ECMO与呼吸衰竭.ppt

1ECMO与呼吸衰竭与呼吸衰竭山东省胸科医院山东省胸科医院孙文青孙文青22FirstECMOinWorldin197133SituationofECMOinChina44556677 7重症呼吸衰竭的治疗重症呼吸衰竭的治疗原发病治疗呼吸支持：保护性正压通气小潮气量+合适PEEP+肺复张俯卧位通气其他治疗手段液体控制激素药物：肺泡表面活性物质、NO88 8常规机械通气治疗重症呼吸衰竭常规机械通气治疗重症呼吸衰竭原发病诊治：难以开展介入性检查气管镜、胸腔镜、开胸肺活检难以改善难治性低氧难以从根本上解决呼吸机相关性肺损伤其他脏器功能不全的发生几率增加99 9ECMOECMO治疗重症呼吸衰竭治疗重症呼吸衰竭改善氧合与通气肺休息低气道压低呼吸频率低吸氧浓度低温10101010ECMOExtraCorporealMembraneOxygenation体体外膜氧合器外膜氧合器(ExtraCorporealLifeSupport)(体体外外维维生系生系统统ECLS)1111111112121212ECMOTypeVV-ECMOVA-ECMO13131313VV-ECMOindication:forlungdiseaseonlypurpose:todecreaseventilatorsetting(Preventventilatorinducedlunginjury)14141414VA-ECMOadvantage:bothlung&heartsupport15151515ECMOcomponentPump（驱动泵）Oxygenator（氧合器）Gasflowmeter（流量计）Heater（变温水箱）Monitor（监视器）Cannula（套管）Circuit（线路）ACT监测仪16161616VV-ECMO适应症新生儿肺部疾患引起的呼吸衰竭胎粪吸入性肺炎综合征透明膜肺病先天性膈疝新生儿顽固性肺动脉高压各种原因导致的、内科治疗无效的严重ARDS外伤性感染性：病毒、细菌、吸入性肺炎手术后肺移植前后17171717成人成人V-V ECMOV-V ECMO适应症适应症快进入标准：FiO2为1.0、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超过2小时慢进入标准：FiO2为0.6、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超过2小时，最大限度的内科治疗超过48小时18181818成人成人V-V ECMOV-V ECMO禁忌症禁忌症不可复性中枢神经系统损伤多器官功能衰竭严重慢性肺脏疾病（如严重COPD、慢性肺栓塞）伴有重度预后不良性疾患（如终末期癌症）颅内出血II级免疫抑制性疾病由于肝素涂层管路的运用，抗凝禁忌性疾病已不作为绝对禁忌症1919ECMO前充分评估患者发病前状态？是否能自由活动能否正常爬楼梯是否需要家庭氧疗老年人日常生活能否自理癌症患者手术史、化疗史、骨髓移植史心肺功能有无恢复可能性？呼吸衰竭的病因？细菌性（肺炎球菌、葡萄球菌）、非典型（军团菌、支原体）、病毒性肺炎（水痘、流感）创伤、胰腺炎、脓毒败血症哮喘、肺栓塞、Wegener肉芽肿吸入性肺炎治疗效果一般较好妊娠相关ARDS具有较低的生存率2020ECMO前充分评估呼吸机带管时间多久不宜行ECMO？高气道压/高吸入氧浓度7天10-14天年龄ECMO前需注意患者的肝肾功能胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用支持期间通常伴有红细胞破坏，会加剧肾脏损伤患者家属充分知情同意为什么进行ECMO及利弊出现意外情况的紧急处理运转时间长、花费巨大2121TeamWorkSurgeonSurgeonNurseNurseICUICUCPBCPB22222222建立ECMO前准备物品准备离心泵氧合器动静脉插管穿刺套盒变温水箱空氧混合器ACT监测仪23232323ECMO建立24242424ECMO期间机械通气策略最高吸气压：30cmHO2通气量：5ml/kgPEEP：10cmHO2呼吸频率：5-10次/分吸呼比：2：1FiO2：40%25252525ECMO更换更换时机机械性溶血血浆渗漏氧合器交换功能变差血栓形成更换管路及膜肺充满极大风险26262626ECMO更换溶血渗漏27272727ECMO撤除减低流量：最小流量40ml/kg.min降低或关闭膜肺氧浓度肺顺应性增加血气指标良好28282828ARDSvsECMOPatientsPatients：2009Australia and New Zealand 15个ICU中68例并发ARDS的甲型H1N1患者2009.6.1-8.3161例确诊甲流感年龄：34.4（26.6-43.1）岁，34例男性。