汇报版 失眠痰热内扰第一幕.doc

天津中医药大学2011/2012学年1学期
综合训练ⅠPBL教案(汇报版)
班级（组别）
10七年制五班五组
主席
杨谦
专业
中医类
编号
ZH1101101-13
题目
顾司机的烦恼
幕次
1√2 3
病例阅读
刚过了40岁生日的小顾是一家运输公司的司机，因为跑长途，三餐没有固定时间，时常饥一顿饱一顿的，很是不规律。这样的工作状态大约有10多年了，小顾对此习以为常。最近几天晚上，小顾总是睡不着觉，需要吃安定片才能入睡，夜里常醒来就再也睡不着了，急得他叼着烟，在屋里遛达到天亮。白天，头昏沉沉的，提不起精神来。胸口发闷，总觉得有痰堵在里面，可又吐不出来，吃不下饭，还总有恶心想吐的感觉。平时脑袋一挨枕头就睡着的他犯起了嘀咕：该不会脑袋里面长东西了吧？细心的妻子看出了小顾的心思，夫妻二人商量后，到一家市级西医院看病。经实验室检查，一切正常。西医大夫建议小顾去中医看看。
关键词
共识议题与学习目标
共识议题：1.导致小顾失眠的可能原因有哪些？
2.安定片可能是引发诸多病症的罪魁祸首。
3.小顾的急躁情绪是否与他的失眠有直接关系？
4.在病例中，小顾感觉有痰却吐不出来，那么他到底是有痰还是没痰？
5.小顾有痰的症状会不会是梅核气的表现呢？
6.他的痰是不是与他的情致因素有关？
7.胸闷可能是哪些因素导致的，是否与痰有关?
8.小顾恶心呕吐的感觉是不是胃病的表现呢?
9.小顾的病是不是一种司机职业病？
学习目标：小组成员通过查阅资料，互相交流讨论等方式把以上议题解决，从而对小顾的病变有一个初步的，大概的认识。并且通过这种学习问题的方法，培养自主学习的能力与意识。
相关资料:一、安定片
1．本品为中枢神经抑制药，可引起中枢神经系统不同部位的抑制，随用量的加大，临床表现可自轻度镇静催眠甚至昏迷、抗焦虑和抗惊厥药，用于焦虑恐惧失眠。肌肉痉挛等。
2． 1.主要用于焦虑、镇静催眠，还可用于抗癫癎和抗惊厥；
2.缓解炎症引起的反射性肌肉 痉挛等；
3.用于治疗惊恐症；4.肌紧张性头痛；
5.可治疗家族性、老年性和特发性震颤。6.可用于麻醉前给药。
3．成人常用量：抗焦虑，一次2.5~10mg，一日2~4次；
镇静，一次2.5~5mg，一日3 次；
催眠，5~10mg睡前服；
急性酒精戒断，第一日一次10mg，一日3~4次，以后按需要减少到一次5 mg，每日3~4次。
4．常见的不良反应，嗜睡，头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。2.罕见的有 皮疹，白细胞减少。3.个别病人发生兴奋，多语，睡眠障碍，甚至幻觉。停药后，上述症状很快消失。4. 长期连续用药可产生依赖性和成瘾性，停药可能发生撤药症状，表现为激动或忧郁。
5．过度镇定、第二天起床还是昏昏沉沉”
这是一个很常见的副作用，不管哪一种安定药，BZD也好，辅助性安眠药也好，甚至连OMEGA－1作用药，都可能造成这种现象。 　　主要的成因就是镇定过度、药物持续残留。虽说，有些药物的半衰期短，理论上不该会有这种症状，但是每个人的身体状况不同，可能吸收或代谢药物的速度不同，药物反应的强弱也不一样，所以即使是短效的安眠药，也可能让人第二天昏昏欲睡，精神难以集中。 　　所以，在服用安定药期间，不得操作机器或开车——当然，实际上很难完全避免，但至少，必须减少操作机器或开车的时间，能不做就不做，真的没有办法避免时，就得小心谨慎一。
