儿科本科讲稿-儿童支气管哮喘的诊断与防治.ppt

以我国,2003,年修订的,儿童支气管哮喘防治常规,(,试行,),为基础,参考近年国内外发表的哮喘防治指南和循证医学证据,结合我国儿科临床实践的特点,为我国儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议,2008,年指南修订依据和宗旨,主要参考文献,儿童支气管哮喘防治常规（试行）,2004,哮喘危重状态的诊断和治疗,2004,咳嗽的诊断与治疗指南（草案）,2005,GINA2006,、,2007,NAEPP2007,Pediatric Asthma PRACTALL 2008,儿童慢性咳嗽的诊治指南,2008,支气管哮喘防治指南,2008,British Guideline on the Management of Asthma 2008,何谓哮喘？,生理学,-,可逆性气流受限,病理学,-,炎性细胞浸润，气道重构,病因学,-,遗传易感性与环境的共同作用,触发因素多样且易变,(,与年龄相关,),临床学,-,临床表现多变,(,异质性,),-,哮喘可被认为是一种临床综合征,支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞等），和气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道,慢性炎症性疾病,。这种慢性炎症导致易感个体,气道高反应性,，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生,广泛多变的可逆性气流受限,，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿,可经治疗缓解或自行缓解,。,定义,（一）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。,（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,（三）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。,（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。,诊断标准,2,、早期起病的持续性喘息（指,3,岁前起病）：,主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分病人在,12,岁时仍然有症状。小于,2,岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，,2,以上的儿童，往往与鼻病毒等其它病毒感染有关。,5,岁儿童喘息的临床表型和自然病程,3,、迟发性喘息,/,哮喘：,这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。,5,岁儿童喘息的临床表型和自然病程,第,1,、,2,种临床类型只能是回顾性的鉴别,儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制,不适于在对儿童进行初始治疗时过早的进行如此分类。,5,岁儿童喘息分型的注意点,如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：,多于每月,1,次的频繁发作性喘息；,活动诱发的咳嗽或喘息；,非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；,喘息症状持续至,3,岁以后。,4,周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；,(2),临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；,(3),抗哮喘药物诊断性治疗有效；,(4),排除其他原因引起的慢性咳嗽；,(5),支气管激发试验阳性和（或）,PEF,每日变异率（连续监测,12,周）,20%,；,(6),个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。,以上,14,项为诊断基本条件,咳嗽变异性哮喘,(,CVA),诊断,肺功能检测,有助于确诊哮喘,激发试验,vs,舒张试验,过敏状态检测,协助哮喘诊断,有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素,有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案,气道无创炎症指标检测,诱导痰液检查、,eNO,等,哮喘诊断和监测指标,分期,急性发作期（acute exacerbation）,慢性持续期（chronic persistent）,临床缓解期,（,clinical remission,）,分级,病情严重程度分级 初诊和初始治疗方案定级依据,哮喘控制水平分级 评估哮喘治疗方案的临床效应,急性发作严重度分级 评估病情指导有效应急治疗,哮喘分期与分级,哮喘严重度分级,注：（,1,）评估过去,2,4,周日间症状、夜间症状,/,憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（,2,）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（,3,）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作。,哮喘控制水平分级,注：（,1,）评估过去,2,4,周日间症状、夜间症状,/,憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（,2,）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整。,哮喘急性发作严重度分级,注：（,1,）正常儿童清醒时呼吸频率上限：,2,月，,60/min,；,212,月，,50/min,；,15,岁，,40/min,；,68,岁，,30/min,；（,2,）正常儿童脉率上限：,212,月，,160/min,；,2,岁，,120/min,；,8,岁，,110/min,；（,3,）小龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症,(,低通气,),；（,4,）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标（不必全部指标存在），就可归入该严重度等级。,5,岁儿童哮喘的长期治疗方案,5,岁儿童哮喘的长期治疗方案,5,岁儿童哮喘的长期治疗方案,急性发作期治疗,吸入速效,2,受体激动剂 基本用药,糖皮质激素,全身使用激素 一线用药,大剂量吸入激素,抗胆碱药,联合用药,氨茶碱 附加用药,硫酸镁,机械通气,哮喘急性发作医院治疗流程图,哮喘防治教育与管理,哮喘防治教育,教育内容,教育方式,哮喘管理,建立医生与患者及家属间的伙伴关系,确定并减少与危险因素接触,建立哮喘专科病历,评估、治疗和监测哮喘,附录,哮喘急性发作的医院治疗流程,儿童哮喘常用药物,吸入装置,谢谢！,