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儿童呼吸道的感染和抗生素的使用.ppt

上传人:精**** 文档编号:8022760 上传时间:2025-01-31 格式:PPT 页数:38 大小:919KB
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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童呼吸道易感性分析,多种原因使婴幼儿对病毒、细菌、支原体等各种病原微生物的易感性增加,使呼吸道感染成为小儿最常见的感染,婴幼儿的呼吸道较成

2、人相对狭窄,呼吸道粘液分泌相对不足,分泌型,IgA,减少,网状内皮系统功能相对不足,呼吸中枢的调节功能亦未成熟,戴自英 实用抗感染治疗学,516,520,儿童呼吸道感染的病因,小儿呼吸道感染的病原主要为病毒,下呼吸道感染则常由细菌引起,其它尚有支原体属,衣原体属,发生病毒感染感染时往往对细菌的易感性增加,容易合并细菌性感染,戴自英 实用抗感染治疗学,516,520,儿童呼吸道感染抗生素应用策略,合理选择抗生素,抗生素使用指征,抗生素单药使用及联合治疗,选择合适的抗生素种类,正确选择用药方法、剂量和剂量,上呼吸道感染抗生素使用指征,多数患儿无应用指征,下列情况可考虑,细菌、支原体、衣原体感染;,

3、病毒感染疑有继发细菌感染者;,年龄,60,岁;,周围血象,WBC 1010,9,/L,,,N 80%,肺炎抗生素使用指征,年龄,3,岁,原有基础的心肺疾患,重症肺炎,胸片已有明显斑片状阴影、病变呈灶性或叶性浸润特征,儿童呼吸道感染抗生素应用策略,合理选择抗生素,抗生素使用指征,抗生素单药使用及联合治疗,选择合适的抗生素种类,正确选择用药方法与剂量,抗生素联合使用的指征,病原不明的严重感染,单一药物不能有效控制的混合感染,单一药物不能有效控制的严重感染,单一药物不能有效控制的耐药菌感染、尤其是院内感染,联合用药的协同作用可使单一药物剂量减少,因而减少不良反应,需长期用药并防止耐药,儿童呼吸道感染

4、抗生素应用策略,合理选择抗生素,抗生素使用指征,抗生素单药使用及联合治疗,选择合适的抗生素种类,正确选择用药方法与剂量,儿童呼吸道感染抗生素选择依据,病原菌或可能的病原菌,感染严重程度,有无高危因素(免疫功能),有无限制因素(肝肾功能、新生儿),判断可能的病原,判断依据,感染部位与年龄(流行病学资料),临床特点,实验室检查,儿童急性咽炎、扁桃体炎主要病原菌,Brook I,Gober AE.J Med Microbiol,2006,55(Pt 8):989-992,儿童中耳炎主要病原菌,Oguz F,et al.Etiology of acute otitis media in childho

5、od and evaluation of two different protocols of antibiotic therapy:10 days cefaclor vs.3 days azitromycin.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2003;67:43-51,粪肠球菌,6%,副流感杆菌,2%,肺炎链球菌,36%,流感嗜血杆菌,22%,卡他莫拉菌,8%,A,组链球菌,8%,金黄色葡萄球菌,18%,急性细菌性鼻窦炎主要病原菌,肺炎链球菌,、,流感嗜血杆菌,和,卡他莫拉菌,约占所有分离菌株的,80,20-43%

6、,22-35%,厌氧菌,0-9%,金葡菌,0-8%,其他,4%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,其他链球菌,3-9%,2-10%,SAHP.,Otolaryngol Head Neck Surg.,2000;123:S1-S32.,儿童急性支气管炎/肺炎主要病原菌,陆权,陈慧中,张灵恩等.头孢克洛混悬剂和阿莫西林/克拉维酸干糖浆治疗小儿急性细菌性下呼吸道感染的随机对照研究.中国感染化疗杂志,2006;6(2):77-81,副流感杆菌,7%,金黄色葡萄球菌,5%,卡他莫拉菌,21%,流感嗜血杆菌,34%,肺炎链球菌,26%,其他,7%,社区获得性肺炎主要病原菌,病毒病原 占有重要地位,尤其