6．对呼吸系统的抑制？痰不容易吐出
7. 失控行为与梦游
人生在世，总有些不如意之事，深藏在心底，但BZD会减弱心理压抑的力量，结果就是导致内心压抑的愤怒与情绪，尽情发泄出来。有些人在服用之后，会生气、激动起来；有些人会无意识地四处行走，拿东西、搬东西、甚至到外面购物，严重的还会做出一些不合宜的行为，诸如当众脱衣服等等，事后则完全不记得这段经过。
8．呼吸抑制
当患者有某些呼吸系统或神经系统的疾病时，使用BZD可能造成呼吸抑制。而BZD与酒精一起使用时，此作用也会跟着增强。不过，一般不会有大碍。过敏少数患者的体质特殊，还会对安眠药过敏，不管是哪一种药物，都有可能造成过敏现象。
9. 肠胃道不适
　都有可能造成眩晕、恶心、呕吐与腹泻的副作用，但发生机率不高。而三环抗郁剂也可能造成相似的问题。 　　只发生于辅助性安眠药的副作用。
10. 本品主要在肝脏代谢
二、失眠
中医解读失眠
　　失眠又称入睡和维持睡眠障碍(DlMS),祖国医学又称其为“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”,是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证,为各种原因引起入睡困难、睡眠深度或频度过短(浅睡性失眠)、早醒及睡眠时间不足或质量差等。临床以不易入睡,睡后易醒,醒后不能再寐,时寐时醒,或彻夜不寐为其证候特点,并常伴有日间精神不振,反应迟钝,体倦乏力,甚则心烦懊恼,严重影响身心健康及工作、学习和生活。 历代医家认为失眠的病因病机以七情内伤为主要病因，其涉及的脏腑不外心、脾、肝、胆、肾，其病机总属营卫失和，阴阳失调为病之本，或阴虚不能纳阳，或阳盛不得入阴。正如《灵枢•大惑论》所云：“卫气不得人于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”《灵枢•邪客篇》指出：“今厥气客于五藏六府，则卫气独行于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故不瞑。”可见，阴阳失和是失眠的关键所在。现就调和阴阳在失眠中的认识浅谈如下。
　　睡眠可看作是阴阳消长平衡的一个过程。引起失眠的原因很多,《内经》记载的原因有三：(1)其他病症影响,如：咳喘、腹满等，使人不得安卧；(2)为邪气客于脏腑，卫气不能入阴所致；(3)脏腑所伤，阴阳不和，则夜寐不安，如《素问•病能》曰：“人有卧而有所不安者，何也?……脏有所伤及,精有所之寄，则安。故人不能悬具病也。”认为“寐…寤”是人体营卫之气顺应自然界昼夜变化的结果。即卫气“昼行于阳二十五周,夜行于阴二十五周,周于五脏”,正是营卫相互协调,实现脏腑安和,目瞑而寐。可见,人的正常睡眠是阴阳之气自然而有规律地转化的结果,如果这种规律一旦被破坏,就可以导致不寐的发生,而这种规律被破坏的原因主要由于外邪如火、热、气、血之壅塞,干扰卫气的正常运行,内伤情志使五脏气机失常、气血不和及阴阳失调而致失眠,病理因素多为气、血、痰、瘀、火、郁、湿、食等,故七情所伤之失眠尤为重要。张景岳在《景岳全书•卷十八•不寐》中说:“盖寐本乎阴,巾其主也,神安则寐,神不安则不寐。”而这种神当是指心神,即人体生理活动和心理活动的主宰者。心是人体情志的发生之处和主宰者。心主神志,肝主情志,脾志为思,若情志不舒,思虑过度,不仅影响肝之疏泄,出现肝郁气滞,化火扰神,而且进一步耗伤心血,损伤脾运,最后发展还会出现耗尽真阴真元,心肾失交神志不宁,致使五脏俱虚,病情虚实胶结,缠绵难愈。
