医疗保障局XX年工作计划6篇.docx

医疗保障局XX年工作计划6篇 【篇一】 xx县医保局始终把谋群众健康之福作为践行初心使命的具体行动。今年以来，坚持以人民为中心，按照上级医保部门的部署要求，围绕公平精准、便民利民，抓改革、惠民生、强基础，着力提升医疗保障水平，进一步增强群众获得感和满意度。 一、2019年工作总结 （一）聚焦民生福祉，完善医保惠民政策。 （1）深化全民参保计划。截至目前，我县户籍人口数884440，实际应保数为882256人，已参加基本医疗保险人数880764人，基本医疗保险户籍参保率达99.83%，比去年提高1.01个百分点，基本实现基本医疗保险全覆盖。（2）职工医保制度实现纵向统一。出台xx县全民基本医疗保险衔接办法，城镇职工基本医疗保险制度在参保范围、基金筹集、待遇保障、经办服务等方面实现了市县纵向统一。其中：统一缴费政策。缴费基数统一调整为上年度省平工资；在缴费比例弹性空间内，综合考虑在职和退休人员缴费水平平衡、基金可持续发展等多种因素，缴费比例由10%降为7%，政策调整后年度基金收入预计增加7965万元。统一待遇政策。门诊、住院起付线调整至与全市一致，住院统筹封顶线提高至17.86万元，职工医保待遇总体提高。（3）提高城乡居民医保筹资和待遇水平。出台2020年城乡居民医保相关政策，全面提高城乡居民医保筹资标准和待遇水平。提高筹资水平。2020年城乡居民医保筹资标准提高至1150元，每人增加90元，财政补助每人增加210元。提高待遇水平。门诊统筹封顶线提高至1500，在县内县级医院就医支付比例提高至35%。住院起付线由原来乡镇卫生院600元、县级医院900元、县外医院1300元分别调整为300元、400元、700元，县内住院支付比例提升5%，住院统筹封顶线由15万提高到20万。（4）落实大病保险制度。抓好大病保险政策统一，筹资标准为人均65元，起付线由3.26万降至2.35万，封顶线由32.6万提高至35.2万，报销比例为60%；大病保险政策向贫困人口倾斜，起付线降至1.175万，取消封顶线，报销比例为65%，突出托底作用。（4）健全慢性病门诊制度。将14种常见慢性病纳入城乡居民医保门诊报销范围，根据患者病情需要将一次性处方医保用药量从4周延长到12周，报销比例提高到60%，在19家定点药店开通城乡居民医保慢性病刷卡结算功能，覆盖主要乡镇，方便患者就近购药；同时推进乡镇卫生院慢性病第三方配送工作，目前我县24家乡镇卫生院均已开通慢性病第三方配送功能，乡镇卫生院没有配备的药品，可以通过慢性病配送平台下单，将药品直接送至参保人员手中。 （二）聚焦托底保障，落实医保精准扶贫。 当前是“两个一百年”全面建成小康社会的关键节点，按照习总书记“两不愁三保障”的要求，积极落实医保扶贫政策。截至目前，共发放医疗救助2422万元，涉及15535人次，救助政策100%落实，有效减轻了困难群体就医负担。具体做好以下工作：（1）完善医疗救助政策。出台xx县城乡困难群众医疗救助实施细则，特困供养人员的救助范围由住院费用调整为年度基本医疗费用；因病致贫人员救助起助金额由3万调整为3.6万，救助比例由分段比例20%、40%、50%调整为统一比例50%，医保扶贫力度进一步加大。（2）实施全额补助保费。通过与民政等部门对接，我县最低生活保障边缘家庭成员6155人、最低生活保障家庭成员16842人、特困供养人员676人，上述合计23673人已实现100%参保。（3）落实困难群体100%救助。入村入户进行医疗救助政策宣传，对照名单一一核准救助对象，建立常态和动态管理机制，实现医疗救助100%。同时，针对救助对象的异常情况及时开展联合审查，加大处置力度，维护困难群体利益。（4）上线医疗救助一站式结算功能。推行“先诊疗，后付费”模式，将救助资金发放环节前置，上线医疗救助一站式结算系统，推进医保延伸医院办，实现城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助三位一体“一站式”结算，群众等待时间由20个工作日变为0分钟，惠及我县2万多特困、低保、低边人员。 （三）聚焦基金安全，维护好百姓救命钱。 今年以来，我局综合运用大数据分析、重点审核、日常巡查、调查核实投诉举报线索等手段，加强对欺诈骗保的查处力度，有效维护基金安全。