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PiCCO 导管监测导管监测珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科周周 健健危重病人监测危重病人循环状态判别与处理:心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？后负荷如何？病人是否需要补充液体还是减少液体？心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？3 major haemodynamic disorders 3 major haemodynamic disorders 主要的三个血流动力学紊乱现象主要的三个血流动力学紊乱现象主要的三个血流动力学紊乱现象主要的三个血流动力学紊乱现象 hypovolemiahypovolemia血容量血容量血容量血容量过过低低低低 vascular tone vascular tone DepressionDepression血管血管血管血管紧张紧张度下降度下降度下降度下降 myocardial myocardial DepressionDepression心肌收心肌收心肌收心肌收缩缩力下降力下降力下降力下降补补液液液液血管加血管加血管加血管加压药压药正性肌力正性肌力正性肌力正性肌力药药什么是血流动力学什么是血流动力学?心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力心肌收缩力 血液的容量:前负荷前负荷 心脏克服的血管阻力:后负荷后负荷 氧交换的场所:肺肺CO心排量心排量：心脏每分钟的排血量（4-8/L/min）=SV（心脏每次搏血量）HR（心率）COCOSV每搏量：每搏量：SVPreload前负荷前负荷(回心血量回心血量)Afterload后负荷后负荷(血管阻力血管阻力)Contractility心肌收缩力心肌收缩力医学欧姆定律：医学欧姆定律：BP=CO X SVR 后负荷：后负荷：SVR循环阻力循环阻力 SVRSVRCO*每搏输出量每搏输出量 SV*血压血压 BP前负荷前负荷*心肌收缩力心肌收缩力*后负荷后负荷*心率心率 HRSVR*血流动力学参数总结血流动力学参数总结传统血流动力学监测项目传统血流动力学监测项目心率心率动脉压：有创（直接）和无创（间接）动脉压：有创（直接）和无创（间接）尿量、皮温及颜色尿量、皮温及颜色中心静脉压监测中心静脉压监测漂浮导管监测漂浮导管监测Swan-Ganz 漂浮导管RAP（110mmHg)RVP（1530/08mmHg)PAP（1530/612mmHg)PCWP（512mmHg)判断病人的血流动力学状态的方法？判断病人的血流动力学状态的方法？临床症状体症缺乏根据 经验不足差无创心排监测：超声 阻抗法 准确性全面性？有创心排监测：肺动脉/热稀释漂浮导管 参数单一准确性？操作及并发症?微创血流动力学：PiCCO 容量监护仪 参数全面准确 易操作损伤小Central venous catheterThermodilution femoral arterial catheter PiCCO 监测原理PiCCO技术是如何工作的 任一标准中心静脉通路任一标准中心静脉通路 PiCCO热稀释动脉导管热稀释动脉导管独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测量监测所有所有PiCCO参数都不需要参数都不需要肺动脉导管肺动脉导管用用Seldinger技术进行放置技术进行放置在病人身体内留置时间达到在病人身体内留置时间达到10天甚至更多天甚至更多 注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管（PV4046）压力传感系统压力传感系统（PV8115）包括）包括 PV4046PiCCO技术参数能回答以下问题：心血管状况如何？心血管状况如何？心输出量心输出量（CO）前负荷如何？前负荷如何？全心舒张末期容积全心舒张末期容积 (GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异每搏量变异 (SVV)心脏收缩功能如何？心脏收缩功能如何？左室最大收缩力指数左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数全心射血分数 (GEF)是否会发生或是已经出现了肺水肿？是否会发生或是已经出现了肺水肿？血管外肺水血管外肺水（EVLW）2-Pulse contour analysis 脉搏轮廓分析法脉搏轮廓分析法 Two different techniques of CO measurement Two different techniques of CO measurement with only one devicewith only one device一台一台一台一台PiCCOPiCCO机器包含了两种测机器包含了两种测机器包含了两种测机器包含了两种测COCO的技术的技术的技术的技术1-Transpulmonary thermodilution 经肺热稀释方法经肺热稀释方法经肺热稀释方法经肺热稀释方法经肺热稀释方法经肺热稀释方法RARALALARVRVLVLVCentral venous accessCentral venous access cold bolus injection cold bolus injection Femoral arterial lineFemoral arterial lineTemperature detectionTemperature detectionPulmonarPulmonarPulmonary Pulmonary blood volumeblood volume EVLWEVLWTemperatureinjectiontime经肺肺 vs.肺肺动脉脉热稀稀释Left heartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody CirculationPULSIOCATH arterial thermo-dilution cathetercentral venous bolus injectionRARVPALALVAortaTranspulmonary TD(PiCCO)Pulmonary Artery TD(PAC)这两种方法所得CO都是准确的，热稀释方法关注的只是时间以及温度改变！