失眠的原因
失眠的原因是什么？失眠的原因为情志所伤、劳逸失度、久病体虚、五志过极、饮食不节等，引起阴阳失交，阳不入阴。病理变化为思虑劳倦太过，伤及心脾，阴血黯耗，营血亏虚，上不奉心，以致心神不安；或素体虚弱、久病之人，肾阴耗伤，水不济火，心阳独亢及五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火亢盛，均可扰乱神明而致心神不宁；或为情志所伤，气郁化火及阴虚阳亢，扰动心神，神不安宁；尚有宿食酿痰，胃气不和，痰热上扰，而致失眠
失眠基本为五种类型：
　　一：肝郁化火：多由恼怒烦闷而生，表现为少寐，急躁易怒、目赤口苦、大便干结、舌红苔黄、脉弦而数
　　二：痰热内扰：常由饮食不节，暴饮暴食、恣食肥甘生冷、或嗜洒成癖，导致肠胃受热，痰热上扰。表现为不寐、头重、胸闷、心烦、喛气、吞酸、不思饮食，苔黄腻，脉滑数。
　　三：阴虚火旺：多因身体虚精亏，纵欲过度，遗精，使肾阴耗竭，心火独亢，表现为心烦不寐，五心烦热，耳呜健忘舌红，脉细数。
　　四：心脾两虚：由于年迈体虚，劳心伤神或久病大病之后，引起气虚血亏，表现为多梦易醒，头晕目眩，神疲乏力，面黄色少华，舌淡苔溥，脉细弱。
　　五：心胆气虚：
　　　　由于突然受惊，或耳闻巨响，目暏异物，或涉险临危，表现为噩梦惊扰，夜寐易醒，胆怯心悸，遇事易惊，舌淡脉细弦。
《内经》论失眠
1　睡眠之生理
《内经》认为,睡眠与卫气、营阴、阴跷脉、阳跷脉有关。营卫之气运行于阴阳之经正常与否,直接影响睡眠的好坏。
1.1　卫气与睡眠的关系《灵枢•口问》云:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴。阴者主夜,夜者主卧。……阳气尽,阴气盛则目瞑;阴气尽而阳气盛则寤矣。”《灵枢•大惑论》云:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤。”夜则神安于舍则寐。入寐除与心和阴血相关外,与卫气运行有直接联系。卫气运行于脉外,有其规律,如昼行于三阳经、夜行于三阴经,各为二十五周。卫气行于阳则阳经气盛主动。神动出于舍则寤;卫气夜行于阴则阴经气盛主静,神入于舍则寐。此为一般人睡眠生理之常态。阴阳经气的偏盛偏衰,直接影响着是寤还是寐。
1. 2　营卫会于阴经与睡眠的关系《灵枢•营卫生会》云:“夜半而大会,万民皆卧,命曰合阴,……。”大会是指阳卫阴营之气相会而言。盖卫气营气的运行,本表里异变,常不相值,惟于夜半子时,阴气已极,阳气将生。这时营气在阴经,卫气亦在阴经,则阴经气盛,而万民皆卧则熟睡。
1. 3　阴阳跷脉与睡眠的关系《灵枢•寒热病》云:“足太阳有通项入于脑者……入脑乃别阴跷、阳跷,阴阳相交,阳入阴出,阴阳交于目锐眦,阳气盛则目,阴气盛则瞑目。”阴跷脉和阳跷脉属奇经八脉,阳跷脉为足太阳膀胱经之别,阴跷脉为足少阴肾经之别,当卫气昼从足太阳膀胱经开始行于诸阳经时,阳跷脉渐盛,故目开而不能睡;当卫气夜从足少阴肾经开始行于诸阴经时,阴跷脉气盛,阳开阴合,故目合而熟睡。故曰:“阳气盛则目,阴气盛则瞑目。”阴阳跷脉气之盛衰与寐寤有直接关系。