最常见合并症是：肥胖34例（50），哮喘19例（28）和糖尿病10例（15），怀孕6例（9），围产期4例（6），3例儿童（年龄15岁），没有老年病人（年龄65岁）接受ECMO治疗JAMA.2009;302(17):1888-189529292929ARDSvsECMO在ECMO治疗前，临床医师给予ARDS的保护性治疗措施，例如，肺开放策略38例（67）俯卧位通气12例（20），高频震荡通气 3例（5），吸入一氧化氮 20例（32），前列环素的使用14例（22）总体而言，55例（81）病人接受了至少其中一项治疗在ECMO治疗中出血 发生并发症37例（54），最常见的是：ECMO治疗导管出血15例（22），7例（10）胃肠道出血，呼吸道出血7例（10），阴道出血6 例（9）和6例（9）颅内出血JAMA.2009;302(17):1888-189530ARDSvsECMOECMO治疗前机械通气时间平均为2（1-5）天机械通气前，平均呼吸频率，动脉血氧饱和度，与肺泡氧分压分别为：44（31-48）次/分，83（77-88）和53（47-60）mm Hg在ECMO治疗开始前6小时，患者最低氧合指数为56（48-63），最低的pH值为7.2（7.17.3），最高的PaCO2 69（54-83）mm Hg，修正后急性肺损伤 评分为3.8（3.5-4.0）ECMO治疗前最高吸入氧浓度，呼气末正压，潮气量（每公斤 体重），和气道峰压的平均值分别为：1.0（1.0-1.0），18（15-20）cm H2O，5.6（4.6-6.7）mL/kg，和36（33-38）cm H2OJAMA.2009;302(17):1888-189531313131ARDSvsECMO平均机械通气时间为25（13-34）天，存活组和死亡组分别为26（14-34）和14（7-29）天 ICU治疗时间和住院时间分别为 27（16-37）和39（23-47）天 Duration of ECMO:10d(7-15d)Outcome:48/68(71%)转出ICU；32出院；16例仍住院治疗。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU,2例仍进行ECMO治疗有几个因素可能导致死亡率的下降：首先，我们的患者年轻，ARDS是继发于病毒性肺炎，经ECMO治疗干预后的生存率较其他原因引起的ARDS高；第二，ECMO治疗技术的改进（如肝素套管，旋转泵，小的高效率的长效氧合器）JAMA.2009;302(17):1888-189532323333u180例患者按1:1的比例随机分入ECMO组或常规治疗组u实际接受ECMO治疗者68例（75%）u入选标准年龄在18-65岁之间病情可逆的严重呼吸衰竭Murray评分大于或等于3分高碳酸血症（pH30cmH2O，FiO20.8）应用大于7天颅内出血有应用肝素的禁忌继续积极治疗有禁忌3434u6个月内存活且无严重个月内存活且无严重残障者残障者ECMO组为组为63%（57/90），），而传统治疗组仅为而传统治疗组仅为47%（41/87）（相对危险度（相对危险度0.69;95%可信区间可信区间0.05-0.97,p=0.03)uCESAR研究是目前第研究是目前第一篇证实了早期一篇证实了早期ECMO治治疗能改善重症疗能改善重症ARDS患者患者存活率的大规模、多中心存活率的大规模、多中心的随机对照研究。的随机对照研究。