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分娩镇痛相关问题

一、 分娩镇痛的必要性
分娩疼痛是女性分娩过程中非常痛苦的过程，是客观存在的事实，有明确的生理学和心理学基础。80%以上的初产妇认为分娩时的宫缩疼痛难以忍受。随着生物—心理—社会医学模式的形成，爱母行为的倡导，打破了“分娩必痛”的传统观念，越来越多的产妇主动要求分娩时镇痛。分娩镇痛已成为围生医学的发展趋势。麻醉科医师与产科医师必须担当此重任，解决好分娩镇痛的相关问题，缩小我国与发达国家，我省与国内发达地区分娩镇痛水平的差距。1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会就指出：“分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的高度重视”。
二、分娩镇痛的历史及国内外现状简介
1847年英国麻醉医师Snow首次为维多利亚皇后分娩采用氯仿吸入的镇痛方式，分娩镇痛的开端
1847年哈佛大学产科教授Channing首次发表“应用乙醚麻醉分娩”的学术论文。
1970年Scott报道静脉PCA（PCIA）分娩镇痛。
1979年Revil提出硬膜外给药分娩镇痛。
1988年Lysak和Gambling等报道PCEA应用于分娩镇痛。
近年来CSEA用于分娩镇痛
在英国1946年分娩镇痛率为32%，1958年为66%，1970年达98%。目前在美国约85%产妇分娩时得到分娩镇痛。我国分娩镇痛比例比较低。
三、分娩疼痛有关的生理学及解剖学基础
（一） 分娩疼痛是一种“正常”的生理现象
分娩疼痛是产妇临产时由于子宫收缩所引起的一种重要生物学效应。持续性难以忍受的疼痛，不仅使产妇感到痛苦、烦躁或忧郁，而且可引起一系列的生理改变。

（二） 分娩疼痛的原因
子宫肌肉阵发性收缩，子宫下段和宫颈扩张以及盆底和会阴受压可激惹其中的神经末梢产生神经冲动，沿内脏神经和腰骶丛神经传递至脊髓，再上传至大脑痛觉中枢，使产妇产生剧烈疼痛的感觉，即分娩疼痛或称“产痛”。分娩痛还与产妇的心理因素有关，疼痛的强度还与个体的痛阈而异，也与分娩次数有关。多数初产妇自子宫收缩开始即出现疼痛，且随着产程进展而加剧。经产妇多数在第二产程后感到疼痛。
（三） 子宫与产道的神经支配
1、子宫的神经支配
子宫体运动的交感神经：脊髓T5—10；
子宫体感觉由T11—L1脊神经传导；
子宫颈的运动和感觉：S2—4副交感神经传递。
2、阴道的神经支配
阴道上部的感觉：S2—4副交感神经传递；
阴道下部的感觉：S2—4脊神经神经传递。
3、外阴及会阴的神经支配
外阴及会阴的疼痛由骶神经丛发出的阴部神经传入中枢。
（四） 分娩疼痛的神经传导径路
不同产程疼痛的神经传导不同。
1、第一产程
引起疼痛的原因：子宫肌肉收缩、子宫下段扩张、宫颈机械性扩张等。
疼痛的传入神经：T10、T11、T12和L1脊髓节段，经脊髓侧束迅速上传至大脑。
疼痛的部位：下腹部、腰部及骶部。
疼痛的特点：腰背部紧缩感和酸胀痛，范围弥散不定，周身不适。
2、第二产程
引起疼痛的原因：子宫体的收缩、子宫下段的扩张、胎儿先露部对盆腔组织的压迫、会阴的扩张等。
疼痛的传入神经：S2—4脊髓节段，上传至大脑。
疼痛的特点：刀割样尖锐剧烈的疼痛，其性质与第一产程完全不同。疼痛部位明确，集中在阴道、直肠和会阴部。
3、第三产程
子宫体缩小，子宫内压力下降，痛感觉显著减轻。
四、分娩镇痛的方法、分娩镇痛的特性及理想分娩镇痛的条件
（一）分娩镇痛的方法
包括非药物性分娩镇痛和药物性分娩镇痛两大类。
1、非药物性分娩镇痛
（1）心理疗法
①产前心理教育
使产妇了解正常妊娠生理、疼痛的心理学问题及精神因素、社会因素对疼痛的影响，可以帮助产妇树立信心，消除恐惧心理，主动配合分娩，不同程度提高疼痛的耐受力。教会产妇在宫缩期间如何分散注意力、进行腹壁按摩、深呼吸以及第二产程如何屏气用力等。
②催眠、暗示疗法
