脑梗死合并深静脉血栓病人的护理查房.ppt

脑梗塞并小腿深静脉脑梗塞并小腿深静脉血栓的护理查房血栓的护理查房 主讲人 李丽.护理理诊断断护理理措施措施健康健康教育教育汇报病史病史基本资料基本资料患者患者 22 22床床 葛桂枝葛桂枝 女女6666岁岁主要诊断：脑梗死主要诊断：脑梗死 小腿深静脉血栓小腿深静脉血栓代主诉：突发不能言语、右侧肢体无力代主诉：突发不能言语、右侧肢体无力4 4小时小时病情记录：病情记录：20132013年年6 6月月3030号凌晨患者入院前号凌晨患者入院前4 4小时无明显诱小时无明显诱因突发不能言语，右侧肢体无力，伴恶心呕吐胃内容物，因突发不能言语，右侧肢体无力，伴恶心呕吐胃内容物，大小便失禁，外院头颅大小便失禁，外院头颅CTCT未见明显出血急性病灶后转入我未见明显出血急性病灶后转入我院急诊，拟院急诊，拟“脑梗死脑梗死”收入我科，神志嗜睡，失语，（呼收入我科，神志嗜睡，失语，（呼之表情淡漠）呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径之表情淡漠）呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm3mm，光反应灵敏，光反应灵敏，T T：37.037.0C P:94C P:94次次/分分 R20 R20次次/分分 BP147/90mmHg.BP147/90mmHg.查体左侧肌张力正常，右侧肢体肌张力减查体左侧肌张力正常，右侧肢体肌张力减弱，弱，BabinskiBabinski征左（征左（-）右（）右（+）带入留置尿管引流通畅，）带入留置尿管引流通畅，全身散在大面积皮疹，骶尾部两处抓痕，无渗血渗液。全身散在大面积皮疹，骶尾部两处抓痕，无渗血渗液。ADLADL评分评分1515分分 Morse Morse评分评分 45 45分分 压疮评分压疮评分1515分分 医嘱予以病危通知，一级护理，暂禁食，心电监医嘱予以病危通知，一级护理，暂禁食，心电监护，中心吸氧，监测血压护，中心吸氧，监测血压Q6HQ6H执行，川穹嗪改善微执行，川穹嗪改善微循环、依达拉奉清除脑部自由基、胃复安循环、依达拉奉清除脑部自由基、胃复安10mg10mg肌肌注止吐保护胃黏膜、甘露醇，呋塞米降低颅内压、注止吐保护胃黏膜、甘露醇，呋塞米降低颅内压、哌拉西林他唑巴坦预防感染、阿司匹林抗血小板哌拉西林他唑巴坦预防感染、阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙稳定斑块及完善相关检查等聚集、阿托伐他汀钙稳定斑块及完善相关检查等对症处理。对症处理。病情记录病情记录6 6月月3030号号7 7：0000体温体温3838C C给予物理降温后体温正常给予物理降温后体温正常 8 8：3838给予鼻饲术，术程顺利予以宣教。给予鼻饲术，术程顺利予以宣教。颅脑颅脑MRIMRI示：左侧大脑中动脉供血区急性示：左侧大脑中动脉供血区急性梗死。梗死。19:00 19:00心电监护示快速心房率房颤，心电监护示快速心房率房颤，170170次次/分。阵发性发作，患者伴躁动，床旁心电图示房分。阵发性发作，患者伴躁动，床旁心电图示房颤伴室性早搏。请心内科会诊：地高辛颤伴室性早搏。请心内科会诊：地高辛0.125mgQD0.125mgQD，稳心颗粒，稳心颗粒5gtid5gtid鼻饲后心率较前正常。鼻饲后心率较前正常。7 7月月3 3号患者烦躁不安，经家属同意签字给予约束带后较前安号患者烦躁不安，经家属同意签字给予约束带后较前安静。静。7 7月月4 4号号 全身散在皮疹伴瘙痒，请皮肤科会诊：左西替利嗪全身散在皮疹伴瘙痒，请皮肤科会诊：左西替利嗪5mgQd5mgQd鼻饲，维生素鼻饲，维生素E E霜霜+DXM+CHBid+DXM+CHBid外涂。外涂。7 7月月5 5号号 颅脑、胸部颅脑、胸部CTCT示：左侧颞叶大面积脑梗塞、胸部示：左侧颞叶大面积脑梗塞、胸部CTCT平扫未见明显病变，心影增大。平扫未见明显病变，心影增大。7 7月月6 6号号 1:00 1:00患者躁动不安，予氯丙嗪患者躁动不安，予氯丙嗪12.5mg12.5mg肌注肌注7 7月月8 8号号10:1710:17停病危改病重通知停病危改病重通知7 7月月9 9号号 右下肢红肿胀痛，呈线状红右下肢红肿胀痛，呈线状红“线线”，局部皮温高于，局部皮温高于左下肢。