具体做好以下工作：（1）加强组织领导。将基金监管工作作为全局性的重要工作来抓，成立局基金监管领导小组，抽调各科室具备药师、财务、信息、医学、法律等专业背景人员为成员，有效保障了各项工作的推进。（2）完善工作机制。探索医保医师行业自律机制，设立医保医师钉钉工作群，开展政策宣传和违法违规行为通报；加强与公安部门联动，及时将重大案件线索移交公安部门；按照市局要求落实医保基金要情报告制度。（3）强化查处力度。巡查定点医疗机构32家、定点药店17家，对我县定点医药机构实行全覆盖检查，查处5起违规行为。2019年以来共对有违规行为的12家作出限期整改处理，对违规操作的3名医生进行扣分处理，追回医保基金36.2万元；受理群众投诉举报案件1起，追回医保基金0.51万余元，有效维护了医保基金安全。（4）加大宣传力度。以打击欺诈骗保宣传月活动为载体，并结合日常执法检查，广泛宣传有关政策，发放各类宣传手册13000余份，海报300余张，所有定点医院滚动播放宣传警示片，组织两定机构负责人开展警示教育4次，为2000余人次提供政策咨询服务。 （四）聚焦效能提升，推行领跑者服务标准。 （1）深入落实“去窗二十条”，打造“便民”医保。落实省局“领跑者”办事标准，医保经办规范化水平进一步提升；梳理“最多跑一次”医保服务事项共11大类34小项，医保经办事项100%实现“最多跑一次”，100%实现“网上办”、“掌上办”；实现与人社、民政、医院等部门数据互通；取消纸质医保证历本，基本实现医保证历电子化；全县2家医院纳入跨省异地就医定点范围，3家医院申报跨省异地就医定点，实现长三角地区跨省就医门诊刷卡结算；无第三方责任的外伤患者实现医疗费直接刷卡结算；推进医保经办30分钟服务圈建设，以腾蛟、凤卧为试点推进医保延伸乡镇办，下放13项高频医保经办业务，与农商银行共建50个“医保+银行”服务网点，覆盖主要乡镇及社区，实现9个医保事项延伸。（2）深化医保窗口效能建设，打造“暖心”医保。取消10余项证明材料，实行办事材料容缺受理，加强窗口人员力量配备，持续开展业务培训，梳理岗位职责，优化办事流程，建立周一晨会、延时服务、定期回访、集体备忘、一次性告知等制度，窗口效能得到显著提升，据统计，今年以来办事材料精简40%，人均排队时间缩短50%，人均办事时间缩短50%，办事承诺时限压缩20%，全面提升了群众办事体验。 （五）聚焦基金效率，控制医疗费用不合理增长。 （1）推动支付方式改革。实施医保费用总额付费管理。出台xx县基本医疗保险费用总额付费管理办法（试行），明确了预算方法、结算方式、监督与服务内容，其中：医疗保险费用包含了由医保基金、个人账户基金、大病医疗救助基金、公务员医疗补助基金、大病保险基金等支付的所有费用；综合考虑医疗费用增长情况和基金的可持续性，2019年度职工医保费用同比增长率确定为10%、城乡居民医保费用同比增长率确定为8%，目前已与三家医共体签订了总额预算管理协议。启动门诊签约按人头付费试点工作，选择萧江医院为试点单位，条件成熟后将全面实施；推进住院按drgs付费改革，完成各医疗机构病案首页数据和医保结算数据上传。（2）调整公立医院医疗服务项目价格。我县计划价格调整方案整体参照市里方案进行，目前3家主要县级医院已提交各自方案及调整后费用收支变化情况。（3）规范药品和医用耗材采购。分析比较我县各医疗机构采购入库数和医疗费用发生数，整理出存在异常数据的医疗机构，开展药品和耗材采购现场检查工作，针对发现问题落实整改，确保我县药品和耗材采购规范进行。据统计，今年1-11月，我县医保基金支出10.01亿元，同比增长7.53%，增长幅度下降18.96%，医保支付改革工作初见成效。 二、亮点做法 作为新组建的部门，我局立足新起点，探索新思路，展现新作为，多个业务领域呈现创新驱动发展之势。（1）在业务经办方面，从群众医保报销的难点、堵点出发，依托医保经办机构、医疗机构数据互联互通，率全省之先推行医保报销“零材料”模式，解决了零星报销材料多、审核繁、时间长的问题，去年10月份以来办理1000余笔，极大方便了群众办事，浙江日报头版曾给予报道；联合有关部门深化“一件事”改革，尤其是“退休一件事”，办理时间从平均20天左右缩短至1小时，申请材料大幅精简，被省委改革办领跑者专刊刊登。