肛瘘的现代概念培训课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,肛瘘的现代概念,*,肛瘘的现代概念,概 念,肛门直肠瘘简称肛瘘，是肛门周围脓肿破溃或,切开排脓后，脓腔逐渐缩小形成的瘘管,。,2,肛瘘的现代概念,病 因,1,、直肠肛门损伤：外伤、异物嵌顿，细菌侵入伤口,2,、肛门裂反复感染并发皮下瘘,3,、会阴部手术：内痔注射误入肌层或手术后感染,4,、结核：,4%-10%,5,、溃疡性大肠炎：英美报道并发肛瘘者,8.4%-13.5%,6,、克罗恩病伴发肛瘘者达,14%-76%,7,、直肠肛管癌波及深部并发肛瘘,8,、血行感染：糖尿病、白血病、再障、病毒性肝炎,9,、其他：淋巴肉芽肿、直肠乙状结肠憩室炎等引起肛门直,肠脓肿及瘘。,3,肛瘘的现代概念,局部解剖图,4,肛瘘的现代概念,局部解剖图,肛瘘走向图,5,肛瘘的现代概念,手术示意图,6,肛瘘的现代概念,手术示意图,7,肛瘘的现代概念,临床表现,局部症状：,1,、流脓：急性发作的瘘管脓多、味臭、色黄浓厚，经久不愈,瘘管少脓或无脓，结核性肛瘘农业多而清稀、呈米泔水,2,、肿块：肛缘索条状硬块,3,、疼痛：一般无明显疼痛，脓液引流后疼痛自行缓解,4,、瘙痒：肛门分泌物增多、肛周潮湿、肛周湿疹,5,、内外瘘时可有粪便、气体与脓液从外口流出，瘘管与膀胱、尿道、子宫、阴道想通时可有其特殊表现,全身症状：,一般无全身症状，复杂且病期长者可有排便困难、贫血、消瘦等。结核,者可有低热盗汗。,8,肛瘘的现代概念,诊 断,9,肛瘘的现代概念,视 诊,肛瘘外口在肛门周围或臀部，是皮肤上的小凹陷或小隆起，中央有过度生长的肉芽外翻，口周围皮肤有颜色改变或脱皮。,1,、观察脓液判断性质：浓汁稠厚表明急性感染，血样分泌物表明脓肿破溃不久，脓液清稀或呈米泔水样可能为结核感染。分泌物为胶东样或咖啡样血性可能有恶变。,2,、外口形状、多少、部位：结核性肛瘘口呈不规则凹陷。一个外口切距肛缘近多为简单瘘管；外口数多且距肛缘远多为复杂瘘管；,外口在肛外左后或右后其内口多在肛管后正中线上，如外口在左前或右前距肛缘近其内口多在相对应的齿状线附近，超过,5cm,以上的其内口可能在后正中齿线处。,在肛门左右都有外口多为马蹄型肛瘘。前方阴囊底下的瘘口内口多在相应的齿线附近。,10,肛瘘的现代概念,诊 触,1,、首先触摸肛门外瘘管走向和深浅。,2,、肛内指诊,:,单指触诊：在齿线触到硬结或凹陷可为内口，继续由内口向外按压观察外口溢出物。,双指触诊：拇指按住外口及皮下索状肿物示指滑入肛内，两指掐压感觉瘘管走向及瘢痕增生情况。检查括约肌松紧及功能并了解内口与肛管直肠环的关系。,11,肛瘘的现代概念,探针检查,目的：探清瘘管走行方向和内口部位。,方法：先将探针从外口顺瘘管走向探入，另一指深入肛内接触探针头部确定内口位置。,12,肛瘘的现代概念,其他检查方法,1,、注射液体法常用过氧化氢或,5%,美兰溶液。,2,、,X,线造影照片法：对高位复杂性肛瘘的瘘管走行、,分支和空腔的分布和内口位置与邻近脏器的关系,不详时。,3,索罗门定律（,Solomns law,）或歌德李,(Goodsall),规律,4,、,X,摄片、,CT,、肛直肠腔内超声、,MRI,、活组织,检查等。如骶尾部结核、巨大包块、畸胎瘤等了,解其与周围脏器的关系。