下肢静脉彩超示：右侧小腿部肌间静脉血栓形成。左下肢。下肢静脉彩超示：右侧小腿部肌间静脉血栓形成。请普外科会诊：予以青霉素抗感染，适当抗凝治疗。请普外科会诊：予以青霉素抗感染，适当抗凝治疗。20:00 20:00肛内出血又请普外科会诊：肝内可扪及内痔核，肛内出血又请普外科会诊：肝内可扪及内痔核，可见大量血凝块肝内流出，复方角菜酸酯栓纳肛，复方多利可见大量血凝块肝内流出，复方角菜酸酯栓纳肛，复方多利菌素及软膏外涂，必要时行肠镜检查菌素及软膏外涂，必要时行肠镜检查7 7月月1212号号 肛内出血加大，出血量约肛内出血加大，出血量约40-50mL,40-50mL,请肛肠科会诊请肛肠科会诊 予停阿司匹林等活血药，凡士林纱布条填塞，胃管内注入石予停阿司匹林等活血药，凡士林纱布条填塞，胃管内注入石蜡油蜡油100mLQ6H100mLQ6H继用抗感染治疗，保持肛周清洁。继用抗感染治疗，保持肛周清洁。7 7月月1414号号 肺部肺部CTCT示：右肺炎症伴胸腔积液，双侧胸膜增厚。示：右肺炎症伴胸腔积液，双侧胸膜增厚。请呼吸科会诊：停青霉素改用三代头孢类加强抗炎治疗，并请呼吸科会诊：停青霉素改用三代头孢类加强抗炎治疗，并加强翻身排背。机械辅助排痰加强翻身排背。机械辅助排痰 头颅头颅CTCT示：左侧颞顶叶大面积脑梗死示：左侧颞顶叶大面积脑梗死7 7月月1515号肛内出血症状较前好转，未见明显出血现象。号肛内出血症状较前好转，未见明显出血现象。全身散在皮疹较前好转，无瘙痒，余留瘢痕。全身散在皮疹较前好转，无瘙痒，余留瘢痕。7 7月月1717号上午要求自动出院签字办理出院手续。号上午要求自动出院签字办理出院手续。ADLADL评分评分15 15 分分 Morse Morse评分评分45 45 分分 压疮评分压疮评分1515分分既往史既往史 高血压病史近十年高血压病史近十年 风湿性心脏病，房颤病史近五年风湿性心脏病，房颤病史近五年 实验室检查实验室检查6 6月月3030号白细胞计数号白细胞计数10.4710.47（4.004.0010.00 x10/L10.00 x10/L）7 7月月1 1号号 凝血酶原时间凝血酶原时间23.823.8（14.0-21.014.0-21.0）S S7 7月月3 3号号 白细胞计数白细胞计数12.8912.89 钾钾3.383.38（3.53.55.2mmoL/L5.2mmoL/L）7 7月月8 8号号 凝血酶原时间凝血酶原时间19.2S19.2S7 7月月1414号号 白细胞计数白细胞计数11.6311.639主要护理问题主要护理问题清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与全身散在皮疹、肛内出血、与全身散在皮疹、肛内出血、偏瘫、长期卧床有关偏瘫、长期卧床有关有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险 与躁动、意识障碍有关与躁动、意识障碍有关生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与偏瘫、下肢深静脉血栓形成有关与偏瘫、下肢深静脉血栓形成有关语言沟通障碍语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关与语言中枢功能受损有关吞咽障碍吞咽障碍 与意识障碍有关与意识障碍有关营养失调营养失调-低于机体需要量低于机体需要量并发症并发症 下肢小腿深静脉血栓形成下肢小腿深静脉血栓形成有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与偏瘫、脑功能受损、肢体不能与偏瘫、脑功能受损、肢体不能自主活动有关自主活动有关潜在并发症潜在并发症 出血出血护理措施护理措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效目标：呼吸道分泌物能够自主排出目标：呼吸道分泌物能够自主排出1.1.保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风注意通风2.2.加强翻身拍背加强翻身拍背Q2HQ2H执行，必要时予以机械辅助排痰。执行，必要时予以机械辅助排痰。3.3.