7、在婴幼儿,CAP,起始阶段,单纯病毒感染可占小儿,CAP,病原的,14,35,病毒病原的重要性随年龄的增长而下降,细菌病原 较难估算比例,在发展中国家更是重要,SP,是出生,20d,后年龄期小儿,CAP,的首位病原菌,,HI,主要见于,3,个月,5,岁,小儿,而肠杆菌属、,B,族链球菌、,SA,多见于,6,个月以内小婴儿,不典型病原体 是小儿,CAP,的重要病原,其中,MP,和,CP,多见于学龄期,和青少年感染,近年有报道,5,岁以下儿童感染并不少见,中华儿科杂志,2007,年,2,月第,45,卷第,2,期,Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2,混合感

8、染,CAP,混合感染率为,8,40,,年龄越小,混合感染几率越高,中华儿科杂志,2007,年,2,月第,45,卷第,2,期,Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2,不同年龄,CAP,常见病原,不同病原的临床特征,没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染,病程越长、年龄越小,细菌感染或继发细菌感染的可能性越大,某些病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特点,不同病原的临床特征,出生生后,20,天,病因,主要临床特征,族链球菌,肺炎是早发性脓毒症的表现;病情严重、双肺病变伴弥漫性感染灶。,巨细胞病毒,肺炎为全身巨细胞病毒感染的表现;常伴其他先天性感染。,病因按发生频

9、率从高到低排列。,Mcintosh K.Community-acquired pneumonia in children.N Engl J Med,2002;346(6):429-437,不同病原的临床特征,3,周,3,个月,病因,主要临床特征,沙眼衣原体,由母亲生殖器感染所致,不伴发热的进行性亚急性间质性肺炎。,呼吸道合胞病毒,发病高峰年龄为出生后,2,7,个月;临床特点:喘鸣(很难区别细支气管炎与肺炎)、大量流涕,隆冬或早春发病。,副流感病毒,3,与呼吸道合胞病毒感染相似,多见于大婴儿,冬季不流行。,肺炎链球菌,细菌性肺炎的最常见原因,低年龄组也很常见。,百日咳杆菌,主要引起支气管炎,重症

10、病例也可引起肺炎。,金黄色葡萄球菌,逐渐减少,引起严重疾病,常伴有渗出性改变。,病因按发生频率从高到低排列。,Mcintosh K.Community-acquired pneumonia in children.N Engl J Med,2002;346(6):429-437,4,个月,4,岁,病因,主要临床特征,呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒,该年龄组低龄患儿的最常见病原体。,肺炎链球菌,常引起大叶性和节段性肺炎。,流感嗜血杆菌,疫苗应用多的地区,,型菌感染几近消失;发展中国家很常见。,肺炎支原体,多见于该年龄组的大龄儿童。,结核分支杆菌,有地区性分布。,病因按发生频

11、率从高到低排列。,Mcintosh K.Community-acquired pneumonia in children.N Engl J Med,2002;346(6):429-437,不同病原的临床特征,515,岁,病因,主要临床特征,肺炎支原体,该年龄组肺炎的主要病原体,胸片表现无特征。,肺炎衣原体,可能是该年龄组大龄患儿的重要病因。,肺炎链球菌,主要引起大叶性肺炎。,结核分支杆菌,有地区性分布。,病因按发生频率从高到低排列。,Mcintosh K.Community-acquired pneumonia in children.N Engl J Med,2002;346(6):429-

12、437,不同病原的临床特征,实验室检查,血常规、,CRP,、,PCT,等有助于鉴别细菌感染与病毒感染,婴幼儿呼吸道标本细菌培养可靠性问题,病毒与支原体等感染诊断相对较容易,对轻度无合并症的急性下呼吸道感染不必常规拍摄胸片,【Ib】,根据临床征象考虑,CAP,的患儿应给予胸片,存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸片,【III】,胸片对,CAP,病原学的提示性差,也无助于治疗决策,【II】,CAP,患儿有肺叶不张、有圆形病灶或症状持续者应拍胸片随访,【III】,胸部侧位片和,CT,不宜列为常规,【II】,中华儿科杂志,2007,年,2,月第,45,卷第,2,期,Chin J Pediatr,Febru