目前认为只有大约25%的产妇适合于催眠训练，而且该方法需要相当的技术和人员准备。
（2）物理疗法
①经皮神经电刺激
②针刺疗法
（3）其他方法
①持续分娩支持
②温水浴
③无菌水注射
2、药物性分娩镇痛
（1）吸入麻醉药分娩镇痛：常用N2O吸入法。
（2）静脉或肌肉注射药物分娩镇痛：常用PCIA法。
（3）椎管内注射药物分娩镇痛：常用PCEA、CSEA法。
（二）分娩镇痛的特殊性
分娩镇痛不同于普通的疼痛治疗。分娩疼痛是随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止的，体内不存在任何病灶；镇痛技术和镇痛药物对宫缩、腹壁肌肉收缩和胎盘血流和胎儿的影响不能过大，药物不能在体内滞留时间过长；镇痛期间不应影响产妇的意识，使其能充分配合和理解；分娩镇痛需要产科医师与麻醉医师的密切配合；所用镇痛方法必要时还可满足手术的需要。
（三）理想分娩镇痛应具备下列条件
1、对母婴影响小;
2、易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的要求；
3、避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；
4、产妇清醒，可参与生产过程；
5、必要时可满足手术需要。
近十余年来，此观念已成为分娩镇痛的“金标准”。
五、临床上常用的分娩镇痛方法
对分娩镇痛进行了进半个世纪的研究和临床实践，镇痛效果不断提高，但迄今尚无一种绝对满意、安全、简单且能普及的分娩镇痛方法和药物，任何药物和技术均有其特点和不足。近十多年证明硬膜外阻滞的镇痛效果最为理想，而近几年来则认为CSEA更为理想、更有应用前景。
1、氧化亚氮（N2O 笑气）吸入法
N2O是目前临床上最常用的吸入分娩镇痛药物，作用机制是非特异性NMDA受体阻断剂。在国外使用时有很强的地域特点，在芬兰和英国有近60%产妇以N2O作为分娩镇痛，而美国没有使用。
优点
简便可行，要领易于掌握，吸入45-60S即出现镇痛作用，停用后作用消失；不刺激呼吸道，有甜味，产妇可保持清醒，与医务人员配合，短暂吸入对胎儿和妊妇不产生抑制作用；无蓄积，对胎儿呼吸及循环影响小，无明显副作用等。
缺点
直接污染空气，可能产生一氧化氮、碳氧化合物等毒性气体，世界上160个生产N2O的国家已提出，争取在2030年前停止生产和使用N2O吸入麻醉药。镇痛效果不确切。N2O本身有一定的毒性作用，即影响VitB12的合成、干扰叶酸代谢、抑制DNA合成和白细胞发育等。
2、连续硬膜外腔阻滞镇痛及硬膜外PCA（PCEA）
应用于分娩镇痛已有30年历史，大大提高了分娩镇痛的效果与质量。
优点
①镇痛效果确切、阻滞范围为区域性、产妇神志清醒、能很好配合；
②减少母婴酸中毒；
③减轻产妇的心脏前后负荷；
④避免或减少全身镇痛用药的要求, 用药可控性增强；
⑤特别适用于有妊娠合并症的产妇；
缺点及改进方法
①运动神经阻滞：后果为盆底肌肉松弛，宫缩乏力，第二产程延长，增加器械助产和剖宫产率。
近年来通过减低局麻药浓度、改用罗哌卡因、联合低浓度局麻药和阿片类药、腰-硬联合技术等减少运动阻滞的发生率。如果仅使产妇T10—S5区域的痛觉消失，而其它感觉均保留、保持下肢自主活动，达此标准者可称为“可行走硬膜外分娩镇痛”。
②起效缓慢，有时需20-30min。可通过腰硬联合技术改善。
③阻滞失败或不全的发生率较高。
④硬膜外导管易误入血管。
⑤尿潴留，特别是合用阿片类药物时，可用纳洛酮拮抗。
⑥全脊麻或阻滞平面过广。
⑦皮肤瘙痒
实 施 方 法
① 宫口开到3cm时行硬膜外穿刺置管，L2—3间隙。
② PCEA药物配制：
局麻药为 0.0625%～0.125%B或0.0825%～0.2%罗哌卡因；
阿片类药物为 芬太尼2～4μg/ml或舒芬太尼1～2μg/ml；
非阿片类药物为 曲马多4～10mg/ml或可乐定；
③PCEA模式：多选用LCP模式（即负荷量＋持续量＋ PCA剂量）