（2）在基金监管方面，借助县、乡、村三级综治指挥平台和监控联网等先进技术，推行基金监管“天眼”工程，实现定点药店全覆盖，今年以来获取涉嫌违规线索21条，提升了基金监管能力，降低了执法成本，被市医保局作为典型案例上报国家医保局。（3）在基层服务平台延伸方面，结合主题教育和省一大会址等有利资源，以凤卧镇为试点，推行“传承红色基因医保服务进革命老区”活动。开通红色代办通道，通过社区受理、电话预约上门服务等形式，组织党员干部上门办理医疗费用报销、医疗救助取件等服务；并计划在人民医院设立就医红色通道，为老红军、老党员等群体提供接待、建档、分诊和导医服务。（4）在窗口服务方面，在全县首推无复印办事大厅，通过高拍仪等技术手段，将群众办事材料制成电子档案存档，免去了来回复印的繁琐，提升了窗口办事效率。（5）在医保宣传方面，举办“医保开放日”活动，邀请人大代表、政协委员、两定机构代表参观办公场所，观摩业务流程，全方位了解医保人的一天，增强了公众对医保工作的理解和支持，树立了医保部门的良好形象。 三、2020年工作思路 2020年，我局将认真贯彻落实省、市医保工作任务，聚焦惠民利民便民，积极整合资源、优化服务，进一步推动医疗保障工作高质量发展。 （一）办好医保民生实事。做好2020年城乡居民参保筹资工作，进一步提升户籍人口基本医保参保率；进一步提升全民医保水平；积极落实医疗服务价格调整工作；织密编牢医疗救助兜底网，按照“认定一户、参保一户”的要求，确保困难群体参保率达到100%。突出医疗救助托底作用，动态掌握困难群众医疗信息，优化医疗救助资金运作，确保医疗救助政策落实率100%。 （二）推进医保支付方式改革。开展医共体医保总额预算管理，同时积极推进多种形式相结合的医保支付方式改革。建立和推广适用于医共体模式的疾病诊断相关分组（drgs）系统，对住院医疗服务，按drgs结合点数法付费。对门诊医疗服务，结合家庭医生签约按人头付费。探索符合中医药服务特点的支付方式。 （三）强化基金监管力度。深入落实省局医保基金监管三年行动计划，加强日常检查，开展打击欺诈骗保专项行动，对违法违规行为形成强大震慑力。完善监管机制，建立异常信息分类预警机制，筛选各类线索并开展重点稽核，加大对两定机构和医保医师违规行为的处罚力度。加强部门联动，建立重大案件公安移送机制，加强与卫健、审计等部门合作，共同打击欺诈骗保。建立医保行业自律组织，积极组建医保医师协会、药店协会等组织，引导行业规范和自律建设，加强自我管理、自我约束。加强法律法规宣传，曝光典型案例，引导两定机构及参保人自觉抵制欺诈骗保行为。深化基金监管“天眼”工程，实现两定机构全覆盖，推动“天眼”监控系统与就诊系统融合，实现就诊人员身份自动识别。 （四）提升医保服务水平。进一步深化“跑改”工作，加强信息系统建设和部门间数据互联互通，做好掌上办、网上办、异地零星报销零跑腿、异地刷卡结算等工作，深化“一件事”改革和医保移动支付工作。以迁入审批中心新址为契机，进一步优化办事流程、简化办事手续、整合服务环节，打造医保星级服务窗口，做到“三声、四到”即：来有迎声、问有答声、走有送声，眼到、口到、手到、心到。加快医保报销审核速度，做好异地就医刷卡结算宣传工作，进一步提高刷卡率，减少手工报销数量；对手工报销件实行审核进度全跟踪，各环节严格按照规定时间完成，完成情况纳入绩效考核范围。完善服务体系建设，争取设立医保基层服务站所，使基层医保工作有抓手、有载体，深化医保经办向乡镇、医院、银行延伸工作。 【篇二】 一、医保待遇保障工作 （一）做好参保扩面工作。配合税务部门做好医疗（生育）保险征管职责划转工作。以外出务工人员、新生儿、中小学生及持居住证人员为扩面重点，分解工作任务，压实工作责任，确保完成2020年度参保目标任务。 （二）不断深化医保支付方式改革。一是完善医保付费总额控制制度。二是推行特殊疾病住院费用按床日结算。三是完善高质量单病种付费工作机制。四是支持县域紧密型医共体建设，继续探索符合分级诊疗资源下沉的支付方式（协议管理）。 （三）推进城镇职工基本医疗保险市级统筹。严格落实XX市级统筹政策，坚持全市统一的医疗保险经办流程。认真执行风险调剂金制度。 （四）持续抓好异地就医工作。一是精简备案手续，优化备案流程。二是规范就医秩序，落实分级诊疗的要求。探索在基层设立医保工作服务站，将部分医保经办业务下沉至基层医院。 （五）严格实行定点医药机构准入、退出机制。