结合学校实际，特制定本办法。
一、基本原则
（一）本办法适用于参加锦州市城镇居民基本医疗保险的渤海大学学生。
（二）学生门诊统筹的原则
1.立足基本保障从低水平起步，逐步减轻大学生门诊医疗费用负担；
2.实行互助共济，统筹调剂使用，提高基金保障能力；
3.依托学校医疗机构，方便大学生就医，降低医疗成本，杜绝医疗浪费；
4.统筹经费使用与锦州市城镇居民基本医疗保险筹资水平相适应，统筹资金使用以校内为主、外诊为辅。
（三）学生门诊统筹基金来源及标准
门诊统筹基金从大学生个人缴纳的基本医疗保险费中提取，暂按每人每年30元标准提取，由市医保中心按实际参保学生数整年度预拨付给学校医疗机构。
（四）学生门诊统筹报销比例及限额
按照《锦州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》（锦政办发[2010]142号）规定，参保学生年度内发生的门诊统筹医疗费由起付标准、报销比例和最高支付限额构成，每次门诊医疗的起付标准为20元，起付标准以上符合门诊统筹支付范围的医疗费用，门诊统筹基金支付比例为50%，每次统筹基金支付额度不超过50元，年度最高支付限额累计为300元。
（五）学生门诊统筹范围
大学生门诊统筹基金用于需要门诊治疗的常见病、多发病和意外伤害的门诊医疗费用。
（六）学生门诊统筹就医管理
学生患病首先要到校医院就医。因医疗技术或医疗条件限制不能满足医疗需求时，可以转到上级医疗机构就医，我校指定转诊医院为辽宁医学院附属第一医院。
（七）大学生门诊统筹经费实行学校医院包干使用，学校财设立专门账户，专款专用，不得挪作他用。校医院应实行严格管理，合理检查，合理用药，合理治疗，杜绝浪费。结余的门诊统筹费用不超过年度包干额20%的，结转下年继续使用。
（八）因突发流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成大范围门诊医疗发生的，由市政府统一安排解决。
二、医疗管理
（一）校内参加锦州市城镇居民基本医疗保险的学生，在校医院就医时必须凭医疗保险手册及医保卡挂号就医，手续不全时不享受大学生门诊统筹待遇。
（二）接诊医生及相关检查、治疗科室人员，应查对患者的医保信息，核对照片，按要求仔细填写有关信息内容。
（三）接诊医生应遵守合理检查、合理治疗、减少浪费的原则，严禁乱检查、开大处方。严禁患者点名要药和给他人代开药、开搭车药。
（四）医患应遵守合理用药的原则，每张处方按规定开药，口服药不超过三天量，或一最小包装，注射用药不超过三天量。
（五）接诊医生应按规定书写门诊病历、详细记载患者病情、检查、用药情况以及转诊目的、项目等内容，以备下次就医和报销时使用。
（六）参加锦州市城镇居民基本医疗保险的学生，在校医院门诊就医时，应遵守医疗保险的有关规定。就医时所发生的各种检查费、治疗费、输液观察费、药费等（必须是基本医疗保险目录和基本医疗用药目录内的项目），学生按规定交费，年累计到300元止，超出满300元的由学生自费就诊。
（七）一般患者实行校医院首诊制，学生到校医院取药治疗（特殊治疗除外），需要外转的患者一律经校医院经治医生开转诊单（急诊的，在就医24小时内通知校医院备案），并在本人病历本上写明转诊检查项目等内容，方可到指定医院就诊，做相应的检查。本人应保管好病例手册和医疗费收据，以备报销时审查。
三、门诊统筹医疗管理
（一）医疗保险卡只限本人使用，不得转借他人，如发现冒用他人医保卡的，由校医院没收其双方医保卡，停用一年，并报医保管理办公室备案，学校视情节轻重给予相应处理，冒用他人医保卡及其它违规情形按《锦州市城镇居民医疗保险管理办法》处理。
（二）校外转诊符合条件的，每季度报销一次，时间为下一季度的第一周，以班级为单位，由班代表集中整理外诊医药费收据和转诊病历本，填写《渤海大学大学生门诊医保医药费报销统计表》，经校医院审核后，由学校财务从门诊统筹基金专用账户中支付。
（三）毕业生、退学生或其他原因办理离校手续的学生，以办理离校手续时止，不再享受门诊医疗保险待遇。
（四）学生异地实习、休学、寒暑假期间发生的门诊费用不享受门诊统筹报销待遇。
四、不予报销范围
（一）未经校医院医生转诊，自行去校外医院就医或从药房购药所发生的医药费。
（二）医保药品目录中的乙类、丙类药品与一次性使用的卫生材料，不享受大学生门诊统筹待遇。
（三）挂号费、医疗手册费、急救车费、就医交通费。
（四）各种整容、镶牙、矫形、洁牙、健美手术治疗费。
（五）各种体检费、疫苗接种费以及专家健康咨询费。
（六）打架斗殴、酗酒、自杀、交通肇事所发生的各种医疗费。
（七）医疗费收据姓名与本人姓名及病志记录姓名、时间不符及跨年度者。
（八）发票涂改、损坏、大小写与金额不相符，无医疗收费章。
五、本细则从发布之日起执行，由校大学生居民医疗保险领导小组负责解释。

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