3-5ml 6-12ml 一次剂量2-5ml
锁定时间15-20min
对PCEA分娩镇痛有争议的问题在于是否采用连续背景输注，该方法用药量可能较大，但有观点认为持续输注其镇痛效果和病人满意程度更佳。是否采用可自行选择。
3、腰一硬联合镇痛法（CSEA）
此技术是采用25—29G腰穿针经硬膜外的套管针而进入蛛网膜下腔，注入低浓度局麻药（布比卡因或罗哌卡因）或/和小剂量阿片类药，其后放置硬膜外导管。现已被欧洲部分医院推崇为分娩镇痛的金标准。
优点
起效快，镇痛完全，运动阻滞较轻，用药量少，有硬膜外阻滞的可延续性及随时调整阻滞时间，产妇满意度增高等。
常见副作用
低血压（20%），胎儿心动过缓（5%），母亲呼吸抑制（0.1%）,皮肤瘙庠(80%), 术后头痛(低于1%)。
临床最为关注的问题为呼吸抑制, 芬太尼和舒芬太尼有发生呼吸抑制的报道,但均为急性过程,所以在CSEA病人注射后必须监测1-2h的呼吸动力学或SpO2变化。
实 施 方 法
(1) 宫口开到3cm时L2-3或L3-4硬膜外穿刺，成功后选择腰穿针自硬膜外腔穿刺蛛网膜下腔，有脑脊液后注药。
（2） 注射药物为：舒芬太尼2-10μg或芬太尼10-25μg或芬太尼25μg加布比卡因2.0—2.5mg或罗哌卡因2.5—3.0mg.
（3）拨腰穿针后置硬膜外导管,待蛛网膜下腔镇痛减弱时开始经硬膜外给药, PCEA泵持续泵入,方法、剂量及速度要求同前。
4、可行走的硬膜外分娩镇痛
可行走的硬膜外镇痛技术的创始人之一是美国哈佛医学院麻醉学教授Nancy。早在1989年首先由哈佛医学院麻醉科率先尝试使用超低剂量的局麻药混合制剂用于分娩镇痛，1993年初可行走的硬膜外镇痛研究论文发表，该项技术即被定义为是可以缓解疼痛但同时又能保持正常肌力的任何神经阻滞的方法。近年来，Nancy教授多次来中国进行学术交流，向中国的麻醉医师介绍可行走的硬膜外镇痛技术。
(1) 如何组建可行走的硬膜外分娩镇痛
在开展可行走的硬膜外分娩镇痛服务时，要考虑一些组织和资源方面的细节，包括人力，设备，是否有高质量的麻醉药物，以及麻醉医师、产科医师和产妇的教育等。
所需人力
根据BELL等人的研究结果及Nancy15年的经验，估计每4千例阴道分娩产妇使用硬膜外分娩镇痛，需要1位专职麻醉医师专门在产科病房和产房工作。假定使用了持续硬膜外输注技术，并考虑到有些产妇可能行剖宫产术。[Anesthesiology2000,92(3):841]
使用PCEA可减少医务人员的干预治疗，CSEA可降低干预次数，在CSEA中的腰麻用药中加入阿片类药物可进一步降低干预次数。使用预先装好的硬膜外配套用品和事先混好的药物溶液，可节省医师的时间，并保证技术的稳定一致性。
所需的设备
可通过间断推注或持续输注维持。持续输注可减少人力资源，但需资金购买输液泵，输液泵主要有2种类型：
持续输液泵：以恒定的流速输注麻醉药物，价格稍低，使用方便。
患者自控输液泵：允许患者在麻醉医师设定的范围内自行追加药物剂量，价格较昂贵，学习使用较复杂，镇痛效果更好，使用药物剂量少。
（2）可行走的硬膜外分娩镇痛的用药要点：
① 药物协同作用：局麻药和1种麻醉性镇痛药联合使用，降低局麻药用量，减少运动阻滞，获得同样的镇痛效果。有时还联合用一种a受体激动剂。
② 药物的化学纯度及化学性质：要保证药物的化学纯度极高，无防腐剂，效能可靠，包括稀释局麻药用的生理水或注射用水。要考虑使用的混合液的化学性质稳定、不造成任何损害。
（3）可行走硬膜外分娩镇痛的实施原则：
降低每小时局麻药和/或麻醉性镇痛药的使用总量。
（4）可行走硬膜外分娩镇痛的优势：
比N20吸入或全身使用麻醉性镇痛药分娩镇痛效果确切，副作用少，产妇满意度大大提高。近期一项对750位产妇进行的随机试验，就静脉使用麻醉性镇痛药与低剂量CSEA进行比较，结果发现，静脉使用麻醉性镇痛药组产妇产程延长，新生儿呼吸抑制发生率高，Apgar评分低。[N Engl J Med 2005,352:655].
