乳突根治术-PPT.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳突根治术,耳的解剖,2,3,4,乳突轮廓化,要求：术腔内的气房及病灶均已彻底清除，天盖及乙状窦骨板薄而平整，陶特曼三角区、二腹肌嵴及半规管隆凸等轮廓分明，清晰可见。,5,面神经隐窝,6,半规管,7,半规管,8,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,9,手术目的,清病灶，求干耳,彻底清除中耳乳突内病变组织，形成永久的术腔，同时行外耳道成形术或耳甲腔成形术，使术腔通风引流。,10,术后,术后听力下降,50,60db,改良根治术 乳突根治并鼓室成形术,11,适应证,1,胆脂瘤型中耳炎或保守治疗无效的骨疡型中耳炎，合并全聋或接近全聋者。,2,非良性中耳炎病变广泛，术中不能确保完全清除或鼓室内壁全部上皮化；咽鼓管完全闭锁。,3,非良性中耳炎引起颅内颅外并发症,4,结核性中耳炎,5,局限于中耳的肿瘤,12,术前准备,1,备皮 剃净耳周,5,7cm,范围内的毛,发，局部碘酒消毒。,植皮者大腿内侧植皮处消毒包扎,2,全麻术前,6h,禁食；局麻术前,30,肌注阿托品（,0.5mg,），鲁米那（,0.1,）,13,体位,平仰卧位，患耳朝上。,头两侧以沙袋固定,14,麻醉,全身麻醉 小儿或不合作者,局部麻醉,15,局部麻醉,神经阻滞麻醉,利多卡因,切口浸润麻醉,0.5,1ml,鼓室粘膜表面麻醉,不宜过多,16,神经阻滞麻醉,1,外耳道前壁骨与软,骨交界处,1,2ml,耳颞神经外耳道支,2,耳轮脚前、外耳道口上方约,3cm,处皮下及骨膜下注射,3ml,耳颞神经耳前支,17,神经阻滞麻醉,3,外耳道后、上、下壁骨于软骨交界处 各,1,2ml,迷走神经耳支,18,神经阻滞麻醉,4,耳廓后,上、中、下,扇形注射,耳大神经、,枕小神经,19,操作步骤一：切口,常采用耳前耳甲腔切口或耳后切口。暴露乳突，颧突后根，认清外耳道上嵴、筛区、鼓乳缝、鼓鳞裂,。,20,21,耳后切口,22,步骤二,:,开放鼓窦、乳突腔,鼓窦进路：多适用于乳突气化良好，乳突骨质有广泛破坏者。,上鼓室进路：适用于硬化型乳突，小鼓窦，乙状窦前移等,23,寻找和磨开鼓窦的三标志,1,筛区,2,外耳道上嵴,3,外耳道后上三角区,24,术时先用大号圆形切削钻磨去乳突表面骨皮质，上起颞线，下至乳突尖，前达骨性外耳道后壁，暴露乳突浅层气房。在磨区外耳道上三角区的气房，寻找并开放鼓窦。,25,注意事项：,1.,磨的方向与外耳道后壁平行；,3.,如磨骨的位置太高，或颅中窝下垂，可误伤天盖甚至硬脑膜；,2.,在钝头探针的指引下磨；,4.,若乙状窦前移或磨的方向偏后，可发生大出血,。,26,27,开放乳突气房，清除病变,鼓窦开放后，在探针指引下，逐步向下开放乳突气房，清除病灶，包括肉芽、坏死组织、胆脂瘤及病变粘膜，直达乳突尖。,确认二腹肌嵴，注意嵴前的面神经，嵴后的乙状窦、颈静脉球骨板。,28,开放乳突气房，清除病变,乳突尖气房及病变组织清除后，再向后磨除乙状窦板周围、向上磨天盖下方及迷路周围的气房。,仔细刮除陶特曼三角区的气房（由乙状窦、岩上窦、骨迷路三者为界组成的三角区，上界：岩部上缘；前界：后半规管；后下界：乙状窦板内缘）,29,30,断桥,用小号切削钻由后向前磨去鼓窦入口及上鼓室外侧壁，直至接近上鼓室前壁，使鼓室盖、鼓窦盖形成一连续而平整的骨板。