脑梗死静脉溶栓护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性脑梗死静脉溶栓的护理查房,内二科艾斯汗,查房内容,熟悉适应症、禁忌症,掌握溶栓流程,查新,掌握溶栓后的观察及护理,掌握脑梗死患者的健康宣教内容,脑卒中是严重危及生命的急症,!,脑组织对缺血缺氧损害,非常敏感,!,30,秒,:,脑代谢发生改变,1,分钟,:,神经元功能活动停止,5,分钟,:,脑梗死,核,半暗带,缺血与时间的关系,时间流逝,起病后,3h,核,半暗带,缺血与时间的关系,时间流逝,起病后,3h,核,半暗带,缺血与时间的关系,时间流逝,起病后,6h,Time is the brain!,绿色通道,科学的流程,争分夺秒,左枕叶大脑后动脉梗死,脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞,阻塞,急性事件,栓塞,慢性缺血,动脉粥样,硬化斑块,斑块产生裂隙或完全破裂,血栓与粥,样斑块融合,血栓形成,稳定性斑块,溶栓治疗,溶栓治疗,是脑梗死,有效的治疗方法,之一,作用,:,恢复梗死区血流灌注,减轻神经元损伤,挽救缺血半暗带,关键,:,抓住治疗时机,掌握适应症,选择适当的药物,超早期溶栓,抗血小板聚集,卒中单元,适应症,发病,6,小时内，最好,3,小时内,，部分病例可放宽,肌力,3,级以下或失语（,6NIHSS25,）,颈内动脉系统（,TACI,和,PACI,）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（,POCI,）即使昏迷也不必禁忌,临床初步排除,TIA,和,LACI,CT,已排除颅内出血和早期大面积脑梗死,正常凝血状态,患者或家属签字同意者,绝对禁忌症,活动性内出血,出血性疾病,脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤,凝血功能异常,相对禁忌症,年龄：大于,75,岁,有出血倾向的疾病：,如：,急性胰腺炎，,败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血,近期有创伤史：,近,3,个月卒中病史、严重头部创伤，过去,10,天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等,4.,其他：,正在应用抗凝剂、血小板,100,000/cmm,、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等,溶栓药物（）,重组组织型纤溶酶原激活物,(,rt,-PA),促进纤维蛋白溶酶生成,降低血液粘稠度,抑制,RBC,聚集,降低血管阻力,改善微循环的作用,分解纤维蛋白原,抑制血栓形成,诱发纤溶酶原激活剂释放,增强,t-PA,的作用,尿激酶,(UK),非选择性纤维蛋白溶解剂,激活血栓及血浆内的纤溶酶原,溶栓药物（）,溶栓流程,溶栓前的准备,溶栓用药,溶栓的观察及护理,（一）溶栓前准备,医生,最快速度判断脑卒中,确定起病时间,体查（,OCSP,分型、生命体征、,NIHSS,）,开验单（血常规血型、凝血四项、生化,11,项、,ECG,、,CT,单）,（一）溶栓前准备,医生,电话通知溶栓小组,一般处理,头颅,CT,检查（初步谈话）,尽快拿到,CT,片（不必等报告）,再次电话通知溶栓小组,ECG,知情同意书,确定用药,（一）溶栓前准备,护士,病情评估（,意识,、生命体征）,抽血、,建立静脉通道,心电监护,陪伴去做,CT,患者、家属的宣教及心理护理,选择血管,:,避开下肢深静脉栓塞,粗大,直或深静脉,留置针,GCS,评分,注意,R,通畅,（二）溶栓用药,1,、,rt,-PA,（,3,小时内）,剂量：,0.9mg/Kg/,次,最高剂量不超过,90mg,用法：加入生理盐水中,10,剂量在,1,2,分钟内立即,iv.,其余,90,在,60,分钟,iv.drip,完毕,输注完毕后生理盐水冲管,（二）溶栓用药,2,、,UK,（,6,小时内）：,剂量：,100,万,150,万,u/,次,途径：加入,100ml NS,iv,.,drip,时间：,30,分钟内滴完,用药注意事项,用药前嘱病人解大小便,药品应放冰箱冷藏、避光保存,药液应现配现用,保证药物的剂量、用法正确,保证药物在规定时间内输注,加强巡视,用调速器,计算滴速,溶栓的局限和脑保护的困局,脑保护剂？,溶栓有严格的时间窗，并且存在出血性转化和再灌注损伤等并发症，严重影响了它的疗效和安全性，限制了其临床应用,欧美治疗指南中仍无特定可靠的药物推荐,解决之道？,26,(1),清除自由基：,自由基清除剂能防止脂质过氧化，减轻再灌注损伤，如依达拉奉。,(2),抗炎治疗：,具体机理尚无定论，但有相当多的患者出现发热反应，可对症给予抗炎治疗。,(3),亚低温：,亚低温,（32-35,）,对再灌注损伤可能有一定的保护作用,。