2　失眠证的分类及证治
2. 1　阳盛阴虚之失眠
2 .1 .1　病理机制　《灵枢•大惑论》云:“黄帝曰:‘病而不得卧者,何气使然?’歧伯曰:‘卫气不得入于阴,常留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故不目瞑矣’。”《灵枢•邪客》亦云:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独行其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑……。”
以上两段经文中所谓“阴气虚,故不瞑”、“阴虚目不瞑”皆是指由于阴分之中卫气不足而失眠,与通常所说的六味地黄丸证之“阴虚”在概念上完全不同。卫气运行有常,方能保持正常睡眠,今卫气运行失常、阳盛阴虚,故而目不瞑。
2. 1 .2　治疗　对于此证的治疗,《灵枢•大惑论》指出,“先其藏腑、诛其小过,后调其气,盛者泻之,虚者补之,必先明知其形志之苦乐,定乃取之。”在治疗上,应首先明确其形体有无劳苦、安逸和情志有无忧思太过,乐有无纵欲,然后视发病情况对症治疗。
《灵枢•邪客》对于本型失眠的治疗,提出了两种治疗方法:①针刺:经文中提出的治疗原则是“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪。”此失眠与阴阳跷脉有关,即阳挠脉盛而阴跷脉虚,故应泻阳跷脉,补阴跷脉,阳跷脉所出处为申脉穴,阴跷脉所出处为照海穴。申脉穴用泻法,照海穴用补法。②内治法:用半夏秫米汤。半夏味辛苦,性温,辛以通散,苦以降浊,为调气机化痰浊之圣药;秫米味甘,甘以补营,两药配合,有调和中州,益阴和阳之功。半夏秫米汤是在针刺阴跷脉和阳跷脉的穴位以后用的,因此,在辨证针刺的同时,合用本汤和胃,效果更佳。
2 .2　营气衰少之失眠
2 .2 .1　病理机制　《灵枢•营卫生会》云:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五藏之气相搏,其营气衰少,而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”老年人的失眠多由气血衰,肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏结不行所致。因气血亏虚,营气衰少,甚者营卫不相协调,客伐于内,致卫气昼行于阳者少,表现为精神疲惫;营气失其常度而脏阴少,使神不安于舍,虽入夜,但不能眠,故而可见昼不精,夜不瞑。
2 .2. 2　治疗　本证多见于老年人,可见夜寐早醒,而无虚烦之证,白天精神疲惫,或病后虚烦不寐,形体消瘦,面色白易疲劳,舌淡,脉细弱。多属营气衰少,气血不足,当宗“虚者补之”的治则,法以养血安神,方以归脾汤加减。
2 .3　阳明气逆之失眠
2. 3. 1　病理机制　《素问•逆调论篇》云:“阳明者,胃脉也。胃者六腑之海,其亦下行。阳明逆,不得从其道,故不得卧也。《下经》曰:胃不和则卧不安,此之谓也。”胃主受纳,其气宜降,饮食不节,肠胃受伤,宿食停滞,酿为痰热,壅遏于中,胃失和降,一则反使浊气上扰,心神被扰而不安,二则卫气运行失常,卫气出于胃,脾胃为升降之枢,今阳明逆,卫气行于阳,不得入于阴,此即所谓“胃不和则卧不安”。