给予多鼻饲水，足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润，利给予多鼻饲水，足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润，利于痰液排出于痰液排出4.4.药物治疗：给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。药物治疗：给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。5.5.痰液较多咳不出时，头偏向一侧防止误吸，加强拍背，痰液较多咳不出时，头偏向一侧防止误吸，加强拍背，促进痰液排出，效果不佳必要时给予负压吸痰，动作迅速促进痰液排出，效果不佳必要时给予负压吸痰，动作迅速轻柔，严格无菌操作原则，避免交叉感染。轻柔，严格无菌操作原则，避免交叉感染。评价：评价：呼吸道分泌物自主排出较前好转呼吸道分泌物自主排出较前好转有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险目标：无皮肤完整性受损目标：无皮肤完整性受损1.1.药物治疗中加强向家属健康宣教，提高家属的药物依药物治疗中加强向家属健康宣教，提高家属的药物依从性，严格按照医生医嘱执行，不得擅自停药、该药。从性，严格按照医生医嘱执行，不得擅自停药、该药。2.2.保持皮肤清洁，干燥，每天两次全身温水擦浴，动作保持皮肤清洁，干燥，每天两次全身温水擦浴，动作轻柔。禁用刺激性洗洁用品，出汗较多时及时温水擦浴。轻柔。禁用刺激性洗洁用品，出汗较多时及时温水擦浴。保持会阴部、肛周皮肤清洁、干燥，勤涂抹氧化锌粉，保持会阴部、肛周皮肤清洁、干燥，勤涂抹氧化锌粉，预防肛痣出血导致皮肤红肿破溃。约束部位皮肤密切观预防肛痣出血导致皮肤红肿破溃。约束部位皮肤密切观察血运状态是否良好，察血运状态是否良好，.保持床单元整洁干燥，无杂屑保持床单元整洁干燥，无杂屑3.3.进高蛋白，高维生素鼻饲饮食进高蛋白，高维生素鼻饲饮食4.4.静脉输注刺激性药物时注意做好静脉保护。静脉输注刺激性药物时注意做好静脉保护。评价：患者现无皮疹，无肛周皮肤受损，骶尾部抓伤较评价：患者现无皮疹，无肛周皮肤受损，骶尾部抓伤较前明显好转。前明显好转。有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险目标：患者无导管滑脱情况发生目标：患者无导管滑脱情况发生1.1.患者左侧肢体烦躁不安，经家属同意签字给予约束带约患者左侧肢体烦躁不安，经家属同意签字给予约束带约束保护，避免导管滑脱不良事件情况发生。束保护，避免导管滑脱不良事件情况发生。2.2.床边给予保护栏，防止跌倒、坠床的发生。床边给予保护栏，防止跌倒、坠床的发生。3.3.加强向家属健康宣教，预防导管滑脱的重要性，翻身拍加强向家属健康宣教，预防导管滑脱的重要性，翻身拍背，搬动病人时勿牵拉，拖拽各导管。背，搬动病人时勿牵拉，拖拽各导管。2424小时陪护一人，小时陪护一人，加强看护。加强看护。4.4.护士每一小时巡视病人，患者躁动不安明显，及时报告护士每一小时巡视病人，患者躁动不安明显，及时报告医生，必要时遵医嘱用药。医生，必要时遵医嘱用药。评价：患者无导管滑脱情况的发生。评价：患者无导管滑脱情况的发生。生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷1.1.正确评估病人生活自理能力正确评估病人生活自理能力A A级，加强生活护理级，加强生活护理2.2.保持床单元整洁干燥，保证高蛋白，高维生素鼻饲饮食供保持床单元整洁干燥，保证高蛋白，高维生素鼻饲饮食供给，保持口腔，皮肤，会阴部清洁。给，保持口腔，皮肤，会阴部清洁。3.3.加强翻身排背，保持各管道通畅，无感染发生。引流管的加强翻身排背，保持各管道通畅，无感染发生。引流管的护理。护理。4.4.每天温水擦浴，足部清洁，勤剪指甲。每天温水擦浴，足部清洁，勤剪指甲。5 5 加强肢体的功能锻炼，告知家属躯体功能锻炼的重要性，加强肢体的功能锻炼，告知家属躯体功能锻炼的重要性，宣教右侧偏瘫肢体功能位置摆放，指导进行患肢被动功能宣教右侧偏瘫肢体功能位置摆放，指导进行患肢被动功能锻炼。经常按摩患肢，帮助病人患肢进行伸屈运动，经常锻炼。经常按摩患肢，帮助病人患肢进行伸屈运动，经常温水擦拭患肢，促进血液循环。每天温水擦拭患肢，促进血液循环。