,乳突轮廓化后，鼓室与鼓窦乳突腔之间由外耳道后壁上部及上鼓室外侧壁所分隔。,31,断桥,在磨除上鼓室外侧壁的同时，用金刚钻由外向内逐步磨除外耳道后壁和上壁，最后形成一条细而窄的、横跨于骨切迹上方的,“,骨桥,”,，然后磨断,“,骨桥,”,。,断桥时忌用力过猛，忌钻头滑落。,断桥后，其前上方近上鼓室前壁的断端叫前拱拄，后下方连外耳道后壁之断端叫后拱拄。,32,33,步骤三：磨低面神经嵴，扩大鼓窦入口,1,骨质易出血时停止磨削。,2,熟悉该区各解剖结构，磨前先找到外半规管凸和砧骨窝，磨面神经嵴内侧时不低于此两标志。,3,磨的方向与面神经垂直段行走的方向一致，由外至内，层层磨去骨质。,34,注意事项,4,牢固握执转柄，磨骨时方向不能偏移或滑脱。,5,术时在面神经管和鼓室段上方置一棉条。,6,在不损伤面神经的前提下，面神经嵴磨得越低越好。,35,清除鼓窦入口的病变组织,磨去鼓窦入口部分骨质，扩大骨窦入口，清除其中的病变，保证鼓室的引流。,乳突轮廓化,36,步骤四：清除病变组织,鼓室、鼓窦、乳突腔的病变组织是否被彻底清除是关系手术成败的重要步骤。,须在显微镜下仔细辨认鼓室内结构及隐窝，清除除镫骨以外的残留听骨。尤其注意：,1,，肉芽包埋残存听骨；,2,卵圆窗和镫骨处肉芽；,3,面神经隐窝和鼓室窦的病灶；,4,，面神经管处肉芽。,37,胆脂瘤包囊可不予清除的四情况,1,，包囊和已暴露的硬脑膜或乙状窦壁粘连。,2,，迷路瘘管上覆盖的包囊。,3,，覆盖于面神经鞘膜上的胆脂瘤包囊。,4,，胆脂瘤侵犯卵圆窗，镫骨，或镫骨足板被胆脂瘤包囊覆盖。,38,39,40,41,步骤五：作外耳道皮瓣,将外耳道皮瓣从前上方剪断，作成蒂在下,方的皮瓣，修剪其皮下组织，切除外耳道,软骨，然后从后下方翻转，铺盖于乳突腔,内。,42,操作步骤六,:,耳甲腔成形术,从耳内切口的外耳道切口处，用小剪刀,将耳甲腔软骨与其两面的软骨膜分离，切,除一块半月形软骨，然后将耳甲腔皮肤游,离缘作,1,2,条横行切口，形成,2,3,个小皮,瓣，向内贴于乳突腔内,。,43,操作步骤七：填碘仿，缝切口,用生理盐水冲洗术腔，以,2,3cm,长的碘,仿纱条将术腔完全填塞压迫，固定皮瓣，,直达外耳道口，缝合切口。,44,并发症,1,出血,2,面瘫,3,脑脊液漏,45,面瘫,46,面瘫的预防,对面神经管周围进行操作时务必注意,:,需背离面神经方向而不是朝着面神经方向操作,(,这只有使用电钻才能做到,);,需沿着面神经行径平行方向而不是垂直方向进行操作。,面神经骨管周边尤其是前庭窗上方的,“,肉芽,”,切忌钳挟、搔刮,千万不要将来自面神经的肉芽误作中耳肉芽而钳除。,47,面瘫的预防,扩大鼓窦入口或断桥时应先将上鼓室的外侧壁磨平或凿平,然后再向后磨面神经嵴处,若使用凿子切忌发生大块骨折。面神经嵴的,“,低平,”,不应低于水平半规管隆突。,手术损伤较常发生在水平段和垂直段。容易忽略的是水平段起始部或与膝状神经节交界处,在处理上鼓室与鼓膜张肌腱处病变时应注意切勿损伤膝状窝、匙状突骨质,以免累及该段神经。,48,面瘫的预防,手术自始至终应保持术野干净清晰,故应用肾上腺素棉片彻底止血,看清面神经行走结构,最好使用双极电凝,保持镜下操作。,另一方面若发现面神经裸露或面神经骨质缺损时,应尽量不用明胶海绵及碘仿纱条填塞,也不能填压过紧。,49,并发症,4,化脓性耳廓软骨膜炎,5,迷路炎,6,耳内长期流脓,50,