医院等级评审评价标准-临床篇.ppt

1 1医院等级评审标准解读医院等级评审标准解读外科片外科片2 2指标组成指标组成一类指标（否决指标）一类指标（否决指标）二类指标（准入指标）二类指标（准入指标）“综合管理综合管理综合管理综合管理”和和和和“质量安全质量安全质量安全质量安全”8585项须有项须有项须有项须有7777项项项项达标达标达标达标 “技术水平技术水平技术水平技术水平”1818个专科须个专科须个专科须个专科须1616个达标个达标个达标个达标三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）284284条条条条 ，合格率，合格率，合格率，合格率 90%90%为达标为达标为达标为达标 3 3一类指标（否决指标）一类指标（否决指标）1、依法执业、依法执业 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法、护士条例护士条例护士条例护士条例 非卫生技术人员从事诊疗活动、执业的医师或非卫生技术人员从事诊疗活动、执业的医师或非卫生技术人员从事诊疗活动、执业的医师或非卫生技术人员从事诊疗活动、执业的医师或护士未注册、不具备独立执业资格的人员独立执业。护士未注册、不具备独立执业资格的人员独立执业。护士未注册、不具备独立执业资格的人员独立执业。护士未注册、不具备独立执业资格的人员独立执业。4 4要求要求所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作。意进修、轮转、实习人员的带教工作。意进修、轮转、实习人员的带教工作。意进修、轮转、实习人员的带教工作。（病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班（病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班（病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班（病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班表表表表 ；现场查胸牌；现场查胸牌；现场查胸牌；现场查胸牌 ）医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清晰可辨晰可辨晰可辨晰可辨5 5二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）18.健康教育健康教育 提供健康教育处方提供健康教育处方门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关的健康教育处方；的健康教育处方；的健康教育处方；的健康教育处方；住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。要求：要求：6 6二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）19.康复管理康复管理对所有出院病人进行康复指导对所有出院病人进行康复指导对所有出院病人进行康复指导对所有出院病人进行康复指导患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有康复需求的，请康复科医师会诊。有康复需求的，请康复科医师会诊。有康复需求的，请康复科医师会诊。有康复需求的，请康复科医师会诊。早期康复早期康复早期康复早期康复介入介入介入介入出院记录中应体现康复指导的内容。出院记录中应体现康复指导的内容。出院记录中应体现康复指导的内容。出院记录中应体现康复指导的内容。要求：要求：7 7二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）21.院际会诊院际会诊按照按照医师外出会诊管医师外出会诊管理暂行规定理暂行规定执行，不得推诿拖延。执行，不得推诿拖延。医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。要求：要求：8 8二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）42.42.执业准入管理执业准入管理执业准入管理执业准入管理 执业的医师或护士及时注册，执业的医师或护士及时注册，执业的医师或护士及时注册，执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业。具备执业资格的人员独立执业。具备执业资格的人员独立执业。具备执业资格的人员独立执业。所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在2424小时内审核小时内审核小时内审核小时内审核签名）签名）签名）签名）医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨要求：要求：9 9二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）57.临床路径管理临床路径管理三级医院启动临床路径试点工作三级医院启动临床路径试点工作实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例均应实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例均应实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例均应实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例均应入径，按路径管理；入径，按路径管理；入径，按路径管理；入径，按路径管理；临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。