2. 3. 2　治疗　本型失眠的治疗,当宗《灵枢•邪客》“以通其道,而去其邪”的治疗原则,以半夏秫米汤为主方加减。阳明气逆之失眠,属饮食停滞者,证见失眠及食滞胃肠之证,苔腐脉滑;病机为食滞于中,浊气既上扰神明,又阻卫入阴,故不眠;治则为通其道,祛其邪;法以消导、和胃、安神,方用保和丸合半夏秫米汤加减。属痰热内扰者,主要见证为心烦不眠,胸脘烦满,苔黄腻;病机为痰热蕴胃,胃失和降,上扰心神;治则为结者散之、热者寒之;法以清热化痰,和胃安神;方用温胆汤加减。
2 .4　肝郁气逆之失眠
2 .4.1　病理机制　本型失眠,在《内经》中有3处提及。《素问•刺热篇》指出,“肝热病者,小便先黄,腹痛多卧身热,热争则狂言及惊,胁满通,手足躁,不得安卧……。”《素问•痹论篇》曾云:“肝痹者,夜卧则惊,多饮小便数,上为饮如怀……”。《素问•大奇论篇》曰:“……肝雍,两月去满,卧则惊, 不得小便……。”
肝为风木之脏,主升主动,喜条达而恶抑郁。本型所论失眠,多由恼怒伤肝,肝失条达,气郁化火,一则母病及子,肝病及心,心藏君火,肝藏相火,君相火旺,火扰神明,致神不守舍,故可见“狂言”及“惊”等症状;二是气机疏泄升降失序,使夜则“卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷满。”故而不得寐。心肝火旺,气机失常,故可见“胁满痛”、“两月去满”、“上为饮如怀”等症状。“小便黄”、“不得小便”为或热伤津之象。
2. 4. 2　治疗　肝郁气逆之失眠,其症为烦躁不眠、多梦怒杀之事,伴有肝经火热之证,舌边尖红,脉弦数有力;病机为肝火内郁,上炎扰心,致心神不安,火热又拒卫气行于外而阳跷满,故不寐;治则可宗《素问•至真要大论篇》提出的,“热者寒之”,法以清肝泻火,镇静安神。方用龙胆泻肝汤合朱砂安神丸加减。
本型失眠亦可用针灸治疗。《素问•刺热篇》指出,“肝热病者……不得安卧……刺足厥阴少阳……”以刺法(泻法)为主,采用表里两经并刺法,以泻其邪热。可取肝腧、太冲、间使以泻肝,以神门、三阴交养心安神。
2. 5　五脏伤精之失眠
2. 5 .1　病理机制　《素问•病能论篇》云:“人有卧而有所不安者,何也?歧伯曰:‘藏有所伤,及精有所之寄,则安,故人不能悬其病也。’”五脏所藏为精为神,诸如心主血,藏神;肝藏血,藏魂;肺藏津液,藏魄;脾藏阴液,藏意;肾藏精,藏志。各藏阴经气盛,则神安,自无失眠及神志之证。若脏伤,精不养神而一致失眠。欲使睡眠得安,必使五脏之“精有所寄”。寄,寓也,藏也。精得充而藏于脏中,则神自安而眠自好,便不会久病失眠了。五脏伤津之失眠多由心脾两虚,心肾不交,肝阴血虚,肝肾阴虚,胆虚不足等引起。
2. 5 .2　治疗　本型失眠的治疗,当宗《灵枢•大惑论》“先其藏府,……盛者泻之,虚者补之,必先明知其形志之苦乐,定乃取之”的原则,分别治之,属心脾两虚者,症见难以入寐,乱梦纷纭,伴心脾气血不足之证,治则为“虚则补之”,法以补益心脾,方用归脾汤加减。属心肾不交者,症见昼夜难以入寐,伴心肾阴虚、心火旺之证,或见心阳盛于上肾阴虚于下之证;对肾阴不足心火炎上者,治则为“先补其阴,后泻其阳而和之。”法宜滋阴泻火,方用黄连阿胶鸡子黄汤加减;肾阴不足心火炎于上者,宜温肾引火归元,方用上下两济汤加减。属肝阴虚者,症见白日困倦、夜不能寐、劳亦不寐,伴有肝阴血虚证,舌质淡,脉弦细;治则为“虚者补之”;法以滋养阴血,方用润燥交心汤加减。属肝肾阴虚者,症见心烦不眠,早醒,醒后难寐,有肾肝阴虚之证,脉细数,治则为“虚则补之”,法以滋补肝肾,降火安神,方用六味地黄汤合酸枣仁汤加减。属胆虚不足者,症见惊惧不眠,寐中易惊醒,脉弦细,治则为“虚者补之”、“惊者平之”,法以补益肝胆、安神定惊,方用肝胆两益汤加减。