每天2 2次，每次次，每次15-3015-30分分钟。按摩要轻柔，缓慢有节律的进行，对于偏瘫肢体肌张钟。按摩要轻柔，缓慢有节律的进行，对于偏瘫肢体肌张力低给予按摩和揉捏。力低给予按摩和揉捏。语言沟通障碍语言沟通障碍1.1.心理护理心理护理 通过与家属的交谈，了解其心理状通过与家属的交谈，了解其心理状况，积极宣教语言功能早期锻炼的重要性和必要况，积极宣教语言功能早期锻炼的重要性和必要性。与家属一起制定治疗方案。加强患者的心理性。与家属一起制定治疗方案。加强患者的心理护理，积极鼓励病人，逐渐消除恐惧、害羞心理，护理，积极鼓励病人，逐渐消除恐惧、害羞心理，尽快适应治疗环境。患者表情淡漠，加强巡视积尽快适应治疗环境。患者表情淡漠，加强巡视积极了解患者的心理情况，防止自杀的情况发生。极了解患者的心理情况，防止自杀的情况发生。2.2.发音训练、听理解训练、书写训练、舌肌，咀发音训练、听理解训练、书写训练、舌肌，咀嚼肌训练嚼肌训练鼓腮鼓腮舔舌舔舌吞咽障碍吞咽障碍1.1.正确评估病人吞咽功能，吞咽功能障碍给予鼻饲饮食。正确评估病人吞咽功能，吞咽功能障碍给予鼻饲饮食。每次给予鼻饲时需抬高床头每次给予鼻饲时需抬高床头3030，防止食物返流误吸入，防止食物返流误吸入气管。气管。2 2，恢复期病人意识清楚时先加强吞咽功能的锻炼，然后进，恢复期病人意识清楚时先加强吞咽功能的锻炼，然后进行精细饮水试验：依次饮水量从行精细饮水试验：依次饮水量从1mL-2mL-5mL-1mL-2mL-5mL-10mL-20mL10mL-20mL逐项递增。逐项递增。3.3.颈部按摩：张开手从颈侧方向进行按摩，甲状软骨从下颈部按摩：张开手从颈侧方向进行按摩，甲状软骨从下而上进行按摩。诱发患者吞咽反射而上进行按摩。诱发患者吞咽反射4.4.口内按摩：手指按摩颊部和嘴唇，由于口内按摩唾液分口内按摩：手指按摩颊部和嘴唇，由于口内按摩唾液分泌量增加，所以先进行颈部按摩。泌量增加，所以先进行颈部按摩。5.5.颜面按摩：可刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。颜面按摩：可刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。营养失调营养失调-低于机体需要量低于机体需要量1.1.保证病人足量鼻饲饮食，营养均衡保证病人足量鼻饲饮食，营养均衡2.2.记录记录2424小时出入量，特别监测病人的进食量。小时出入量，特别监测病人的进食量。3.3.与营养师共同制定病人热量的需要，制定饮食与营养师共同制定病人热量的需要，制定饮食计划计划4 4，必要时遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨，必要时遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳等。基酸、脂肪乳等。5.5.定期查血象，掌握数据变化情况定期查血象，掌握数据变化情况小腿深静脉血栓形成小腿深静脉血栓形成定义定义：是指小腿肌肉静脉丛血栓形成和腘静脉血栓形成。小：是指小腿肌肉静脉丛血栓形成和腘静脉血栓形成。小腿深静脉血栓形成，可以发生血栓脱落，并发肺动脉栓塞，腿深静脉血栓形成，可以发生血栓脱落，并发肺动脉栓塞，有的病人可能是在发生肺栓塞之后，才注意到有小腿深静有的病人可能是在发生肺栓塞之后，才注意到有小腿深静脉血栓形成的存在，因此，对小腿深静脉血栓形成应引起脉血栓形成的存在，因此，对小腿深静脉血栓形成应引起高度重视。高度重视。症状症状：未累计下肢主干静脉，临床症状表现往往不明显，：未累计下肢主干静脉，临床症状表现往往不明显，病人仅有轻微小腿胀痛、肿胀病人仅有轻微小腿胀痛、肿胀治疗原则治疗原则：卧床休息，抬高患肢：卧床休息，抬高患肢20-3020-30，溶栓治疗，抗凝，溶栓治疗，抗凝疗法。疗法。护理措施护理措施：1.1.急性期急性期10-1410-14天绝对卧床休息，抬高患肢天绝对卧床休息，抬高患肢15 15 30 30，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。患肢位置高于心脏水以利于下肢静脉回流，减轻水肿。患肢位置高于心脏水平平202030cm30cm，同时膝关节微屈，同时膝关节微屈1515，腘窝处避免受压，腘窝处避免受压，严禁按摩，避免血栓脱落。