要求：要求：1010二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）58.单病种管理单病种管理三级医院三级医院 6个病种个病种完成六个病种完成六个病种完成六个病种完成六个病种(急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎，急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎，急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎，急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎，脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术 )的网的网的网的网络直报工作络直报工作络直报工作络直报工作对不符合要求的病例，相关科室均要按要求实施网络直报。对不符合要求的病例，相关科室均要按要求实施网络直报。对不符合要求的病例，相关科室均要按要求实施网络直报。对不符合要求的病例，相关科室均要按要求实施网络直报。要求：要求：1111二类指标（二、质量安全二类指标（二、质量安全）60.甲级病历率甲级病历率 90%根据三类指标中根据三类指标中根据三类指标中根据三类指标中“病历书写质量病历书写质量病历书写质量病历书写质量”要求，随要求，随要求，随要求，随机抽取当年归档病历机抽取当年归档病历机抽取当年归档病历机抽取当年归档病历2020份（每份）的检查结果，份（每份）的检查结果，份（每份）的检查结果，份（每份）的检查结果，计算甲级病历率。评价标准按计算甲级病历率。评价标准按计算甲级病历率。评价标准按计算甲级病历率。评价标准按20102010版住院病历评版住院病历评版住院病历评版住院病历评分标准。分标准。分标准。分标准。按按按按病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范书写病历要求书写病历。书写病历要求书写病历。书写病历要求书写病历。书写病历要求书写病历。要求：要求：1212病历书写质量检查方法病历书写质量检查方法现场检查现场检查现场检查现场检查l l抽查抽查抽查抽查9 9月份以后入院的归档住院病历月份以后入院的归档住院病历月份以后入院的归档住院病历月份以后入院的归档住院病历2020份，评分（份，评分（份，评分（份，评分（6060分）分）分）分）抽抽抽抽6 6个临床专科，每科个临床专科，每科个临床专科，每科个临床专科，每科2 2份；死亡份；死亡份；死亡份；死亡2 2份；份；份；份；ICU2ICU2份；内外科疑份；内外科疑份；内外科疑份；内外科疑难病历难病历难病历难病历4 4份份份份l l按按按按浙江省住院病历评分标准（浙江省住院病历评分标准（浙江省住院病历评分标准（浙江省住院病历评分标准（20102010版）版）版）版）检查检查检查检查 每份病历一个得分点即每份病历一个得分点即每份病历一个得分点即每份病历一个得分点即3 3分，共分，共分，共分，共6060分分分分 9090份以上计份以上计份以上计份以上计3 3分，分，分，分，85898589分计分计分计分计2 2分，分，分，分，80848084计计计计1 1分，分，分，分，8080分分分分以下计以下计以下计以下计0 0分分分分1313浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容l l首页：过敏史不准确扣首页：过敏史不准确扣首页：过敏史不准确扣首页：过敏史不准确扣1 1分分分分l l主诉：主诉：主诉：主诉：要求能导出第一诊断要求能导出第一诊断要求能导出第一诊断要求能导出第一诊断，否则扣，否则扣，否则扣，否则扣1 1分分分分l l现病史：对主要症状的描述要求现病史：对主要症状的描述要求现病史：对主要症状的描述要求现病史：对主要症状的描述要求更全面、细致更全面、细致更全面、细致更全面、细致，与伴，与伴，与伴，与伴随症状的随症状的随症状的随症状的相互关系相互关系相互关系相互关系 ，院内、外的详细诊治院内、外的详细诊治院内、外的详细诊治院内、外的详细诊治情况，患者情况，患者情况，患者情况，患者提供的药名、诊断、手术名称提供的药名、诊断、手术名称提供的药名、诊断、手术名称提供的药名、诊断、手术名称加引号加引号加引号加引号l l个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒)，特殊职业特殊职业特殊职业特殊职业(毒、粉、放射）毒、粉、放射）毒、粉、放射）毒、粉、放射）l l辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查（单列）：（单列）：（单列）：（单列）：入院前，相关检查结果，时间顺入院前，相关检查结果，时间顺入院前，相关检查结果，时间顺入院前，相关检查结果，时间顺序，外院注明医院序，外院注明医院序，外院注明医院序，外院注明医院1414l l诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，同时病程录有诊断依据同时病程录有诊断依据同时病程录有诊断依据同时病程录有诊断依据l