中枢性高热PPT课件.ppt

中枢性高热 主讲人:刘兵1 1.主要内容：主要内容：中枢性中枢性发热发热是指因中枢神是指因中枢神经经系系统统病病变变引起体温引起体温调节调节中枢中枢异常所异常所产产生的生的发热发热。中枢性。中枢性发热发热在在发热发热的各种病因中的各种病因中较为较为少少见见，其表其表现现及及处处置也与常置也与常见见的各种感染性及其它原因的各种感染性及其它原因引起的引起的发热发热不同。因此不同。因此临临床上在确定中枢性床上在确定中枢性发热时发热时，应应首先除外各种感染性、首先除外各种感染性、药药物性及其它原因引起的物性及其它原因引起的发热发热。对对于于难难以解以解释释的中度体温升高不能的中度体温升高不能轻轻易易认为认为是中枢性是中枢性发热发热。1 1 体温体温调节调节中枢及其功能障碍中枢及其功能障碍 一般一般认为认为体温体温调节调节中枢主要位于下丘中枢主要位于下丘脑脑的前部和的前部和视视前区前区 (preoptic and anterior hypothalamic areas(preoptic and anterior hypothalamic areas，POAH)POAH)。POAH POAH 有两种温度敏感神有两种温度敏感神经经元，元，即即热热敏神敏神经经元和冷敏元和冷敏神神经经元，元，并以并以热热敏神敏神经经元元为为主。主。这这些神些神经经元能感受其周元能感受其周围围血液温度的血液温度的变变化和接受来自皮肤及内化和接受来自皮肤及内脏脏感受器的信息。感受器的信息。其它部位如下丘其它部位如下丘脑脑后部、后部、延髓和中延髓和中脑脑网状网状结结构及脊髓也构及脊髓也有少量温度敏感神有少量温度敏感神经经元，元，并向并向 POAH POAH 传递传递信息。信息。POAH POAH 也具有体温信息整合的作用，也具有体温信息整合的作用，建立建立调调定点，定点，并通并通过产热过产热和散和散热热机制机制实现实现体温体温调节调节。产热产热由寒由寒战战和非寒和非寒战战 (主要在主要在新生儿新生儿)机制而机制而实现实现，散，散热则热则由皮肤血管由皮肤血管扩张扩张和出汗而完和出汗而完成。成。POAH POAH 受刺激受刺激时产时产生出汗、生出汗、皮肤血管皮肤血管扩张扩张，2 2.损损坏坏时则时则引起高引起高热热。下丘。下丘脑脑后部受刺激后部受刺激时产时产生皮生皮肤血管收肤血管收缩缩、立毛和寒立毛和寒战战，损损坏坏时则时则引起体温降引起体温降低或低或变变温性。近年来研究温性。近年来研究证实证实，去甲去甲肾肾上腺素、上腺素、5-5-羟羟色胺和乙色胺和乙酰酰胆碱胆碱为为 POAH POAH 的神的神经经介介质质；精精氨酸加氨酸加压压素、素、促甲状腺素促甲状腺素释释放激素、放激素、促促肾肾上腺皮上腺皮质质激素和激素和-黑色素黑色素细细胞刺激素胞刺激素 (-MSH)(-MSH)为为内源内源性散性散热热物物质质，蛙皮素能抑制蛙皮素能抑制 POAH POAH 的的热热敏和非敏和非热热敏神敏神经经元，元，引起引起变变温性。此外，温性。此外，也有也有报报道其它道其它神神经肽经肽，如神如神经经降降压压素、素、血管活性血管活性肠肽肠肽、胆囊胆囊收收缩缩素素-8(CCK-8)-8(CCK-8)和生和生长长抑素等内源性神抑素等内源性神经肽经肽也也影响体温影响体温调节调节 1 1。2 2 中枢性中枢性发热发热的的临临床特点床特点 双双侧侧下丘下丘脑脑前部病前部病变变，特特别别是是视视前区体温敏感神前区体温敏感神经经元的病元的病变变，引起体温整合功能障碍，引起体温整合功能障碍，使躯体的使躯体的血管血管扩张扩张和汗腺分泌等散和汗腺分泌等散热热机制障碍，机制障碍，从而从而导导致致中枢性高中枢性高热热。由于散。由于散热热机制障碍，所以在机制障碍，所以在发热时发热时不伴有出汗、呼吸快、脉搏增快以及皮肤血管不伴有出汗、呼吸快、脉搏增快以及皮肤血管扩扩张张等生理性散等生理性散热热反反应应。