HFACS事故分析法.ppt

人 因 分 析 与 分 类 系 统（The Human Factors Analysis and Classification System，HFACS）HFACS模型简介 HFACS是根据是根据Reason的事故致因模型（瑞士奶的事故致因模型（瑞士奶酪模型）基础上提出的，是一种综合的人的失误分析酪模型）基础上提出的，是一种综合的人的失误分析方法。方法。它解决了人的失误理论和实践应用长期分离的状态，它解决了人的失误理论和实践应用长期分离的状态，是是航空飞行事故调查航空飞行事故调查中被普遍接受的人因分类工具中被普遍接受的人因分类工具,填补了人的失误领域一直没有操作性强的理论框架的填补了人的失误领域一直没有操作性强的理论框架的空白。空白。HFACS模型简介HFACS模型定义了模型定义了不安全行为不安全行为、不安全行为的前不安全行为的前提条件提条件、不安全的监督不安全的监督和和组织影响组织影响四个层次的失效。四个层次的失效。I.不安全行为（失误+违规）失误（差错）失误（差错）（1）决策失误（差错）决策失误（差错）指执行的行为计划不符合当前情指执行的行为计划不符合当前情境要求，分流程出错、选择出错及问题解决出错三类；境要求，分流程出错、选择出错及问题解决出错三类；（2）技能失误（差错）技能失误（差错）指在技能类行为上发生的失误，指在技能类行为上发生的失误，如注意分配不当、记忆错误等；如注意分配不当、记忆错误等；（3）认知失误（差错）认知失误（差错）指飞行员对当前情境中的信息认指飞行员对当前情境中的信息认知不当而造成的失误，如对视觉、空间信息理解偏差导致错知不当而造成的失误，如对视觉、空间信息理解偏差导致错误判断。误判断。I.不安全行为（失误+违规）违规指有意违背与飞行安全有关的规章制度。违规指有意违背与飞行安全有关的规章制度。（1）习惯性违规）习惯性违规指由于违规行为持续时间长，出现频率指由于违规行为持续时间长，出现频率高高“习惯成自然习惯成自然”进行违规操作，这一类违规操作很有可能进行违规操作，这一类违规操作很有可能导致事故发生，但却往往被大部分人或监管组织接受；导致事故发生，但却往往被大部分人或监管组织接受；（2）偶然性违规）偶然性违规指的是与个人行为习惯或组织管理制度指的是与个人行为习惯或组织管理制度无关的、偶然出现的违规。偶然性违规与个体典型行为模式无关的、偶然出现的违规。偶然性违规与个体典型行为模式无关，也难以预测。无关，也难以预测。II.不安全行为的前提条件（环境因素+操作者状态+人员因素）环境因素：环境因素：（1）物理环境）物理环境操作环境（如气象、高度、操作环境（如气象、高度、地形等），也指操作者周围的环境，如驾驶地形等），也指操作者周围的环境，如驾驶舱里的高温、振动、照明、有毒气体等。舱里的高温、振动、照明、有毒气体等。（2）技术环境）技术环境包括设备和控制设计、显包括设备和控制设计、显示及界面特征、检查单编排等一系列情况。示及界面特征、检查单编排等一系列情况。不安全行为的前提条件（环境因素+操作者状态+人员因素）操作者状态：操作者状态：（1）精神状态差）精神状态差精神疲劳，失去情境意精神疲劳，失去情境意识，工作中自满、识，工作中自满、飞行警惕性低等飞行警惕性低等。（2）生理状态差）生理状态差生病、缺氧，身体疲劳、生病、缺氧，身体疲劳、服用药物、出现幻觉、方向感偏差、或感冒。服用药物、出现幻觉、方向感偏差、或感冒。（3）身体）身体/智力局限智力局限操作要求超出个人能操作要求超出个人能力范围，如视觉局限、休息时间不足、体能力范围，如视觉局限、休息时间不足、体能不适应等。不适应等。不安全行为的前提条件（环境因素+操作者状态+人员因素）人员因素：人员因素：（1）机组资源管理）机组资源管理在执行任务过程中飞在执行任务过程中飞机、空管等自身及相互间信息沟通不畅、缺机、空管等自身及相互间信息沟通不畅、缺少团队合作等。少团队合作等。（2）个人准备状态）个人准备状态没有遵守机组休息的没有遵守机组休息的要求、训练不足、飞行之前执行了会干扰个要求、训练不足、飞行之前执行了会干扰个体认知准确性的任务。体认知准确性的任务。不安全的监督（1）监督不充分）监督不充分监督者或组织者没有提供专业的指导、监督者或组织者没有提供专业的指导、培训、监督等。培训、监督等。（2）运行计划不适当）运行计划不适当机组配备不当，没有提供足够的指机组配备不当，没有提供足够的指令时间，任务或工作负荷过量，没有为机组提供足够的休息令时间，任务或工作负荷过量，没有为机组提供足够的休息机会、不合理的任务安排和人员配备等。机会、不合理的任务安排和人员配备等。（3）没有纠正问题）没有纠正问题管理者知道人员、培训和其他相关安管理者知道人员、培训和其他相关安全领域的不足之后，仍然允许其持续下去的情况。