每半年组织一次医药机构纳入医疗保险协议管理工作。开展评选“医保诚信服务定点医药机构”活动，对严重违反医保协议、欺诈骗取医保基金等行为取消定点资格。 二、医保基金监管工作 （一）加强信息建设，提升监控水平。充分利用医保智能挖掘信息系统，时时监控统筹区内定点医疗机构的诊疗行为、定点药店的交易过程。同时设置分级警戒线，根据违反协议情况设定不同的监管措施。 （二）打造医保诚信，强化诚信管理。探索实施医疗保障诚信制度，针对医药机构、单位、医师、群众等实施诚信管理，设立“黑名单”，推进守信联合激励与失信联合惩戒机制高效运行。 （三）加强队伍建设，提升稽核水平。狠抓医保稽核队伍建设，成立由医学、财务、计算机专业人员组成的医保稽核小组，增强稽核队伍的专业性、针对性；加大稽核人员业务素质能力培训力度，确保稽核工作顺利开展。 （四）推动部门联动，维护基金安全。联合卫健委通过“医德医技”评选活动选拔出一批适合异地业务检查的医生，探索建立异地结对（省内随机结对）检查制度，重点查办大处方、过度医疗等专业技术较强的套取医保基金现象。 三、药品医用耗材采购和医疗服务价格管理工作 （一）做好各项数据对接工作。按照2020年6月底前完成二级公立医疗机构数据对接的序时要求，推动公立医疗机构及时构建硬件环境，建立数据通道，保持联接畅通，按时完成与省平台对接任务，确保采购和使用数据全面、准确、及时。 （二）建立医疗服务价格动态调整机制。抓住开展药品耗材集中采购、取消医用耗材加成等改革窗口期，通过腾笼换鸟的方式，及时相应调整医疗服务价格，设定医疗服务价格上限，支持公立医院运行机制和薪酬制度改革。 （三）发挥医保支付引导和约束作用。将定点医疗机构的医用耗材采购、使用、结算等纳入协议管理和年度考核。鼓励定点医疗机构参加联盟采购。定点医疗机构不按规定执行，自行网下采购的医用耗材，医保基金不予支付。探索将医用耗材整体打包并入医疗服务项目或单病种收费项目之中，改进总额结算办法。加大对医务人员医疗服务行为的监管，建立医院和医师使用耗材信息“成绩单”监测报告制度，促进医用耗材规范使用。下一步，xx市医保局将按照市纪委监委关于在“不忘初心、牢记使命”主题教育中专项整治侵害群众利益问题的实施方案的有关要求，继续坚持问题导向，聚焦突出问题和重点环节，切实整治高值医用耗材采购问题，推进高值医用耗材治理改革，堵塞制度漏洞、构建监管机制、降低虚高价格、净化行业环境，减轻群众看病就医负担，解决群众看病贵的突出问题，让广大群众有更多更实在的获得感、幸福感和安全感。 四、医疗保障扶贫工作 （一）加大医疗救助力度，发挥精准扶贫作用。一是加大财政预算资金投入。二是完善医疗救助对象“先诊疗，后付费”制度。三是在定点医疗机构设立“一站式综合服务窗口”，在政务服务中心设立医疗救助窗口。 （二）建立同扶贫部门间常态化沟通机制。定期将医保信息系统数据同扶贫开发系统数据进行比对，查漏补缺，做到信息共享、动态管理。 （三）精准施策解决医疗保障领域突出问题。制定一份医疗保障救助政策明白卡、制作一本医疗保障救助手册、制作一套门诊慢特病申报审批表等务实创新的针对性对策，解决医疗保障扶贫领域存在的突出问题。 五、舆论宣传工作 一是围绕医疗保障重大政策、重要工作开展宣传，加大政策法规的解读和宣传力度，提高舆论引导能力。二是加强宣传平台建设，建立健全微信公众号等新媒体平台，整合系统资源，充分发挥新媒体平台作用。三是提高舆情监测、分析和处置能力，积极防范和稳妥处置负面舆情，为医疗保障事业发展营造良好舆论环境。 六、全面推进从严治党，树立新系统新形象 一是深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，切实抓好关于加强党的政治建设的意见贯彻落实。二是持续深化作风建设，坚决执行中央八项规定精神和省、XX市规定精神，着力提高服务保障水平，做到敢担当善作为，树立医保部门新形象。三是按照管行业就要管党风廉政建设的要求，管好关键人、管住关键处、管住关键事、管住关键时，筑牢廉政风险防线，接续做好纪委有关医药购销领域督查意见整改工作。四是编制2020年度市医保系统干部能力提升规划，制定年度干部教育计划，健全人才培养计划，提升系统干部能力素质和专业水平，为医疗保障事业发展提供坚实的人才支撑。 