有可能降低我国择期剖宫产率，因相当部分产妇惧怕分娩疼痛而选择剖宫产。
六、椎管内分娩镇痛的争议问题
1、剖宫产率是否会增加？
多数研究认为硬膜外分娩镇痛与其他分娩镇痛方法相比，剖宫产率并无差别；少数人认为可能会增加。关键是否出现运动神经阻滞及范围。
2、母乳喂养困难问题？
多数人认为分娩镇痛效果好，产妇心情也好，母亲与新生儿接触提前，有助于顺利哺乳成功。
3、是否会引起并发症？
对以上问题出现争议的主体主要是产科医师与麻醉科医师之间，两者各持不同的观点与意见。
产科医师的观点
① 硬膜外分娩镇痛可通过增加产钳的使用率、延长第一产程、减弱宫缩等影响分娩的效果；
② 潜伏期硬膜外分娩镇痛可明显减缓宫口的扩张，延长产程；
③ 硬膜外分娩镇痛可增加胎位不正率及剖宫产率；
④ 硬膜外分娩镇痛对第一产程无影响，但延长第二产程。
麻醉医师的观点
① 分娩痛可增加循环中儿茶酚胺和可的松水平，这些激素与子宫收缩活动的减弱和产程延长有关，相当于交感神经切除术的镇痛可以使子宫肌肉从这些不利因素中摆脱出来；
② 硬膜外镇痛后增加缩宫素的有效使用剂量并延长自然分娩时间可以降低产钳的使用率；
③ 硬膜外分娩镇痛对孕妇和胎儿无不良影响；
④ 无论潜伏期还是活跃期硬膜外分娩镇痛均不延长产程，不增加缩宫素的使用量，不增加手术分娩的发生率。关键是掌握好局麻药浓度和剂量，不发生运动神经阻滞。
硬膜外分娩镇痛存在的这些问题或争议与产妇状况、精神状态及采用的局麻药物浓度偏高、引起运动神经阻滞致肌力降低等有关，并作技术本身的缺陷。随着PCEA技术的使用，CSEA技术的发展及罗哌卡因、阿片类药物的应用，这些问题已逐步得以解决。同时也体现了产科医师与麻醉科医师之间必须达成共识是开展好分娩镇痛工作的前提条件。真正的评判者是产妇。
总之，对分娩镇痛而言，目前尚无任何一种成熟的分娩镇痛技术适用于所有情况的分娩镇痛，分娩镇痛领域还有很多工作需进一步进行。以下问题需引起注意：
1、 应强调分娩镇痛工作的团队协作，即产科医师、麻醉医师、助产士、产妇及其家属等应共同参与；
2、 应强调目前所用的方法安全性是第一位，镇痛效果应追寻尽可能满意，绝非人人满意；
3、 目前的镇痛手段难以消除第二产程后期胎儿娩出前的剧痛，不应强调加大剂量或浓度，而应采取其他辅助措施，如N2O吸入、心理干预或导乐陪伴等；
4、 应强调局麻药最低镇痛浓度的概念，并作为用药的指导原则；
5、 注意分娩镇痛技术及药物可能引起的并发症；
分娩镇痛的最高宗旨：“一切为了产妇 的幸福和胎儿的安全”。