3 3.中枢性中枢性发热发热主要有下列特点。主要有下列特点。2.1 2.1 突然高突然高热热，体温可直体温可直线线上升，上升，达达40404141，持持续续高高热热数小数小时时至数天直至死亡；或体温突然下至数天直至死亡；或体温突然下降至正常。降至正常。2.2 2.2 躯干温度高，躯干温度高，肢体温度次之，肢体温度次之，双双侧侧温度可不温度可不对对称，称，相差超相差超过过0.50.5。2.3 2.3 虽虽然高然高热热，但中毒症状不明但中毒症状不明显显，不伴不伴发发抖。抖。2.4 2.4 无无颜颜面及躯体皮肤潮面及躯体皮肤潮红红等反等反应应，相反可表相反可表现现为为全身皮肤干燥、全身皮肤干燥、发发汗减少、四肢汗减少、四肢发发凉。凉。2.5 2.5 一般不伴有随体温升高而出一般不伴有随体温升高而出现现的脉搏和呼吸的脉搏和呼吸增快。增快。2.6 2.6 无感染无感染证证据，据，一般不伴有白一般不伴有白细细胞增高，胞增高，或或总总数数虽虽高，高，分分类类无无变变化。化。2.7 2.7 因体温整合功能障碍，因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度故体温易随外界温度变变化而波化而波动动。2.8 2.8 高高热时热时用抗生素及解用抗生素及解热剂热剂(如乙如乙酰酰水水杨杨酸等酸等)一一般无效，般无效，这这是因是因为为体温体温调节调节中枢受中枢受损损，解解热药难热药难以以对对其其产产生影响，生影响，所以不所以不产产生降温的生降温的临临床效果。床效果。但用但用氯氯丙丙嗪嗪及冷敷可有效。及冷敷可有效。4 4.3 3 引起中枢性引起中枢性发热发热的主要疾病及病的主要疾病及病变变 引起中枢性引起中枢性发热发热的疾病以的疾病以脑脑血管病、血管病、脑脑外外伤伤及及脑脑部手部手术术侵侵袭较袭较常常见见，也可也可见见于于脑脑部部肿肿瘤、瘤、癫痫癫痫、酒精戒断和急酒精戒断和急性高性高颅压颅压等。此外，等。此外，有学者将有学者将恶恶性高性高热热和神和神经经安定安定剂恶剂恶性性综综合征也合征也归为归为体温体温调节调节障碍一障碍一类类 2 2。3.1 3.1 脑脑血管病血管病 脑脑血管病引起的中枢性血管病引起的中枢性发热发热以出血性多以出血性多见见，特特别别以内以内侧侧型出血破入型出血破入侧脑侧脑室及第三室及第三脑脑室、原室、原发发性性脑脑室出室出血、血、桥脑桥脑出血和蛛网膜下腔出血患者出血和蛛网膜下腔出血患者较较常常见见；前交通；前交通动动脉脉瘤破裂瘤破裂损损害下丘害下丘脑脑前区也易引起中枢性高前区也易引起中枢性高热热。出血性。出血性脑脑血血管病引起中枢性高管病引起中枢性高热热是由于出血和周是由于出血和周围围水水肿肿直接影响体温直接影响体温调节调节中枢，中枢，以及蛛网膜下腔和以及蛛网膜下腔和脑脑室内的血小板室内的血小板释释放放5-5-羟羟色胺等物色胺等物质质刺激下丘刺激下丘脑脑体温体温调节调节中枢所致。也有中枢所致。也有报报道蛛网道蛛网膜下腔出血可引起下丘膜下腔出血可引起下丘脑脑的病理改的病理改变变。有。有报报道在道在409409例例脑脑出血患者中，出血患者中，有有2020例中枢性例中枢性发热发热，其中其中1212例死亡。例死亡。脑脑梗死引起中枢性梗死引起中枢性发热发热者者较较少少见见，但可但可发发生在大面生在大面积脑积脑梗死和梗死和桥脑桥脑梗死患者，梗死患者，可能可能为为大面大面积积梗死灶周梗死灶周围围水水肿肿影影响下丘响下丘脑脑、桥脑桥脑病灶影响了下丘病灶影响了下丘脑脑的的传传出径路所致。出径路所致。3.2 3.2 脑脑外外伤伤和和脑脑手手术术 严严重重脑脑外外伤伤和和颅脑颅脑手手术术累及垂体累及垂体窝窝、三三脑脑室部位、后室部位、后颅窝颅窝等可引起等可引起发热发热。尤其以往。