l签名完成时限签名完成时限签名完成时限签名完成时限（单列，无分值，实行倒扣）：（单列，无分值，实行倒扣）：（单列，无分值，实行倒扣）：（单列，无分值，实行倒扣）：入院记录入院记录入院记录入院记录2424小时完成，小时完成，小时完成，小时完成，非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求扣扣扣扣1010分，不按时完成扣分，不按时完成扣分，不按时完成扣分，不按时完成扣1010分分分分l l上级医师查房：上级医师查房：上级医师查房：上级医师查房：主治医师查房主治医师查房主治医师查房主治医师查房4848小时未完成扣小时未完成扣小时未完成扣小时未完成扣5 5分；冒签扣分；冒签扣分；冒签扣分；冒签扣5 5分分分分；危；危；危；危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣1010分；疑难患者分；疑难患者分；疑难患者分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣缺上级医师查房、科室讨论记录，扣缺上级医师查房、科室讨论记录，扣缺上级医师查房、科室讨论记录，扣1010分。疑难病例讨论记录包括分。疑难病例讨论记录包括分。疑难病例讨论记录包括分。疑难病例讨论记录包括5 5项内容项内容项内容项内容浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容1515l l病程记录：病程记录：病程记录：病程记录：针对性观察采取措施针对性观察采取措施针对性观察采取措施针对性观察采取措施；检查记录处理检查记录处理检查记录处理检查记录处理措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事项告知；抢救记录包括项告知；抢救记录包括项告知；抢救记录包括项告知；抢救记录包括：记录时间、抢救时间、：记录时间、抢救时间、：记录时间、抢救时间、：记录时间、抢救时间、病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一致；一致；一致；一致；出院前上级医师同意记录；手术难度大、出院前上级医师同意记录；手术难度大、出院前上级医师同意记录；手术难度大、出院前上级医师同意记录；手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣多科、新开展手术无讨论记录超扣多科、新开展手术无讨论记录超扣多科、新开展手术无讨论记录超扣5 5分。缺抢救分。缺抢救分。缺抢救分。缺抢救记录一次或不及时，超扣记录一次或不及时，超扣记录一次或不及时，超扣记录一次或不及时，超扣1010分并可累计。分并可累计。分并可累计。分并可累计。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容1616知情同意知情同意知情同意知情同意l l自费项目自费项目自费项目自费项目；选择或放弃抢救措施；选择或放弃抢救措施；选择或放弃抢救措施；选择或放弃抢救措施；特殊检查、特殊治特殊检查、特殊治特殊检查、特殊治特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、大剂量（甲基强的松龙大剂量（甲基强的松龙大剂量（甲基强的松龙大剂量（甲基强的松龙 500mg/500mg/天）或疗程天的天）或疗程天的天）或疗程天的天）或疗程天的激素治疗、激素治疗、激素治疗、激素治疗、72h72h病情等知情告知书缺病情等知情告知书缺病情等知情告知书缺病情等知情告知书缺1 1次扣次扣次扣次扣1010分；病危分；病危分；病危分；病危者无病危通知书扣者无病危通知书扣者无病危通知书扣者无病危通知书扣1010分，无患方签名的视作缺失分，无患方签名的视作缺失分，无患方签名的视作缺失分，无患方签名的视作缺失 ；自；自；自；自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣1010分。分。分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容1717有创诊疗记录有创诊疗记录（单列）（单列）l l操作完成操作完成即刻记录即刻记录l l内容包括（至少内容包括（至少7项）：项）：操作名称、时间、步骤、操作名称、时间、步骤、结果、有无不良反应、术后注意事项是否说明、结果、有无不良反应、术后注意事项是否说明、操作医师签字操作医师签字l l未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣扣10分分/次。次。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容1818围手术期记录围手术期记录围手术期记录围手术期记录（单列）（单列）（单列）（单列）l l术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同意书（诊断、手术名称、手术风险、意书（诊断、手术名称、手术风险、意书（诊断、手术名称、手术风险、意书（诊断、手术名称、手术风险、200200元以上材料使用，元以上材料使用，元以上材料使用，元以上材料使用，改变术式）改变术式）改变术式）改变术式）l l手术安全核查记录三方签字手术安全核查记录三方签字手术安全核查记录三方签字手术安全核查记录三方签字l l缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣1010分。术后首分。术后首分。术后首分。术后首次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣1010分。