3535北京朝阳医院2009年11月-2011年8月VV-ECMO 33例男性23例，女性10例年龄：40.014.4岁体重：75.818.2kg基础病：高血压11例，糖尿病3例，COPD 1例，手术史9例，近1月使用过激素10例3636呼吸衰竭原因重症肺炎：28例弥漫性肺实质疾病：3例AECOPD：1例急性汞中毒：1例其中移植过渡：4例3737病人资料ECMO前应用有创通气时间90.1104.7小时ECMO应用时间：8.910.0天总有创通气时间：17.817.5天住ICU时间：497564小时总住院天数：25.323.9天住ICU费用：280446281058元3838临床转归病因：例数病因：例数存活存活死亡死亡放弃放弃重症肺炎：重症肺炎：28例例1396DPLD：3例例021AECOPD：1例例001急性汞中毒：急性汞中毒：1例例 0013939H1N1ECMO病例存活组存活组死亡组死亡组P值值病例数病例数89年龄年龄岁岁30.67.835.713.10.349住院前在其他医院住院时间住院前在其他医院住院时间天天370.173ECMO前前IPPV时间时间小时小时211490.021ECMO距发病时间距发病时间天天11717100.191ECMO前合并症数目前合并症数目12230.04ECMO前前6h氧合指数氧合指数mmHg561550130.430ECMO运行后脏器衰竭例数运行后脏器衰竭例数5160.0314040国内外H1N1病例ECMO时机比较国内国内澳澳-新新香港香港意大利意大利ECMO距发病时间14.69.4天9（5-13）天ECMO前通气时间60（0-360）小时死亡：149小时2（1-5）天1天2（1-7）天存活率50%71%100%100%澳大利亚和新西兰：转运ECMO-72%（49/68）可及时转运至ECMO中心-其中78%（38/49）在当地医院安装ECMO之后再转运至ECMO中心4141广州呼研所2010.6-2011.8重症肺炎14例行VV-ECMO转机时间：10-440小时平均转机时间：166小时结果：50%成功撤除ECMO414242广州呼研所病例一转机14天，肺部情况好转考虑第二天停机？没停周末严重溶血多器官衰竭病例二纵膈肿瘤侵犯上腔静脉术后3天ARDS，VV-ECMO三天停机停机2天后肺部感染重新VV-ECMO治愈出院42434343ECMO山东省胸科医院共有5例V-V ECMO治疗。男2例，女3例（孕妇）。年龄24-57岁（24、25、57、57）。其中，4例好转出院，1例死亡。Before ECMO：PaO2/FIO2 56(42-74),PEEP 15(12-18)cmH2O上机时间：10d(7-15d)1例死于重症肺炎、侵袭性曲霉菌病、脓毒症、肝硬化、糖尿病、高血压、MODS。4444阜外医院阜外医院107例体外膜肺氧合并发症回顾分析例体外膜肺氧合并发症回顾分析心肺血管病杂志，2010，29：296-3004545病例病例1 1郭某，女，25岁。因咳嗽、咳痰1个月，伴发热、憋喘10余天，剖宫产术后9天于2011.1.28入院。剖宫产术后3天突然出现抽搐、高热，体温最高40.2，即转入ICU，先予无创呼吸机辅助通气，5天前又予气管插管接呼吸机辅助呼吸，床旁胸片示双肺片状阴影逐渐加重，临床症状逐渐加重，经会诊，转入我院。4646入院情况入院时呼吸机氧浓度氧浓度75%75%，PEEP 15cmHPEEP 15cmH2 2O O，血气分析：POPO2 2 46mmHg 46mmHg，PCOPCO2 2 44mmHg 44mmHg，PH PH 7.367.36，乳酸乳酸5.6mmol/L5.6mmol/L。血常规：WBC 18.45*109/L、N 94.0%、RBC 3.73*1012/L、PLT 198*109/L。入院2小时立即行ECMO（机械通气6天）。464747472011.1.22无创通气2011.1.2748482011.1.28入院CT49492011.1.28入院CT5050诊治经过ECMO后呼吸机氧浓度立即降至40%，PEEP6cmH2O，呼吸次数10次/分，血气分析：POPO2 2 68mmHg 68mmHg，PCOPCO2 2 25mmHg 25mmHg。515152522.3血常规：WBC 30.35*109/L、N 90.1%。ECMO试关闭，血气分析可。2.4.撤离ECMO（共7天）。反复发热，有黄痰。痰培养：MDR-鲍曼不动杆菌。GM:0.71。5353更换中心静脉导管、尿管CRRT（2.6-2.12）抗炎：舒普深+斯沃+伏立康唑 2.15拔气管插管体温、白细胞逐渐降至正常54542011.3.28CT55552011.3.28CT565656病例病例2 2陈某，女，24岁，于2010.1.15入院。主诉：咳嗽，咳痰，发热，呼吸困难，不能平卧五天。妊娠32周575757体格检查体格检查T37.5 P105 R25 BP124/58神志清，憋喘貌。口唇轻度紫绀，咽部充血，双下肺叩诊略浊，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，双肺未闻及干性罗音。