,脑,保护治疗,依达拉奉有很好的清除自由基及神经保护作用，会延迟缺血半暗带的神经细胞不可逆变化，延长治疗时间窗,由于治疗时间窗的扩大，为溶栓争取到更多非常宝贵的时间,依达拉奉是一种新型自由基清除剂,有效抑制脂质自由基的生成,抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡,抑制细胞脂质过氧化连锁反应,有效抑制氧自由基介导的蛋白质、核酸不可逆的破坏作用,依达拉奉,新型自由基清除剂,:,直接清除羟自由基,有效抑制脂质自由基的形成,抑制自由基所致的脑血管痉挛,28,血管再通评估的检查手段：,MRA、DSA、CTA、TCD,一、溶栓治疗的效果评价,溶栓前,溶栓后,（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理,生命体征,NIHSS,（意识、肌力等）,出血征象,血常规、凝血功能监测,头颅,CT,30,1,、治疗前的常规检查：,血常规、血糖、心电图、凝血功能（,PT,、,APTT,、,INR,、,FIB,）,2,、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：,测血压：,q15min,2h,，其后,q30min,6h,，其后,60min,16h,静脉溶栓后维持血压低于,18,5,/1,10,mmHg,；动脉溶栓后维持血压低于,18,0,/1,05,mmHg,。,测脉搏和呼吸：,q1h,12h,，其后,q2h,12h,；其后据病情定,NIHSS,评分：治疗前；治疗后,q1h,6h,，其后,q3h,72h,；,Bathel,指数、改良,Rankin,量表：治疗后,14,、,30,、,90,天。,病情的观察、评估及用药注意事项,（一）对病情的监测与评估,评分项目,得分,1a.,意识水平：,0 1 2 3,1b.,意识水平提问：,0 1 2,1c.,意识水平指令：,0 1 2,2.,凝视：,0 1 2,3.,视野,0 1 2 3,4.,面瘫：,0 1 2 3,5.6.,上下肢运动：,0 1 2 3 4,5a.,左上肢,5b.,右上肢,0 1 2 3 4,6a.,左下肢,6b.,右下肢,7.,共济失调：,0 1 2,8.,感觉：,0 1,9.,语言,:,0 1 2 3,10.,构音障碍：,0 1,11.,忽视症：,0 1 2,2,、,NIHSS,q1h6h,q3h72h,32,3,、下床活动问题：用药后严格卧床,24,小时，其后再评价。,4,、复查,CT,时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用,rt,-PA,，即刻,CT,检查。其余在发病后24h复查CT。,5,、过敏反应观察：用药后,45,分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。,病情的观察、评估及用药注意事项,33,6,、rt-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注：,过敏反应,显著的低血压,/,舌源性肿胀；,神经功能恶化：,意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）,病情加重（NIHSS评分增加,4分,）,血压升高,185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化；,严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。,病情的观察、评估及用药注意事项,34,7,、神经功能恶化的处理：,评价新发的神经功能缺损,安排急诊,CT,急查凝血系列，必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标,根据检查结果进行相应处理,病情的观察、评估及用药注意事项,35,1,、合并用药：,治疗后,24,小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。,24,小时后复查,CT,显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素。,阿司匹林：,溶栓后,24,小时，口服阿司匹林,200-325mg/d,10,天，维持量,75-120mg,（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止,1,周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷,75mg/d,。