无手分。无手分。无手分。无手术安全核查记录、手术风险评估各扣术安全核查记录、手术风险评估各扣术安全核查记录、手术风险评估各扣术安全核查记录、手术风险评估各扣1010分。无麻醉术前、分。无麻醉术前、分。无麻醉术前、分。无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣1010分，麻分，麻分，麻分，麻醉知情同意书无患方签名扣醉知情同意书无患方签名扣醉知情同意书无患方签名扣醉知情同意书无患方签名扣1010分。分。分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容1919输血、血制品使用输血、血制品使用（单列）（单列）l l知情同意书知情同意书l l输血前检查（急诊手术前留标本）输血前检查（急诊手术前留标本）l l当天病程录有记录，内容当天病程录有记录，内容：输血指征、种类、：输血指征、种类、量、有无输血反应量、有无输血反应l l未按时记录、缺知情同意书或记录，未按时记录、缺知情同意书或记录，扣扣10分分浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容2020会诊记录会诊记录（单列）（单列）l l急会诊急会诊10分钟到场，分钟到场，即刻完成记录，未按时扣即刻完成记录，未按时扣10分分l l病程录会诊意见执行情况病程录会诊意见执行情况浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容2121住院期间辅助检查住院期间辅助检查（单列）（单列）l l住院住院住院住院4848小时有血尿常规小时有血尿常规小时有血尿常规小时有血尿常规l l输血前九项检查报告输血前九项检查报告输血前九项检查报告输血前九项检查报告l l手术前完成常规检查九项手术前完成常规检查九项手术前完成常规检查九项手术前完成常规检查九项l l化验单黏贴整齐，无遗漏化验单黏贴整齐，无遗漏化验单黏贴整齐，无遗漏化验单黏贴整齐，无遗漏l l对诊断与治有重要价值的检查（对诊断与治有重要价值的检查（对诊断与治有重要价值的检查（对诊断与治有重要价值的检查（CTCT、MRIMRI、内镜、内镜、内镜、内镜、活检病理等）缺活检病理等）缺活检病理等）缺活检病理等）缺1 1次报告单，扣次报告单，扣次报告单，扣次报告单，扣5 5分。分。分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容2222医嘱单医嘱单医嘱单医嘱单（单列）（单列）（单列）（单列）l l开停时间，内容清楚、完整、规范、开停时间，内容清楚、完整、规范、开停时间，内容清楚、完整、规范、开停时间，内容清楚、完整、规范、禁止非医嘱内容禁止非医嘱内容禁止非医嘱内容禁止非医嘱内容l l手工或电子签名手工或电子签名手工或电子签名手工或电子签名诊治合理性准确性诊治合理性准确性诊治合理性准确性诊治合理性准确性 l l诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现则及剂量规定，发现则及剂量规定，发现则及剂量规定，发现1 1次超扣次超扣次超扣次超扣1515分。如过程欠合理，调整分。如过程欠合理，调整分。如过程欠合理，调整分。如过程欠合理，调整欠及时酌情扣欠及时酌情扣欠及时酌情扣欠及时酌情扣2525分。分。分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容2323诊治合理性准确性诊治合理性准确性 l l诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣次超扣15分。分。如过程欠合理，调整欠及时酌情扣如过程欠合理，调整欠及时酌情扣25分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容2424书写要求书写要求（超扣）（超扣）l l不得异时重抄、重新打印不得异时重抄、重新打印，或者附原始记录，或者附原始记录l l一处粘贴、涂改扣一处粘贴、涂改扣2分，重要部位分，重要部位超扣超扣510分，分，可累计可累计超扣超扣。发现不真实记录、报告，一处。发现不真实记录、报告，一处超扣超扣15分，可累计分，可累计超扣超扣。病历内容缺失或误。病历内容缺失或误归入，一页扣归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，分。拷贝导致的严重错误，1处扣处扣10分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容2525二类指标（二、质量安全二类指标（二、质量安全）61.医疗技术准入医疗技术准入(1)(1)根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三类医疗技术管理及准入情况；类医疗技术管理及准入情况；类医疗技术管理及准入情况；类医疗技术管理及准入情况；(2)(2)实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度。制度。制度。制度。配合医务科建立医疗技术档案，及手术分级授权配合医务科建立医疗技术档案，及手术分级授权配合医务科建立医疗技术档案，及手术分级授权配合医务科建立医疗技术档案，及手术分级授权管理制度。管理制度。管理制度。管理制度。按照核准的诊疗目录开展诊疗活动。按照核准的诊疗目录开展诊疗活动。按照核准的诊疗目录开展诊疗活动。按照核准的诊疗目录开展诊疗活动。要求：要求：2626二类指标（二、质量安全二类指标（二、质量安全）62.