心率105次/分，心律规整，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。腹隆如孕周大小，全腹无压痛及反跳痛,胎心听诊可。双下肢重度水肿。585858入院诊断入院诊断甲型H1N1流感 危重症 肺部感染 ARDS 妊娠32周5959592010.1.15 2010.1.15 无创通气无创通气2010.1.18 2010.1.18 气管插管机械通气，行剖宫气管插管机械通气，行剖宫产手术，顺利生产一产手术，顺利生产一2.1kg2.1kg女婴。女婴。6060602010.1.20 2010.1.20 血气：氧浓度血气：氧浓度70%70%，POPO2 2 52mmHg 52mmHg，PCOPCO2 2 34mmHg34mmHg，PH 7.38PH 7.38。行。行ECMOECMO治疗（入院治疗（入院5 5天）。天）。6161612010.1.162010.1.17皮下气肿（无创皮下气肿（无创通气通气2天）天）6262622010.1.192010.1.21ECMO第一第一天天6363632010.1.252010.1.306464642010.2.4停停ECMO（15天）天）2010.2.13停机械通气停机械通气2010.2.212010.2.27出院出院6565652010.3.25出院26天后复查666666病例病例3 3刘，男，57岁。2010.2.10入院。发热、咳嗽、咳痰6天，加重伴胸闷、憋喘、咯血1天。高血压、脑梗死病史10余年。吸烟40年，平均60支/天。6767672010.2.11先吸氧，再无先吸氧，再无创，后有创机械通气创，后有创机械通气2010.2.13皮下气肿皮下气肿6868682010.2.14血气：氧浓度血气：氧浓度100%，PO247mmHg。行行ECMO+CRRT。2010.2.17痰培养：嗜麦芽窄食单痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌胞菌舒普深舒普深+左氧左氧+科赛斯科赛斯6969692010.2.21停停ECMO（7天）天）2010.2.27停停CRRT2010.3.3停机械通气停机械通气7070702.24 舒普深+斯沃+科赛斯3.4、3.5痰培养：丝状真菌。3.5、3.6痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌，霍氏肠杆菌。3.6气管插管培养：嗜麦芽窄食单胞菌，霍氏肠杆菌。3.6泰能+米诺环素+伏立康唑3.10 好转出院7171712010.4.7出院28天后复查727272病例病例4 4王，男，57岁。2010.2.7入院。发热、咳嗽、咳痰6天，胸闷、喘憋3天。高血压多年，一直未诊治；2007年5月患酒精性肝硬化（伴腹水）。7373732010.2.7吸氧吸氧7474742010.2.9无创通气，无创通气，8h后改有创通气后改有创通气+CRRT7575752010.2.11血气：氧浓度血气：氧浓度100%，PO260mmHg。行行ECMO。头孢头孢吡肟吡肟+斯沃斯沃+伏立康唑伏立康唑2010.2.14三次痰培养：丝状真菌三次痰培养：丝状真菌停伏立康唑，改科赛斯停伏立康唑，改科赛斯7676762010.2.172010.2.21血气：氧浓度血气：氧浓度45%，PO260mmHg。停。停ECMO。7777772.222.22痰培养：痰培养：PDR-PDR-鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2.232.23痰培养：洋葱伯克霍尔德菌痰培养：洋葱伯克霍尔德菌2.242.24死亡。死亡。死亡原因死亡原因甲型甲型H1N1H1N1流感流感多脏器衰竭多脏器衰竭肺曲霉菌病肺曲霉菌病糖尿病肾病糖尿病肾病肝硬化肝硬化高血压高血压787878小结小结与家属充分交流深刻理解ECMO的作用与副作用费用问题：用钱向上帝买时间原发病是否可逆？呼衰诱因的控制，并发症的处理，合并症的处理机械通气时间及病程：尽早应用禁忌症/相对禁忌症绝对禁忌：脑血管病、抗凝禁忌相对禁忌：休克、免疫抑制79797979小结小结ECMO原理简单，操作方便可以开展常规支持下难以进行的检查气切、气管镜、CT、胸腔镜、肺活检ECMO不失为ARDS的一种有效治疗手段团队协作至关重要8080