,病情的观察、评估及用药注意事项,（二）用药注意事项,：,36,2,、不可合并使用的药物：,普通肝素等其他抗凝剂,其他溶栓制剂,蛇毒等降纤制剂,病情的观察、评估及用药注意事项,（二）用药注意事项,：,3,、出血征象,皮肤及粘膜：有无皮下出血,牙龈出血、鼻出血,注射部位有无渗血,消化道系统：胃出血、便血等,泌尿系统：血尿,颅内出血：意识加深等，,头颅,CT,检查,（用药,24,小时后复查）,4,、血常规、凝血功能监测,溶栓后,1h,溶栓后,2h,溶栓后,4h,次日,项目名称,参考值范围,凝血酶原时间,（,prothrombin time,，,PT,）,11-14,秒,国际标准化比值,（,international normalized ratio,，,INR,）,0.8-1.15,活化部分凝血活酶时间,(activated partial thromboplatin time,APTT),25-35,秒,纤维蛋白原（,Fibrinogen,FIB,）,2-4g/L,凝血酶时间,(thrombin time,TT),15-18,秒,5,、并发症,颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）,全身出血,再闭塞,药物过敏,皮肤黏膜,出血,、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等,发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克,40,溶栓治疗后的护理,（一）溶栓相关护理,（二）基础护理,41,1,、溶栓前准备：,患者入院后应立即安置床位，给予吸氧、心电监护，留取血、尿标本，完善血、尿常规、肝肾功能及凝血四项检查。,仔细观察,综合分析有无出血倾向及溶栓禁忌证，并作好患者生命体征的测量及详细记录。,溶栓治疗后的护理,2,、溶栓治疗,过程,中护理,：,及时准确执行医嘱，确保按时按量输入溶栓药。选择健侧肢体较粗大的血管进行穿刺固定，溶栓药要现用现配，剂量要准确，在规定时间内输完。,（一）溶栓相关护理,42,3,、溶栓后,严密观察,预防溶栓并发症,：,严密观察患者意识、瞳孔、语言、血压、脉搏、呼吸及肢体活动的变化情况及注意有无出血倾向。最初,24 h,内,30 min,1 h,观察并记录以上各项指标,1,次。,严密观察并记录患者是否出现口腔黏膜出血,、,鼻衄、皮肤淤斑淤点、消化道出血、血尿、呕血等出血倾向,。,如溶栓后,24 h,内出现剧烈头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍、双侧瞳孔不等圆不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，提示有颅内出血的可能。应立即报告医生，并配合抢救，及时采取有效的应对措施。,溶栓治疗后的护理,43,（二）加强基础护理,1,、,输液过程中绝对卧床，溶栓后应卧床休息，保持安静状态；,2,、预防肺部感染、压疮、泌尿系感染等并发症的发生，指导患者多饮水，每2h翻身拍背、按摩骨突受压部位以促进血液循环及痰液排出。,3,、瘫痪肢体保持功能位，协助患者主动或被动运动、按摩肌肉。,4,、指导患者进清淡易消化食物，多食新鲜蔬菜水果，补充足够维生素，保持大便通畅，不能进食者给予鼻饲。,溶栓治疗后的护理,溶栓后护理的注意事项,防止损伤与出血：,避免不必要的触及病人，,尽量减少肌肉、动静脉注射次数，,药物注射完毕局部按压,5-10,分钟，,注意注射部位有无发红、疼痛，,如有应及时处理,溶栓后护理的注意事项,24,小时内绝对卧床、避免插胃管,用药,30,分钟内尽量避免插尿管,仔细聆听病人主诉：如,腹痛（肠系膜上静脉栓塞）,四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）,做好健康宣教,46,1、康复应尽早进行,脑梗死患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，,48,小时后即可进行。,2、调动患者积极性,康复实质是,“,学习、锻炼、再锻炼、再学习,”,，要求患者理解并积极投入。,3,、科学合理、循序渐进,、,持之以恒。,4,、重视和指导社区及家庭康复,。,5,、注意言语、认知、心理、职业与社会职能等的康复,。,强调心身整体康复！,早期康复治疗,健康宣教,提高对脑卒中的急症和急救意识,了解超早期治疗的重要性和必要性,发病后立即就诊,力争在,3,6h,治疗时间窗内溶栓,病残率,死亡率,降低,健康宣教,脑卒中的症状,发病及时就诊,预防脑血管病,及早决定治疗措施,卒中的早期识别,卒中常见症状：,一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难；,双眼向一侧凝视；,一侧或双侧视力丧失或模糊；,眩晕伴呕吐；,既往少见的严重头痛、呕吐；,意识障碍或抽搐。,小 结,希望通过本次护理查房，能使大家对脑梗塞静脉溶栓,有了更进一步的认识，并促使我们在今后的工作中不断学习，补充新知识，以提高护理质量，更好的为病人服务！,问题：,1,、急性脑梗死静脉溶栓治疗的时间窗是多少？,2,、如何正确使用尿激酶？,3,、溶栓用药后的护理要点包括哪几方面？,谢谢,MOMODA POWERPOINT,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blandit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis ut cursus.,感谢您的下载观看,专家告诉,