入出院诊断符合率入出院诊断符合率9563.手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率9564.急危重症抢救成功率急危重症抢救成功率8065.临床主要诊断与病理诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率60 数据来源于住院病历首页，因此首页信息填写一数据来源于住院病历首页，因此首页信息填写一数据来源于住院病历首页，因此首页信息填写一数据来源于住院病历首页，因此首页信息填写一定要正确！定要正确！定要正确！定要正确！要求：要求：2727三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）5 5大项大项大项大项5656小项小项小项小项284284条评审内容，每一项评审内容有若条评审内容，每一项评审内容有若条评审内容，每一项评审内容有若条评审内容，每一项评审内容有若干检查要点组成干检查要点组成干检查要点组成干检查要点组成根据卫生部的根据卫生部的根据卫生部的根据卫生部的综合医院评价标准综合医院评价标准综合医院评价标准综合医院评价标准制订（借鉴美制订（借鉴美制订（借鉴美制订（借鉴美国的国的国的国的JCIJCI标准确立评价方法）标准确立评价方法）标准确立评价方法）标准确立评价方法）各检查要点用各检查要点用各检查要点用各检查要点用PDCAPDCA的管理法则进行评价或常规计的管理法则进行评价或常规计的管理法则进行评价或常规计的管理法则进行评价或常规计分法进行评价（重点在具体实施、检查反馈及持续分法进行评价（重点在具体实施、检查反馈及持续分法进行评价（重点在具体实施、检查反馈及持续分法进行评价（重点在具体实施、检查反馈及持续改进过程中）改进过程中）改进过程中）改进过程中）达标率必须在达标率必须在达标率必须在达标率必须在90%90%以上以上以上以上2828三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）三类指标（三类指标（三类指标（三类指标（90%90%）必查项目：（必查项目：（必查项目：（必查项目：（7272条评审内容条评审内容条评审内容条评审内容 50%50%）医院服务管理、患者安全目标、病历书写质量医院服务管理、患者安全目标、病历书写质量医院服务管理、患者安全目标、病历书写质量医院服务管理、患者安全目标、病历书写质量 打包抽查：（对必查项目以外部分的评审内容进行抽查，打包抽查：（对必查项目以外部分的评审内容进行抽查，打包抽查：（对必查项目以外部分的评审内容进行抽查，打包抽查：（对必查项目以外部分的评审内容进行抽查，1010个包，每包个包，每包个包，每包个包，每包6565条内容条内容条内容条内容(53.54(53.54条必查条必查条必查条必查)，40%40%）模拟急诊案例（模拟急诊案例（模拟急诊案例（模拟急诊案例（5%5%）模拟三级查房（模拟三级查房（模拟三级查房（模拟三级查房（5%5%）2929三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）记分方法：每项记分方法：每项记分方法：每项记分方法：每项“检查要点检查要点检查要点检查要点”设设设设3 3分分分分 带带带带“*”“*”标记的标记的标记的标记的“检查要点检查要点检查要点检查要点”。具体记分方法如下。具体记分方法如下。具体记分方法如下。具体记分方法如下 ：3 3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；续改进；续改进；续改进；2 2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；1 1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；0 0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。3030三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）一一.医院服务管理医院服务管理二二.患者安全目标患者安全目标三三.医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进四四.护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进五五.综合管理综合管理3131三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）一一.医院服务管理医院服务管理3232（四）改进住院流程（四）改进住院流程医院有明确从就诊（急诊、门诊）到住院、医院有明确从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导有合理的流程，病人可以出院、健康指导有合理的流程，病人可以获得保持连贯的医疗服务。获得保持连贯的医疗服务。医院能够用健全的转院或转科的制度与服医院能够用健全的转院或转科的制度与服务流程，来保障病人的安全。务流程，来保障病人的安全。333316.