Tb=Blood temperatureTi =Injectate temperatureVi =Injectate volume Tb.dt=Area under the thermodilution curveK =Correction constant,made up of specific weight and specific heat of blood and injectate心输出量是利用 Stewart-Hamilton 公式对热稀释曲线进行分析所得热稀稀释方法所得心方法所得心输出量的出量的计算算Tb x dt(Tb-Ti)x Vi x K TbInjectiontD D=COTD a热稀释法测定以下参数心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI)脉搏轮廓法连续监测下列参数脉搏轮廓法连续监测下列参数每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)PICCO 的血流动力学参数分类容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数：全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数：血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI正常值范围正常值范围ParameterRangeUnit心指数（心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（血管外肺水指数（EVLWI）3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0Clinical application临床应用临床应用现现在在有有效效循循环环情情况况如如何何?.心心输输出出量量!前前负负荷荷怎怎样样补补液液OR利利尿尿?.全全心心舒舒张张末末期期容容积积!后后 负负 荷荷 如如 何何 血血 管管 活活 性性 药药 物物?.系系 统统 血血 管管 阻阻 力力!还还是是给给与与正正性性肌肌力力药药物物?.左左室室收收缩缩力力指指数数!是是 否否 有有 肺肺 水水 肿肿 以以 及及 程程 度度?.血血 管管 外外 肺肺 水水!.?.PiCCO临床应用临床应用CO GEDV dPmx SVR EVLW .Sepsis Shock 感染性休克Cardiogenic shock 心源性休克ALI/ARDS 急性肺损伤/急性呼吸窘迫症低血容量低血容量 GEDV(舒张末全心血容量舒张末全心血容量)，SVV/PPV 氧供下降氧供下降 CO 组织缺氧 ScvO2（CeVOX）血管渗透性上升血管渗透性上升 EVLW(血管外肺水血管外肺水),PVPI(血管通透指数血管通透指数)肺水肿肺水肿 EVLW(血管外肺水血管外肺水),PVPI(血管通透指数血管通透指数)氧萃取受损 ScvO2(CeVOX)PiCCO技术感染性休克感染性休克感染性休克(Septic shock)会发生什么状况会发生什么状况?PiCCO参数如何来侦测这些问题?心排量是否足够?是否需要容量管理？如何管理？灌注压（CVP/PAOP）无法准确反映心内血容量/前负荷GEDI 可以准确的反映血容量状态，GEDI不会受到外界，例如腹腔内高压，呼吸机的影响PPV和SVV能够动态的显示容量反应性PiCCO技术感染性休克儿茶酚胺类药物：什么时候开始，什么时候结束？如果容量足够（GEDI,PPV/SVV）但是CO依然低那么应当选择正性肌力药物（inotropes）如果CO正常甚至很高，但是动脉压依然偏低应当选择血管收缩药 vasoconstrictors(SVRI)CFI(心功能指数)和 GEF(全心射血分数)PiCCO技术感染性休克感染性休克病人监测肺水?感染性休克病人可能会因为血管通透性上升出现肺水肿在扩容治疗中，过度补充液体心肌功能受损肺水增加10-15%,ELWI出现升高X-ray只有在肺水100-300%增长时出现改变PiCCO技术感染性休克治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:灌注压在评估扩容治疗中已经被证实有局限性.使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势 这些技术已经能够在ICU内实现 PiCCO技术感染性休克 CO =12-15 L/min SVR =400-500 ITBVI =1200 ml/m2(800-1000)EVLW =19-23 ml/kg(4-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280(PEEP 16)Low!High!High!High!你会你会选择扩容治容治疗吗？A patient with head injury,severe ARDS and septic shock积极的利尿极的利尿+去甲去甲肾上腺素上腺素!X定义定义:由于急性心衰导致的脏器灌注不足 继发氧供不足和组织缺氧主要症状主要症状:持续低血压，超过 30分钟收缩压 90mmHg CI 1.8 l/min/m2 S(c)vO2 心源性休克 低心排 CO心收缩力损伤 GEF(全心射血分数),CFI(心功能指数)组织缺氧 ScvO2(CeVOX)容量过度 GEDV(舒张末全心血容量)肺水肿 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数)右心功能不全 PiCCO技术心源性休克心源性休克会发生什么状况心源性休克会发生什么状况?PiCCO参数如何来侦测这些问题?前负荷，后负荷以及心肌收缩力之间的关联前负荷，后负荷以及心肌收缩力之间的关联心源性休克的病人心肌收缩力一定是下降的前负荷不足（低血容量）会进一步恶化心脏功能 但是:过度扩容又会导致进一步心衰!后负荷过高 外周阻力过高也会进一步恶化心衰PiCCO是唯一能够监测是唯一能够监测前负荷前负荷，后负后负荷荷和和心肌收缩力心肌收缩力之间平衡的技术！之间平衡的技术！PiCCO技术心源性休克EVLW 和 PVPI 在监测心源性休克病人中的价值：肺水肿是左心功能障碍以及气体交换受损后常见的并发症EVLW能够准确的甄别肺水肿以及其后续发展EVLW比常规方法如X光片敏感度高的多前负荷以及EVLW应该同时监测，以达到最佳补液量，防止肺水肿发生PVPI可以区分肺水肿类型（心源性，高渗透型）PiCCO是唯一能够床边直接量化肺水并且是唯一能够床边直接量化肺水并且甄别肺水肿类型的技术！甄别肺水肿类型的技术！PiCCO技术心源性休克肺血管通透性增高肺血管通透性增高 PVPI(血管通透性指数血管通透性指数)肺水肿肺水肿 EVLW(血管外肺水血管外肺水)右心压力增高 低心排 CO容量相对过量 GEDV(舒张末全心血容量)PiCCO技术ARDS（急性呼吸窘迫症）ARDS会发生什么状况会发生什么状况?PiCCO参数如何来侦测这些问题?血流动力容量管理决策树血流动力容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+=增加容量增加容量(!=慎重慎重)V-=减少容量减少容量Cat=儿茶酚胺心血管药物儿茶酚胺心血管药物*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV*(%)101010测测量量结结果果目目标标治治疗疗1.2.10101010