13、ary 2007,Vol45,No.2,影像学检查,儿童,CAP,的微生物学诊断,微生物,首选诊断方法,注释,细菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,化脓性链球菌,金黄色葡萄球菌,革兰阴性肠道细菌,口腔厌氧菌,族链球菌,脑膜炎奈瑟菌,血或胸腔积液培养。,血或胸腔积液培养不敏感,但对于儿童而言还没有其他选择。,土拉热弗朗西斯菌属,恢复期血清抗体滴度较急性期升高,4,倍。,血或痰培养需特殊培养基。,嗜肺军团菌和其他军团菌,痰培养、气管吸出物培养、尿抗原测定、恢复期血清抗体滴度较急性期升高,4,倍。,培养需要特殊培养基,尿抗原测定仅能检测到嗜肺军团菌抗原。,流产布鲁氏菌,恢复期血清抗体滴度较急性期升高,4,

14、倍。,结核分支杆菌,痰培养、胃吸出物培养、或纯化蛋白衍生物结核菌素试验阳性或阴性。,支气管肺泡灌洗液培养有特异性,但缺乏敏感性;,PCR,测定更有价值。,Mcintosh K.Community-acquired pneumonia in children.N Engl J Med,2002;346(6):429-437,严重程度判断,儿科教材书将重症肺炎定义为,:,肺炎合并肺外其他脏器功能衰竭或其他合并症。,英国胸科学会,(British Thoracic Society,BTS),提出的重症肺炎诊断标准为,:,(,1,)体温,38.5,,全身中毒症状重,或有超高热;(,2,)呼吸极度困难,

15、发绀明显,肺部啰音密集或有肺实变体征,胸部,X,线示片状阴影;(,3,)有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者;(,4,)并发脓胸、脓气胸和,(,或,),败血症、中毒性肠麻痹者;(,5,)多器官功能障碍者。其中(,1,)、(,2,)为必备条件,同时具备(,3,),-,(,5,)中任一项即可诊断为重症肺炎。,British Thoracic Society of Standards of Care Committee.Thorax,2002,57(supp1):S1-S24.,严重程度判断,WHO,指出,,呼吸加快是肺炎的主要表现,在有肺炎其他表现如发热、咳嗽等而肺部未闻及湿

16、罗音时,有呼吸气促存在即可诊为肺炎,(2,月呼吸,60,次,/,分,,2,月,-12,月呼吸,50,次,/,分,,1,岁,-5,岁呼吸,40,次,/,分,),。在肺炎的基础上出现,:,激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀,则可诊断为重症肺炎。,中华医学会儿科分会呼吸学组,制定的重度肺炎诊断标准为,:,(,1,)婴幼儿,:,腋温,38.5,,呼吸频率,(Respiratory rate,RR)70,次,/,分,(,除外发热哭吵等因素影响,),,胸壁吸气性凹陷,鼻扇,紫绀,间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟,拒食;(,2,)年长儿,:,腋温,38.5,,,RR50,次,/,分,(,除外发热哭吵等因素影响,),

17、,鼻扇,紫绀,呼吸呻吟,有脱水征。,Heffelfinger JD,DavisTE,Gebrian B,et al.,Pediatr Infect Dis J,2002,21(2):108-112,严重感染的高危因素,早产儿和低体重、出生时窒息和羊水吸入;,营养不良、佝偻病、贫血;,经常感冒或患肺炎;,原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遗传代谢病、肿瘤、血液系统疾病、泌尿系统慢性疾病等;,长期使用激素或免疫抑制剂者。,儿童呼吸道感染抗生素应用策略,合理选择抗生素,抗生素使用指征,抗生素单药使用及联合治疗,选择合适的抗生素种类,正确选择用药方法、剂量和疗程,用药方法和剂量,用药途径:能口服尽量口服

18、或尽早抗生素序贯疗法(先静脉控制后改口服)。,剂量恰当:注意个体差异性(年龄)与肝肾功能,每日用药次数和间隔时间:药代动力学和药效学,阿奇霉素静脉制剂在我国小儿,CAP,治疗中有过度使用现象,根据,2005,年版,中华人民共和国药典,临床用药须知所示:,6,个月,CAP,小儿,阿奇霉素疗效和安全性尚无确立,应慎用,。,阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重的过敏反应,其,静脉制剂在小儿,CAP,的使用应该严格控制,。,根据,抗菌药物临床应用指导原则,,,氨基糖甙类抗生素,有明显耳、肾毒性,小儿,CAP,者应尽量避免使用。,喹诺酮类抗菌药,对骨骼发育可能产生不良影响,应避免用于,18,岁以