尤其以往经经三三脑脑室入室入路行鞍区路行鞍区肿肿瘤切除后，瘤切除后，常常发发生中枢性高生中枢性高热热及胃粘膜出血及胃粘膜出血等并等并发发症。症。脑脑部手部手术术侵侵袭袭引起的中枢性引起的中枢性发热发热多多发发生于生于术术后后数天内。数天内。5 5.3.3 3.3 癫痫癫痫 强强直直-阵挛阵挛性性发发作的作的癫痫癫痫可引起可引起发发作后体作后体温升高。可能因肌肉持温升高。可能因肌肉持续续性收性收缩缩使使产热产热增加，增加，以以及及癫痫发癫痫发作使神作使神经经元元过过度度兴奋兴奋放放电电，引起下丘引起下丘脑脑体温体温调节调节中枢短中枢短暂暂性功能紊乱，性功能紊乱，导导致致发热发热。有。有报报道道9393例例癫痫癫痫患者中有患者中有4040例例(43%)(43%)抽搐抽搐发发作后作后发热发热，其中其中2727例例(29%)(29%)抽搐抽搐发发作后作后发热发热者无感染迹象。者无感染迹象。癫痫发癫痫发作后平均作后平均5.37h5.37h开始开始发热发热，平均持平均持续续21.78h21.78h。3.4 3.4 急性急性脑积脑积水水 据据报报道急性道急性脑积脑积水可引起高水可引起高热热，而而脑脑室腹腔分流室腹腔分流术术后体温恢复正常。急性后体温恢复正常。急性脑积脑积水水发热发热可能由神可能由神经肽释经肽释放，中枢多巴胺介放，中枢多巴胺介质质紊乱，紊乱，或下丘或下丘脑脑受受压压所致所致 3 3。3.5 3.5 酒精戒断酒精戒断 有有报报道道长长期酗酒者，期酗酒者，在戒断后在戒断后产产生生中枢性中枢性发热发热。3.6 3.6 颈颈段或上胸段病段或上胸段病变变 损伤损伤中中间间外外侧侧柱，柱，以及使以及使体温体温调节调节反射反射传传出障碍，出障碍，可引起可引起发热发热。但。但颈颈段横段横贯贯性性损伤损伤一般不引起一般不引起发热发热。6 6.3.7 Wolff3.7 Wolff等等报报道了周期性高道了周期性高热综热综合征，合征，伴有呕吐、高血伴有呕吐、高血压压和体重下和体重下降，降，患者有糖皮患者有糖皮质质激素分泌增高。周期性高激素分泌增高。周期性高热综热综合征的机制尚不清楚，合征的机制尚不清楚，氯氯丙丙嗪对嗪对症治症治疗疗有效有效 1 1。3.8 3.8 恶恶性高性高热热(malignant hyperthermia)(malignant hyperthermia)恶恶性高性高热热是一种罕是一种罕见见的常染的常染色体色体遗传遗传性疾病，性疾病，患者在麻醉患者在麻醉时时迅速迅速产产生生严严重重难难以控制的高以控制的高热热、肌、肌强强直及酸中毒。患者可有高血糖、血直及酸中毒。患者可有高血糖、血钙钙，以及磷、，以及磷、钾钾及及镁镁等离子增高，等离子增高，肌酸激肌酸激酶酶(CK)(CK)显显著增高，著增高，严严重者可有肌重者可有肌红红蛋白尿及蛋白尿及肾肾功能衰竭。功能衰竭。该该病病可伴有肌肉病如肌可伴有肌肉病如肌营营养不良和中央养不良和中央轴轴空病。空病。发发生生恶恶性高性高热热后若不迅速后若不迅速诊诊断和治断和治疗则疗则病死率很高，病死率很高，若早期若早期经经肌松肌松药药硝苯硝苯呋呋海因治海因治疗疗，则则病病死率从死率从70%70%降至降至10%10%。3.9 3.9 神神经经安定安定剂恶剂恶性性综综合征合征 (neuroleptic malignant syndrome(neuroleptic malignant syndrome，NMS)NMS)为为抗精神病抗精神病药药罕罕见见的的严严重并重并发发症。其确切病因尚不清楚，症。其确切病因尚不清楚，可能可能与中枢多巴胺功能紊乱有关。与中枢多巴胺功能紊乱有关。约约 15%15%服用抗精神病服用抗精神病药药物者可物者可发发生生该该征。任何抗精神病征。任何抗精神病药药均可均可诱发诱发 NMS NMS。NMS NMS 可可发发生于治生于治疗疗后数小后数小时时至数月内，至数月内，但最常但最常见见在在 2 2 周左右。