全领域的不足之后，仍然允许其持续下去的情况。（4）监督违规）监督违规管理者或监督者有意违反现有的规章程序，管理者或监督者有意违反现有的规章程序，如允许没有资格、未取得执照的人员飞行等。如允许没有资格、未取得执照的人员飞行等。组织影响（1）资源管理不当）资源管理不当指与组织资源的分配指与组织资源的分配和维护有关的执行层面的决策，如人资、资和维护有关的执行层面的决策，如人资、资金、设施分配等；金、设施分配等；（2）不良的组织氛围）不良的组织氛围指会对组织内工作指会对组织内工作效率产生影响的因素，如组织架构、文化、效率产生影响的因素，如组织架构、文化、政策等；政策等；（3）组织过程漏洞）组织过程漏洞指约束和规定组织工指约束和规定组织工作的政策条例，如组织工作速率、工作程序作的政策条例，如组织工作速率、工作程序标准等。标准等。事故概述 1993年年11月月13日日，中中国国北北方方航航空空公公司司MD-82型型B-2141号号飞飞机机执执行行沈沈阳阳一一北北京京一一乌乌鲁鲁木木齐齐航航班班任任务务，在在机机场场进进近近过过程程中中飞飞机机撞撞高高压压线线后后坠坠地地，飞飞机机烧烧毁毁。机机上上旅旅客客92人人，其其中中8人人遇遇难难。机机组组10人人，其其中中4人人遇难。遇难。当当时时气气象象情情况况:乌乌鲁鲁木木齐齐机机场场，14:00，风风向向320，风风速速2m/s，能能见见度度1000m。天天气气现现象象：雪雪和和轻轻雾雾，8个个低低云云，云云高高150m，温温度度-3，露露点点-3，高高度度表表拨拨正值正值1024hPa，场压，场压947hPa。事故直接原因（显性原因）由于左座驾驶员调错了高度表，把修正海压当作由于左座驾驶员调错了高度表，把修正海压当作场压，机组根据错误的高度断开自动驾驶，盲目下降场压，机组根据错误的高度断开自动驾驶，盲目下降高度。加之当时天气恶劣，低空具有结冰条件高度。加之当时天气恶劣，低空具有结冰条件(浓雾浓雾,温度温度-3)，使机组目视条件变差。对于近地的语音警，使机组目视条件变差。对于近地的语音警告，机长问告，机长问“PULL UP 怎么回事怎么回事”，机械员说，机械员说“小心点小心点”，可见当时无人听懂，导致飞机失速坠地。，可见当时无人听懂，导致飞机失速坠地。应用应用HFACS模型分析的方法是最好从事故发生模型分析的方法是最好从事故发生之时往回找。之时往回找。不安全行为 Step 1左座驾驶员调错了高度表，属于差错中的左座驾驶员调错了高度表，属于差错中的技能差错技能差错。机长未及时发现左座驾驶员的错误而予以纠正，属机长未及时发现左座驾驶员的错误而予以纠正，属于违规中的于违规中的偶然性违规偶然性违规。对于出现语音警告，机组没人理解，而是盲目下降对于出现语音警告，机组没人理解，而是盲目下降高度，说明飞行人员存在高度，说明飞行人员存在偶然性违规偶然性违规。不安全行为的前提 Step 2 恶劣的气象条件不利于的飞机的飞行与进近，这属恶劣的气象条件不利于的飞机的飞行与进近，这属于不安全行为的于不安全行为的环境物理因素环境物理因素。左座驾驶员分不清海压和场压，对警告没有反应，左座驾驶员分不清海压和场压，对警告没有反应，说明操作者的说明操作者的精神状态和生理状态差精神状态和生理状态差。左座驾驶员调错高度后，机长未给予及时纠正，这左座驾驶员调错高度后，机长未给予及时纠正，这属于人员因素里面的属于人员因素里面的机组资源管理机组资源管理失效。失效。机组不懂英语语音警告，说明操作者缺乏所需知识，机组不懂英语语音警告，说明操作者缺乏所需知识，属于属于个人准备状态个人准备状态。不安全的监督 Step 3机组成员不懂英语语音警告，说明公司飞行员培训机组成员不懂英语语音警告，说明公司飞行员培训方面存在漏洞，属于不安全监督里的方面存在漏洞，属于不安全监督里的监督不充分监督不充分。让让4名均不懂英语的机组人员执行任务，说明机组搭名均不懂英语的机组人员执行任务，说明机组搭配不合理，属于不安全监督里的配不合理，属于不安全监督里的运行计划不适当运行计划不适当。授予不合格的机组驾驶飞机属于不安全监督里的授予不合格的机组驾驶飞机属于不安全监督里的监监督违规督违规。组织影响 Step 4 英语知识严重欠缺的飞行员可以晋升为机长，说英语知识严重欠缺的飞行员可以晋升为机长，说明组织影响里的明组织影响里的资源管理失效资源管理失效。事故链的形成 结论 应用应用HFACS模型分析之后发现，此次事故在很模型分析之后发现，此次事故在很多层次上可以进行预防。公司指派经验不足的机组执多层次上可以进行预防。公司指派经验不足的机组执行任务、机组之间配合不好、沟通不畅、飞行员航空行任务、机组之间配合不好、沟通不畅、飞行员航空理论水平太低等，如果阻断任何一个环节，就可以避理论水平太低等，如果阻断任何一个环节，就可以避免悲剧的发生。免悲剧的发生。