严禁按摩，避免血栓脱落。10-14 10-14天后可行足背伸屈运天后可行足背伸屈运动，每天数十次，每次动，每天数十次，每次3-53-5分钟，以促进静脉回流。分钟，以促进静脉回流。2.2.尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入药途径，不作其他药物输入)。3.3.保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。致血栓脱落。4 4避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。5.5.给予高维生素、高蛋白、低脂鼻饲饮食，忌食高给予高维生素、高蛋白、低脂鼻饲饮食，忌食高脂肪以免增加血液黏度，加重病情。脂肪以免增加血液黏度，加重病情。6.6.每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。色、温度变化。7.7.预防并发症：出血，肺栓塞预防并发症：出血，肺栓塞8.8.加强口腔，皮肤护理，多鼻饲水，定时翻身，更加强口腔，皮肤护理，多鼻饲水，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。换体位，防止褥疮发生。有废用综合征的危险有废用综合征的危险1.1.给予患者正确的功能位置摆放给予患者正确的功能位置摆放 2.2.给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼 3.3.在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧。注意患侧。4.4.每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉或震动的按摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。输入。5.5.加强患肢的功能锻炼，患肢避免受压。加强患肢的功能锻炼，患肢避免受压。潜在并发症潜在并发症颅内出血颅内出血1.1.加强巡视，密切观察患者意识，生命体征变化，加强巡视，密切观察患者意识，生命体征变化，瞳孔以及肢体活动，肌张力情况，是否有梗塞进瞳孔以及肢体活动，肌张力情况，是否有梗塞进展的可能性，如有异常及时报告医生。展的可能性，如有异常及时报告医生。2.2.密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。3.3.密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。4.4.观察有无恶心、呕吐、头痛等症状。如有异常观察有无恶心、呕吐、头痛等症状。如有异常及时通知医生及时通知医生健康教育与出院指导健康教育与出院指导 下肢深静脉血栓的患者经保守治疗病情稳定后仍下肢深静脉血栓的患者经保守治疗病情稳定后仍需继续口服抗凝药物，嘱患者严格按医嘱剂量按需继续口服抗凝药物，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。溶栓治疗后时服药，定期复查凝血酶原时间。溶栓治疗后1 1个个月内不宜过多活动，以防下肢水肿，最初活动时月内不宜过多活动，以防下肢水肿，最初活动时间应为每次间应为每次5 510 min10 min，每天不超过，每天不超过3 3次，其余休次，其余休息时间保持抬高患肢，以后活动量可随肢体恢复息时间保持抬高患肢，以后活动量可随肢体恢复情况逐渐增加。告诫患者及养成良好的生活习惯。情况逐渐增加。告诫患者及养成良好的生活习惯。出院后，要定时复查，如有异常及时就医，以免出院后，要定时复查，如有异常及时就医，以免延误治疗。延误治疗。1 1、指导患者出院后注重休息，增加营养，增强体质。、指导患者出院后注重休息，增加营养，增强体质。2 2、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。3 3、坚持按时服药，巩固疗效，口服阿司匹林要注意、坚持按时服药，巩固疗效，口服阿司匹林要注意观察有无黑便情况。观察有无黑便情况。4 4、注意保持皮肤清洁。、注意保持皮肤清洁。5 5、定时监测血压，定期复诊。、定时监测血压，定期复诊。谢谢谢谢.