【篇三】 一、基本情况 3月19日成立XX县区医疗保障局，下设办公室、医药管理和招标采购股、基金监管和法规股及待遇保障股，承担医疗保障基金监管，行使医保基金违法查处、药品价格监督审核及医疗救助业务，下辖二级机构医疗保险基金管理中心，现与医保局合署办公。 二、亮点工作开展情况 （一）探索监管新方式 1.加强监管，认真落实贫困人口基本医保负面清单制度。根据市委市政主要领导指示，出台关于加强贫困人口医疗费用预警控制、遏制过度医疗的意见，组织市医院、中医院专家，分别于7月份、10月份对10万元以上费用的贫困患者进行了随访，两批次共随访104人次。通过随访，帮助制定医疗指导方案，成功劝返外出就医患者20余人，对涉嫌过度医疗患者1人采取限制措施，对涉嫌过度治疗的安医阜阳医院、XX县区人民医院、XX县区中医药等医疗机构作出违规基金不予支付，并收取违约金的处罚。 出台关于加强“恶意逃费”住院患者管理的意见，建立医保失信人员名单制度，对49名恶意逃费贫困患者纳入失信人员名单管理。经综合执行政策，已有12名患者主动缴纳欠逃个人自付费用。 2.多部门联合，开展打击“欺诈骗保”飞行检查，采取不定期暗访、夜间查房、智能审核系统、药品监管系统等方式加强检查，织就全覆盖检查网络。先后出动200余人次，对全市182家定点医疗机构（含村室）、59家定点零售药店（门诊部）实现飞行检查全覆盖，共查处定点医疗机构45家、定点零售药店12家，扣除违规基金274万元，收取违约金125.71万元，暂停1家定点医疗机构，约谈18家定点医药机构，暂停5家定点零售药店协议，暂停5名医生医保处方权。 3.探索医保监管新方式，建立智能监管信息中心，启动智能监管系统，随时监控违规情况，做到及时提醒，减少违规行为。 （二）开拓工作新思路 1.为顺应时代发展潮流，探索启用电子缴费模式，即微信缴费，网络打印电子收费票据，并实时上传参保信息至医保系统，弥补了手工缴费的不足，方便外出务工或长期居住人员参保缴费。 2.优化报补流程。落实市委市政府主要领导调研意见，7月1日起，将医疗救助纳入医保一站式即时结算，方便五保、重点优抚等非贫困人员群众办理报销，同时启用报账即时通，提升服务时效。 3、全面整合居民医保和职工医保系统。依托金保工程，实现居民医保系统向职工医保系统的整合，真正实现三保合一。现我市医疗机构网络已实现与金保工程互联互通，医疗机构与金保工程接口改造正在进行，居民医保参保数据正在录入金保工程系统。 4、提高群众医保就医感受。落实国家重大决策部署，实施糖尿病、高血压两病实施方案。依托签约服务网络，做好两病排查，提高两病门诊报补封顶线，提高群众受益率和就医感受。 （三）做好三医联动，稳步推进医改深入 1.在医共体按人头付费预算的基础上，制定医共体内二次预算，抓大管小，用好基金。 2.支持紧密型医共体建设，医保基金单列预算1000万元用于支持医防融合建设。 （四）提高站位，提早谋划脱贫攻坚 着力解决14.15已脱贫人员和新增贫困人口医疗保障全覆盖问题，提前完成“两不愁三保障”医疗有保障工作。 着力脱贫攻坚回头看，完善制度短板，拟出台关于进一步规范贫困人员慢性病管理的通知，根据机构职能划分，厘清医保局、卫健委、乡镇街道关于贫困人员慢性病管理排查的职责。 三、存在的突出问题 一是办公场所拥挤，没有多余场所建立信息监控中心，智能监控思路无法开展；二是个人筹资部分逐年增加，部分群众缴费积极性下降；三是监管手段落后，专业性人才不足。 四、2020年工作计划 （一）目标： 1.基金安全； 2.基金高效使用； （二）工作方法 1.突出党建引领作用。一是完善党建工作机制，充实加强党建力量，由党组定期听取党建工作汇报，加强组织协调、工作指导和督促检查，进一步推动党建工作任务落实；二是继续开展“不忘初心，牢记使命”专题教育活动，争创党建示范点、优秀党支部，开创党建工作新局面；三是进一步树立以人为本的理念，要从群众的根本利益出发，管好群众的“救命钱”，充分发挥党组织核心领导作用和政治核心作用，保证医保工作平稳有序开展； 2.创新基金监管方式。根据工作新情况研究新方法，推进医保智能监管工程立项，推广医保智能监管试点至全市所有协议管理机构。全面升级智能监管系统，变住院、门诊违规诊疗行为事后审核处罚为事前、事中审核提醒预防；建立实时监控中心，解决办公场所问题，利用脸谱识别等技术，实时监控、智能分析，及时掌握“欺诈骗保”证据，严防“欺诈骗保”行为发生。 