19、下的未成年人。,中华儿科杂志,2007,年,2,月第,45,卷第,2,期,Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2,用药方法和剂量,CAP,患儿口服抗生素是有效而安全的,对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者,可以考虑胃肠道外抗生素疗法。,内酰胺类抗生素的药效学,因为该类抗生素是时间依赖性抗生素,为了达到最高细菌清除率,为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的,40,以上,就必须每,6,8h,使用,1,次。,内酰胺类抗生素除头孢曲松半衰期达,6,9h,、可以每日,1,用药外,其余的半衰期均仅,1,2h,,必须每,6,8h,用药,1

20、,次,中华儿科杂志,2007,年,2,月第,45,卷第,2,期,Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2,用药方法和剂量,青霉素,G,钠,针剂,80,万,U,,,400,万,U,10-20,万,U/kg/,日 分,2-4,次,成人:,240-400,万,U q8h-q6h,新青霉素,(苯唑西林、苯唑青霉素钠),针剂,0.5g,50-100mg/kg/,日 分,2-4,次,成人:,0.25-1g q6h-q4h,红霉素,乳糖酸红霉素针,0.25,片剂,0.25,针剂:,20-30mg/kg/,日,bid-tid,成人,,0.5-1g/,次,,bid-tid,

21、,军团菌,可,2-4g/,日,片剂:,30-50mg/kg/,日,bid-qid,成人:,1-2g/,日,军团菌,可,2-4g/,日,,bid-qid,。,因培康针(阿奇霉素针),针剂,0.125,,,0.5,7-10mg/kg/,日,qd,成人:,500mg qd*3d,罗氏芬针(头孢曲松钠),针剂,1g,40-80mg/kg/,日,qd,成人:,1-2g qd 4g/,日,舒普深针(头孢哌酮,-,舒巴坦),针剂,1g,(头孢哌酮,0.5g-,舒巴坦,0.5g,),40-80mg/kg/,日,,160mg/kg/,日,,q12h-q8h,成人:,1-2 g q12h,稳可信针(,盐酸去甲万古

22、霉素,),针剂,0.5g,40mg/kg/,日(,10,15mg/kg.,次),q8h,成人:,1g q12h,或,0.5 q6h,马斯平针(头孢吡肟),针剂,0.5g,,,1g,50-100mg/kg/,日 分,2-3,次,成人:,1g q12h,严重感染,2g q12h-q8h,,,6g/,日,泰能针(亚胺培南,-,西司他丁钠盐),针剂:,1g,(亚胺培南,0.5-,西司他丁,0.5,),15mg/kg/,次,q8h-q6h 2g/,日(以亚胺培南量计),成人:,0.5-1g q8h-q6h 4g/,日或,50mg/kg/,日(选择较低者),美平针(美罗培南),针剂,0.5g,10,20m

23、g/kg/,次,q8h,成人:,0.5-1g q8h,阿莫西林(羟氨苄青霉素),干糖浆,0.125,胶囊,0.25,40-50mg/kg/,日 分,3-4,次,成人:,0.25-0.5g tid-qid,希刻劳(头孢克洛),干糖浆,0.125,胶囊,0.25,20-40 mg/kg/,日,tid 6,月患儿适用),成人:,0.250.5 bid,。,头孢呋辛酯(达力新片),0.25,5,12,岁:,20mg/kg/,日,,bid,,一日不超过,0.5g,(,5,岁禁用),成人:,0.5-1g/kg bid,世福素(头孢克肟),干糖浆,50mg,胶囊,0.1g,3-6 mg/kg/,日,,bid

24、,成人:,0.1 bid,,重症感染者,,0.2,,,bid,。,抗生素序贯疗法,住院病人治疗,门诊病人治疗,静脉治疗,口服治疗,住院,改口服治疗,出院,痊愈,时间,疾病严重程度,抗生素疗程,CAP,抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后,3,5,天,一般,SP,肺炎疗程,7,10d,,,HI,肺炎、,MSSA,肺炎,14d,左右,而,MRSA,肺炎疗程宜延长至,21,28d,,革兰阴性肠杆菌肺炎疗程,14,21d,,铜绿假单胞肺炎约需,21,28d,,,MP,肺炎、,CP,肺炎疗程平均,14,21d,,个别需更长,嗜肺军团菌肺炎,21,28d,。应根据个体差异而确定其疗程,中华儿科杂志,2007,年,2,月第,45,卷第,2,期,Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2,抗生素应用疗程,谢谢大家,

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