三、胸闷
胸闷是一种主观感觉，即呼吸费力或气不够用。重者觉得似乎被石头压住胸膛，甚至发生呼吸困难。它可能是身体器官的功能性表现，也可能是人体发生疾病的最早症状之一。
一、功能性胸闷：在空气不流通的房间内逗留较长时间，或遇到某些不愉快的事情，甚至与别人发生口角、争执，或处于气压偏低的气候中，往往会产生胸闷、疲劳的感觉。
二、病理性胸闷：由于身体内某些器官发生疾病而引起的，即病理性的胸闷。如：1．呼吸道受阻：气管支气管内长肿瘤、气管狭窄，气管受外压（甲状腺肿大、纵隔内长肿瘤）；2．肺部疾病：肺气肿、哮喘、肺不张、肺梗塞、气胸；
三 ．心脏疾病：某些先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病；4．膈肌病变：膈肌膨升症、膈肌麻痹症；5．体液代谢和酸碱平衡失调等。
四、司机职业病
每个职业都有职业病。司机会因为不正确的驾车姿势而伤害身体健康的隐形杀手，各类由驾车引起的疾病就会悄然出现。司机的常见病症有以下几种。
第一噪声性耳聋。机动车发动机运转、汽车喇叭、所载物体的震动等，可产生不同强度的噪声。部分机动车驾驶室内噪声强度超过规定标准，喇叭声在某些地方不绝于耳。司机长期在噪声的“轰击”下，易产生损伤导致噪音性耳聋。早期多在开车之后出现听力下降，如不开车，听力又会逐渐恢复。但长期开车，反复接触强噪声，就会造成听力明显损害，且不能完全恢复，导致双侧不可逆性耳聋。司机最好在平时，不妨碍驾驶、安全的情况下，关闭车窗，或在车上播放舒缓的音乐。

第二颈椎病。司机在开车的时候，长时间一个姿势，而且眼睛盯牢前方脖子挺直，容易导致颈部肌肉痉挛，发生颈椎微错位，压迫、刺激神经，出现头部、肩部、上肢等处疼痛、发胀，开车时间越长，得颈椎病的几率越高。
最好买一个靠枕放在脖子后面，另外，预防这种病症，开车时要保持体位正确、多运动。没事情的时候多活动活动脖子。一般连续开车一个小时，需要有意识地去活动脖子。车辆等红灯时，头部向左、向右旋转各十余次，可预防颈椎病。

第三视力疲劳综合征。司机在开车时，眼睛时刻都要注视路面的车辆和行人的情况。倘若汽车的挡风玻璃质量粗糙，或高低不平，厚薄不一，便可直接影响司机的视力，导致视力疲劳综合征，即在开车过程中，出现头晕、视物模糊、两眼胀痛等症状。司机朋友在停车后眺望远处或绿色植物，缓解眼部疲劳，或者做做眼保健操。

解决思路：
一、通过网络搜集相关资料：百度百科、中国知网、搜狗、中国中医药网等；
二、搜集相关论文，摘取相关内容；
三、查阅图书馆相关书籍及课本；
四、组织讨论共同议题，分析探讨资料，查漏补缺；
五、回归病案分析张老师症状。
备注：资料的搜集既要全面更要精细，组员应该认真研究，充分掌握关键资料，同时，资料来源要规范，具有权威性、专业性。应该不断分析、回顾，精益求精。PPT的制作要精美简洁，言简意赅，切忌繁琐。
2011年9月5 日