3.完善基金运行机制。在严格执行按人头付费总额预算的基础上，推进体内二次预算。完善医保基金预算约束机制、医保基金预算执行公开平等协商机制、医保监管机制、医患恶意结合无效治疗预防机制、联动机制、宏观指标管理制度、病历审核制度等各项工作机制，确保基金安全有效运行。继续开展打击“欺诈骗保”飞行检查，加大检查频率和处罚力度。结合医保医师协议管理，既处理事，也处理人。 4.深入开展脱贫攻坚。认真落实“两不愁三保障”基本医疗有保障工作，做到贫困人口参保全覆盖，加强慢性病管理，严格执行健康脱贫政策，不降低标准不吊高胃口。做好脱贫攻坚“双包”工作，积极开展脱贫攻坚回头看，强化责任意识，解决薄弱环节。 【篇四】 我局为2019年机构改革新组建的政府工作部门，在县委县政府高度重视下，在上级业务部门大力支持下，按照“保基本、全覆盖、重质量、兜底线、可持续”的工作原则，坚持深化改革、强化管理，全县医疗保障基金运行平稳，现将我局2019年工作总结如下： 一、高效完成机构改革任务，各项工作有序开展 一是高效完成机构改革。我局于3月4日挂牌成立并正常开展工作，3月底完成各项职能划转，6月正式承接城乡医疗救助职责划转后的管理服务工作。 二是平稳运行医保基金。城镇职工医疗保险：参保3.71万人（其中在职职工27687人、退休人员9413人），2019年1-10月，征收保险基金10321万元（其中统筹基金5863万元、个人账户4458万元），基金支出7599万元（其中统筹基金4216万元、个人账户3383万元），截止10月底历年累计基金结余2.4亿元（其中统筹基金1.64亿元、个人账户0.76亿元）。城镇职工生育保险：参保人数2.39万人，2019年1-10月征收保险基金426万元，基金支出507万元，截止10月底历年累计结余539万元。城乡居民医疗保险：参保30.17万人（其中政府代缴人群4.47万人），共筹集资金2.23亿元，截止10月底基金总支出2.20亿元（其中基本医保报销193845人次、支出2.0亿元，享受大病保险报销9595人次、支出1994万元），支出进度为98.43%。城乡医疗救助：1-10月累计救助27713人次，支出1501.3万元（其中住院救助12401人次、1224.1万元，门诊救助15312人次、277.2万元）。 二、聚焦脱贫攻坚硬任务，综合医保政策落实到位 根据中央部署要求，明确将“建立健全基本医疗保障制度，确保贫困人口全部纳入基本医疗、大病保险、医疗救助三项制度保障范围”作为医保脱贫攻坚的硬任务和基本标准，县医保部门切实履行主体责任，狠抓政策落实。 一是强化政策宣传。大力宣传医疗保障政策，发放居民医保及健康脱贫“351、180”宣传手册2.5万份、健康脱贫宣传物品3万余份；结合新的医保政策的出台，设置咨询点咨询40余场次，印发医保报销政策“三表三单”4.2万余份；印制明白纸，明确报销全流程的时限，杜绝超时限报销问题；参加县4月和10月民生工程集中宣传月活动，发放宣传单2000份；报送县民生工程信息106条，县民生工程网采用66条；市民生信息网采用7篇；省民生工程网采用2篇；中国医疗保险网采用9篇。 二是加强政策落实。全面贯彻落实关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知和XX省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见要求，抓好基本医保、大病保险、医疗救助以及“351”“180”政策落实到位，实行贫困人口综合医保一站式结算，保证各项政策惠及贫困患者。截止10月底，贫困人口累计享受健康扶贫综合医疗保障政策58340人次，共发生医疗总费用8423.2万元，综合补偿7295.7万元，实际补偿比86.6%。其中基本医保补偿5263.1万元，大病保险补偿6550人次823.3万元，医疗救助补偿690.9万元，“351”财政兜底2635人次217.5万元；门诊慢病“180”享受待遇23685人次，发生医药费用1744.57万元，累计综合补偿1682.8万元，180补偿296.0万元，综合保障后实际补偿比96.5%。有效地减少了因病致贫和因病返贫的发生。 三是确保应保尽保。明确底线任务，通过加强与扶贫部门间的信息比对，摸清贫困人口底数，核准参保状态，完善精准到人的参保台账管理，及时准确进行动态调整。