拨款标准表格.doc

SG-015
（十一）月前完成工程量报审单
工程单位：万源市溪口乡卫生院污水处理及改扩建工程 编号：02
工程名称
万源市溪口乡卫生院污水处理及改扩建工程
致四川西华工程招标监理有限公司（监理单位）：
兹申报2015年11月份前完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。
附件：《万源市溪口乡卫生院污水处理及改扩建工程第二次进度拨款已经完成工程量及计价书》

承包单位项目部（公章）： 项目负责人： 日期：
经核验，除以下项目申报数量有差异，请以核定数量为准外，其余可以按报表做月付款报审表。

统计表序号
项 目
单位
申报数量
核定数量
简要说明
土
建
1

详《万源市溪口乡卫生院污水处理及改扩建工程第二次进度拨款已经完成工程量及计价书》

2
3
安
装
电气
给排水
其它意见：

项目监理机构（公章）： 监理工程师： 日期：
注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设厅制

SG-015
（十一）月付款报审单
工程单位：万源市溪口乡卫生院污水处理及改扩建工程 编号：02
工程名称
万源市溪口乡卫生院污水处理及改扩建工程
致四川西华工程招标监理有限公司（监理单位）：
兹申报2015年11月份前完成的工程进度款，请予以核定。

附件：
《万源市溪口乡卫生院污水处理及改扩建工程第二次进度拨款已经完成工程量及计价书》

承包单位项目部（公章）： 项目负责人： 年 月 日
经审核，以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。本月度应付工程进度款为：承包单位申报数[（ ）+监理单位核定差别数（ ）×合同规定百分比=本月应付进度款数
（ ）×（ ）（合同规定）= 元
统计表序号
项目名称
单位
申 报 数 量
核 定 表
数 量
单位（元）
合价（元）
数 量
单位（元）
合价（元）

详《万源市溪口乡卫生院污水处理及改扩建工程第二次进度拨款已经完成工程量及计价书》
合 计
元
/
万元

项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：本表由总承包单位填写，一式三份，经监理单位审查，建设、监理、总承包单位各留一份。
四川省建设厅制

工程进度款拨付申请

工程名称 万源市溪口乡卫生院污水处理及改扩建工程

申请单位 四川省辉达建筑工程有限公司
（章）

申请时间 2015年11月10日

工程名称
万源市溪口乡卫生院污水处理及改扩建工程
建设单位
万源市溪口乡卫生院
施工单位
四川省辉达建筑工程有限公司
监理单位
四川西华工程招标监理有限公司
致：万源市溪口乡卫生院

我方已于2015年11月前完成了本工程的主体工程及其完善相应模板、脚手架、垂直运输等措施项目及安全文明施工措施 。请贵方按合同约定拨付本次工程进度款642857.00元（大写：陆拾(万)肆万贰仟捌佰伍拾柒元）。

施工单位：四川省辉达建筑工程有限公司 （章）
负责人： 年 月 日
建设单位：（章）
万源市溪口乡卫生院

负责人：

年 月 日
监理单位：（章）
四川西华工程招标监理有限公司

监理工程师：

年 月 日
进度款拨付审批表