周左右。发热发热和运和运动动障碍障碍为为最主要的特征，最主要的特征，运运动动障碍以帕金森障碍以帕金森样样表表现现多多见见，如肌如肌强强直和静止性震直和静止性震颤颤及及动动作作缓缓慢等，慢等，也可有肌也可有肌紧张紧张异常异常 (dystonia)(dystonia)和舞蹈。和舞蹈。约约 70%70%80%80%有不同程度有不同程度的意的意识识障碍及自主神障碍及自主神经经功能失功能失调调，如心如心动过动过速、速、出汗或血出汗或血压压改改变变。可有构音障碍和吞咽困可有构音障碍和吞咽困难难。意。意识识障碍可从朦障碍可从朦胧胧至昏迷，至昏迷，患者患者发发病后病后 1 13d 3d 病情迅速病情迅速进进展，展，平均持平均持续续 2 2 周，周，大多数患者可完全恢复，大多数患者可完全恢复，但但病死率达病死率达 20%20%。可并。可并发发急性急性肾肾功能衰竭、功能衰竭、急性心肌梗死及肺水急性心肌梗死及肺水肿肿等等严严重并重并发发症。症。约约 10%10%可可遗遗留帕金森留帕金森综综合征、合征、运运动动障碍、障碍、痴呆及共痴呆及共济济失失调调。患者血中。患者血中 CK CK 可增高，可增高，白白细细胞胞计计数可数可显显著增高，著增高，也可有肝功也可有肝功能异常、能异常、血氧分血氧分压压降低、降低、酸中毒酸中毒.7 7.4 4 中枢性中枢性发热发热的的诊诊断和治断和治疗疗 中枢性中枢性发热发热是是发热发热病因中病因中较较少少见见的一种，的一种，对对其其诊诊断之前断之前应严应严格除外全身性或局部性炎症所致的格除外全身性或局部性炎症所致的发热发热，并除外其并除外其它它发热发热病因。病因。颅颅内疾病伴有内疾病伴有发热时发热时多多为为危重病例，危重病例，其中其中大部分患者的大部分患者的发热发热是因是因颅颅内炎症、肺内感染、泌尿系感染内炎症、肺内感染、泌尿系感染所致。所致。对对于于难难以解以解释释的中度体温升高，的中度体温升高，一一时查时查不出感染不出感染源或感染的原因者，源或感染的原因者，不能不能轻轻易易认为认为是中枢性是中枢性发热发热。应应反反复复寻寻找全身或局部性感染原因以除外之，找全身或局部性感染原因以除外之，并注意有无并注意有无药药物物热热及其它及其它发热发热的原因。的原因。中枢性中枢性发热发热的治的治疗较为疗较为困困难难，首先首先应应治治疗疗原原发发病。如病。如脑脑出血者出血者应给应给予降予降颅压颅压；蛛网膜下腔出血者在降；蛛网膜下腔出血者在降颅压颅压的同的同时时给给予止血予止血药药；恶恶性高性高热热者停用麻醉者停用麻醉药药，给给予硝苯予硝苯呋呋海因海因治治疗疗；神；神经经安定安定剂恶剂恶性性综综合征者停用抗精神病合征者停用抗精神病药药，治治疗疗脱水和其它并脱水和其它并发发症，症，可可试试用溴用溴隐隐停、肌松停、肌松药药硝苯硝苯呋呋海因海因及抗帕金森及抗帕金森药药治治疗疗。因通常机体能耐受的体内温度。因通常机体能耐受的体内温度为为40.540.5，超超过过此温度此温度时脑组织时脑组织容易容易产产生生热损热损害，害，因此必因此必须积须积极降温治极降温治疗疗。一般采用。一般采用氯氯丙丙嗪嗪252550mg50mg，肌注或静肌注或静滴，滴，每日每日2 2次，次，儿童每次儿童每次0.50.51mg/kg1mg/kg。同。同时时采用物理采用物理降温如冰帽、冰毯或冷敷。效果不佳者可降温如冰帽、冰毯或冷敷。效果不佳者可试试用静脉滴注冷用静脉滴注冷生理生理盐盐水水(4(46)6)或冷甘露醇，或冷甘露醇，据据报报道道对对中枢性高中枢性高热热有有显显著著疗疗效效8 8.9 9.1010.2024/3/17 2024/3/17 周日周日1111.1212.1313.1414.1515.1616.1717.1818.1919.2020.2121.2024/3/17 2024/3/17 周日周日2222.