加强转诊、转科患者交接，提供连续加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务医疗服务转诊、转科前的告知（转诊、转科前的告知（转诊、转科前的告知（转诊、转科前的告知（理由，注意事项、存在的理由，注意事项、存在的理由，注意事项、存在的理由，注意事项、存在的风险风险风险风险 ，查病历记录，查病历记录，查病历记录，查病历记录）转诊前的联系（转诊前的联系（转诊前的联系（转诊前的联系（病情，时机，床位，保障措施病情，时机，床位，保障措施病情，时机，床位，保障措施病情，时机，床位，保障措施）转院、转科记录转院、转科记录转院、转科记录转院、转科记录应按应按应按应按病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范规定的格规定的格规定的格规定的格式书写并保存（详细的病历摘要，说明转院、转式书写并保存（详细的病历摘要，说明转院、转式书写并保存（详细的病历摘要，说明转院、转式书写并保存（详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情）并做好交接，保障诊疗的科的原因及当前病情）并做好交接，保障诊疗的科的原因及当前病情）并做好交接，保障诊疗的科的原因及当前病情）并做好交接，保障诊疗的连续性。连续性。连续性。连续性。343417.加强出院患者健康教育和随访预约管加强出院患者健康教育和随访预约管理理出院记录应按出院记录应按出院记录应按出院记录应按病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范规定的格式书写规定的格式书写规定的格式书写规定的格式书写并保存并保存并保存并保存 出院时，应给病人和家属予以相应的出院时，应给病人和家属予以相应的出院时，应给病人和家属予以相应的出院时，应给病人和家属予以相应的康复指导康复指导康复指导康复指导,健康教育健康教育健康教育健康教育（体现在出院记录上）。（体现在出院记录上）。（体现在出院记录上）。（体现在出院记录上）。出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件交给病人或家属。交给病人或家属。交给病人或家属。交给病人或家属。出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予复印。复印。复印。复印。经管医师应做好出院患者的预约随诊工作，并有经管医师应做好出院患者的预约随诊工作，并有经管医师应做好出院患者的预约随诊工作，并有经管医师应做好出院患者的预约随诊工作，并有记录。记录。记录。记录。3535出院患者预约随访登记表出院患者预约随访登记表包含内容：包含内容：患者姓名、住院号、出院诊断、出院患者姓名、住院号、出院诊断、出院患者姓名、住院号、出院诊断、出院患者姓名、住院号、出院诊断、出院时间、联系地址、联系电话、随访就诊时间、接时间、联系地址、联系电话、随访就诊时间、接时间、联系地址、联系电话、随访就诊时间、接时间、联系地址、联系电话、随访就诊时间、接诊医师、备注诊医师、备注诊医师、备注诊医师、备注预约随访对象：预约随访对象：出院患者出院患者出院患者出院患者责任人：责任人：三级医师（以医疗组为单位，负责本组三级医师（以医疗组为单位，负责本组三级医师（以医疗组为单位，负责本组三级医师（以医疗组为单位，负责本组出院病人的预约随访工作）出院病人的预约随访工作）出院病人的预约随访工作）出院病人的预约随访工作）363621.履行告知义务履行告知义务履行告知义务，尊重患者选择权履行告知义务，尊重患者选择权履行告知义务，尊重患者选择权履行告知义务，尊重患者选择权 l l患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利在入院在入院在入院在入院7272小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见（疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见（疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见（疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见（抽查内外科抽查内外科抽查内外科抽查内外科各各各各2 2份病历份病历份病历份病历）l l必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（抽查抽查抽查抽查内外科各内外科各内外科各内外科各2 2份病历份病历份病历份病历）l l在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，负责履行书面知情同意手续，负责履行书面知情同意手续，负责履行书面知情同意手续，l l大中型手术、全麻等高危手术由主治及以上人员担任（大中型手术、全麻等高危手术由主治及以上人员担任（大中型手术、全麻等高危手术由主治及以上人员担任（大中型手术、全麻等高危手术由主治及以上人员担任（抽查外科病抽查外科病抽查外科病抽查外科病历历历历2 2份份份份）l l特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行情同意的按相关规定执行情同意的按相关规定执行情同意的按相关规定执行 373724.保护患者的隐私权保护患者的隐私权保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 l l医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰仰仰仰 l l知晓并遵守保护患者隐私的相关规定知晓并遵守保护患者隐私的相关规定知晓并遵守保护患者隐私的相关规定知晓并遵守保护患者隐私的相关规定 l l定期培训教育定期培训教育定期培训教育定期培训教育 l l制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）仰的措施