认真开展“两不愁三保障”大排查工作，对排查出的2014、2015两年脱贫人口中有308人未参保的问题，予以及时整改，动员其缴费参保，目前全县建档立卡贫困人口47025人，全部在三项制度保障范围，确保“不落一人、不漏一户”。 三、持续开展打击欺诈骗保，不断强化基金监管 自县医保局成立的第一天起，我县就按照国家、省、市局的统一安排部署，持续深入开展打击欺诈骗保专项行动。 一是加强氛围营造。印发xx县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案和集中宣传月活动方案，召开全县打击欺诈骗取医疗保障基金集中月行动动员会，通过发放宣传单页、推送微信消息等多种形式深入宣传相关政策，形成浓厚舆论氛围。今年以来，组织专题新闻发布会1场、专题宣讲18场。 二是加大监管力度。以时间轴进度，3月份配合市局组织的县区联动稽核对5所乡镇卫生院进行了稽核。4月份组成专项行动检查组对全县百余家医药机构进行现场检查，组织专家对县内17家乡镇卫生院、妇幼保健院2018年度1689份住院病历进行审核，同时配合市局对我县2家县级医院住院病历进行专项审核。5月份对部分医疗机构负责人约谈，组织开展专题新闻发布会。6月份开展全县特困供养机构供养人员和建档立卡贫困人口住院诊疗专项治理工作，全面梳理2018年、2019年两项人口住院诊疗情况。通过专项治理，我县贫困人口就医医保基金支出同比下降5.53%，占总基金支出的27.95%。7月份聘请17位医疗保障社会监督员，加强社会监督。8月份对市局提供的我县1-6月份部分疑似违规住院患者数据信息进行梳理分类、逐一核查。10月份按照市局的统一安排，结合紧密型医共体建设，开展为期3个月的打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作。自专项行动以来，全县共计追回违规医保基金102.5万元，罚款181.6万元，对一名违规经治医生暂停医保服务医师资格6个月；医疗费用增长过快势头得到有效遏制，1-10月城乡居民住院人次同比下降8.23%，基金支出同比下降0.67%。打击欺诈骗保工作获得市局通报表扬。 三是建立长效机制。将“两定机构”日常督查结果纳入“两定机构”年终目标管理考核，并根据考核结果兑现预留金、续签医保定点服务协议。建立打击欺诈骗保联席会议制度，常态化开展检查工作，及时研究工作中发现的问题，确保欺诈骗保行为得到有效治理。 四、发挥医保基金“杠杆”作用，助推紧密型医共体建设 一是创新机制。结合紧密型县域医共体建设工作，印发xx县城乡居民基本医疗保险基金紧密型医共体包干管理办法和2019年城乡居民基本医疗保险基金县域医共体预算指标，自2019年7月份起，对城乡居民医保基金正式实行医共体“总额预算、包干使用、结余留用、超支不补”管理，使县内医疗机构从以往的通过增加费用“赚”医保基金，转变为现在的通过控制费用“赚”医保基金，促进医院临床路径更加规范，收费更加合理，更加主动节约医疗费用和医保资金。9月23日，全市医共体医保支付方式改革现场会在我县召开，10月9日，省医保局金维加局长亲临调研，11月1日国家医保局党组成员、副局长施子海一行来我县调研医疗保障工作。 二是定量分析。每月分析、比对参保患者就医流向、人次分布、次均住院费用、基金支出进度、预算执行情况等运行质量指标，促使医共体合理使用医保基金。2019年7-10月份，全县住院16970人次，同比下降12.67%（其中：县内住院13048人次、占总住院人次的76.89%）；住院报销费用6587万元，同比下降8.53%；次均住院费用县内县级医疗机构为5722元、同比上升69元，乡镇卫生院为2415元、同比下降411元。 三是明晰权责。坚持“基金运行到哪里，监督管理就跟进到哪里，经办服务就保障到哪里”的原则，进一步强化监管职责，2019年7-10月份，共计审核扣减县内、外医疗机构不合理费用120余万元。 五、以规范为着力点，提升服务水平 一是强化药采组织工作。积极配合市局开展第二轮药品医用高值耗材集中采购工作，组织辖区内医疗机构赴市医保局参加药品招标网采培训会议2次；组织编制报送本县医共体集团（包括下辖分院）药品采购目录2次；组织调查统计2017-2018年部分药品实际采购量；按月报送我县公立医院“17+13”种抗癌药品回款统计工作及新增药品目录。 二是梳理规范医疗服务项目。按省市相关要求，编制了我县医共体牵头医院医疗服务价格目录；组织专人对全县2家县级医院、17家乡镇卫生院及妇幼保健院在用医疗服务目录库近万条进行全面梳理，梳理出超标准收费、自立项目收费、分解收费项目千余条，结合当月业务审核，对以上违反医疗价格目录收费予以全额扣减并书面告之指导各医疗机构限期整改到位。 六、以群众为中心，提升服务水平 一是统筹开展政务工作。结合三定工作的开展，完成权利和责任清单的编制、制定风险控制点、风险流程图及权利和责任清单实施细则；把政务公开、政务服务和互联网+从人社局剥离，于第二季度正式开展工作；完成xx年鉴的编制。 二是不断创优服务环境。结合创优“四最”营商环境工作，以利企便民为目标，对参保企业的缴费进行重新核定，全年共减少企业医保支出111万元，切实减轻企业负担，促进企业发展。全面取消医疗保险费用结算单，进一步减轻了定点药店运营成本，优化慢性病申报审批流程，对贫困人口慢性病实行按月审批，对不符条件及时将情况反馈至乡镇和本人。实行大厅集中服务，科学设置经办窗口，提高群众办事效率。落实首问负责制、限时办结制、一次性告知制，简化业务办理流程，让群众办事“最多跑一次”。安排专人进入退役士兵社保接续专班，从事退役士兵城镇职工医保补缴年限核定等业务咨询工作，目前已受理513人，核定医保待遇85人。 七、以征缴为起点，夯实工作基础 一是职责划转平稳过渡。出台规范性文件，确保职责划转后的参保缴费业务流、信息流、资金流等全流程无缝衔接。于9月正式启动2020年居民参保筹资工作，由税务部门负责征收入库、医保部门协同推进、乡镇政府组织实施。 二是持续宣传广泛发动。发动干部走村入户，向群众讲政策、摆事理、解疑惑，并以鲜活的受益事例和典型的负面教训，讲清参保的重要作用和不参保可能带来的风险及危害，转变群众思想变“要我参保”为“我要参保”，不断提高群众的参保主动性和积极性。共印发宣传折页2万份、致居民朋友一封信10万份、悬挂宣传条幅168幅、出动流动宣传车46车次、累计播放宣传音频近300小时。 三是资助参保精准确认。积极与扶贫、民政、残联、军人事务等部门协调对接，第一时间完成4.3万余名建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象、重度残疾人、重点优抚对象等政府代缴2020年居民医保对象的确认及基础信息的校验核对和完善工作。协助相关主管部门纠正完善历史错误信息808人，确保代缴对象基础信息高度精准，一个不重、一个不落，全部纳入保障范围。 四是便民参保创新服务。狠抓创新服务，于9月18日正式开通微信平台参保缴费业务，完成“掌上参保、线上缴费”业务。目前我县城乡居民通过平台缴费人数已破5万余人，占全市线上缴费的80%，参保群众和基层干部知晓度与认可度遥遥领先于其他县区。同时，减少非必要的纸质资料、统计报表等，切实“让信息多跑路、群众少跑腿、基层多减负”。 八、以党建促引领，加强队伍建设 一是加强组织领导。严格落实党建第一责任人工作职责和“一岗双责”工作要求，确保党的建设、意识形态和从严管党治党责任全面落实。 二是加强制度建设。出台了相关规章制度，对组织领导、队伍建设、组织生活、教育管理等进行了明确，做到了制度规范、行动规范，保障了基层组织建设、意识形态工作的有序推进。 三是加强党性教育。以“三会一课”为抓手，持续推进“两学一做”学习教育常态化制度化，用好“学习强国”平台，扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。先后开展“严、强、转”、扫黑除恶、宗教工作、扶贫工作、意识形态的专题学习，圆满完成支部换届；组织开展“党员进社区”和大走访活动。积极参与社区志愿服务和卫生县城复审工作，加强与下符桥镇沈家畈村新时代文明实践所的共建工作。 四是加强能力建设。按照关于在广大知识分子中深入开展“弘扬爱国奋斗精神、建功立业新时代”活动的通知要求，在强化政治学习，增强对新时代爱国奋斗精神、党和国家奋斗目标的思想认同、情感认同、价值认同，提升党性观念和爱国情操的基础上。加强业务培训，有计划有步骤的采取个人自学与集中学习、专题讲座、会议培训等相结合的学习方式全面推进医疗保障政策法规学习，逐步实现全