,13,肛瘘的现代概念,X,线造影照片,14,肛瘘的现代概念,鉴别诊断,1,、,骶骨前窦道：直肠与骶骨间隙感染化脓。脓液由尾骨附,近穿破形成窦道。,2,、骶骨部脓肿破溃：臀部外伤、化脓、脓液由臀沟上端流,出，形成瘘管，无内口。,3,、骶尾骨髓炎破溃：脓液从骶尾部流出造成瘘管和外口，无,内口与直肠相通。,4,、骶尾部畸胎瘤和骶尾部囊肿继发感染向外破溃。畸胎瘤其,外口常在臀沟中，尾骨尖处。,5,、会阴尿道瘘：可有尿道损伤和尿道狭窄史。瘘管在尿道球,部与皮肤相通，外口流尿，感染后溢出脓液。,6,、骶尾部结核：,X,线检查,7,、化脓性汗腺炎性肛瘘,15,肛瘘的现代概念,肛瘘分类,我国,1975,年全国肛肠外科会议制定的统一标准分类法：以外括约肌深部为标志，将瘘管分为高低位。,1,、低位单纯性肛瘘：一个瘘管通过以外括约肌深部以下，,内口在肛窦附近；,2,、低位复杂性肛瘘：瘘管在外括约肌深部以下，外口和瘘,管有两个以上，内口位于肛腺附近；,3,、高位单纯性肛瘘：一个瘘管，穿过外括约肌深部以上，,内口位于肛窦部位；,4,、高位复杂性肛瘘：有两个以上外口及瘘管有分支，其主,管童富国外括约肌深部以上，有一个或两个以上内口。,16,肛瘘的现代概念,治 疗,18,肛瘘的现代概念,手术疗法,肛瘘手术原则,1,、所有肛瘘，正确处理感染内口是手术成功的关键。,2,、主管位于肛管直肠环以下或通过直肠环以下,1/3,的,主管，采用切开法。,3,、在肛管直肠环上方的主管或通过直肠环上,2/3,的主,管，采用主灶切开加乳胶管引流术。,4,、正确处理创面，使通畅引流，预防假性愈合。,5,、手术定位清除，尽量减少损伤肛门括约肌。,19,肛瘘的现代概念,肛瘘切开术,1.,（,laying-open technique,fistulotomy,）或肛瘘切除缝合术,适应证：瘘管在肛管直肠环下方和同过环下,1/3,的瘘管，均采用切开法。包括皮下瘘、肛裂合并的皮下瘘、外括约肌浅部皮下部间瘘、外括约肌深层与浅层间瘘。（安阿月）,在男性瘘管累及后正中位不超过,1/2,外括约肌体或前正中位不超过,1/3,外括约肌体，在女性瘘管累及后正中位不超过,1/3,外括约肌体，可以行肛瘘切开术。建议女性前正中位瘘管不宜切开。但是，术中还是要依据个体肛门外括约肌状况而定，必须考虑到产伤、肛门手术史、先天性变异等因素。（汪建平,）,20,肛瘘的现代概念,手术图解,21,肛瘘的现代概念,手术图解,22,肛瘘的现代概念,23,肛瘘的现代概念,24,肛瘘的现代概念,肛瘘切开挂线术（,Seton,）,1,、适应证,:,肛瘘在肛门直肠环上方或通过环上,2/3,的肛瘘，包括外括约肌深,部与提肛肌间瘘或提肛肌以上的瘘。,2,、挂线原理：,1,异物刺激局部炎症反应，使括约肌断端与周围组织粘连固,定；,2,慢性切割作用；,3,引流,3,、挂线目的：分引流挂线和切开挂线两种，根据所需目的不同可以选用以,引流为主的（特别是急性期合并有明显脓肿者）挂线（类似西方的,loose seton,）和以慢性切割为主的切开挂线,4,、挂线的方法：,挂线要求准确，只切挂可能引起肛门失禁的主要括约肌组织，不必盲目的大束组织挂线，,分组挂线或双挂线：一方面对大束肌肉组织，一束挂线可能致切挂时间长，患者痛苦较大，采用分组可以解决这一矛盾，另一方面，对有两处同时需要切开挂线者，可以一处先紧线，另一处先挂浮线，待紧线切开后再紧浮线，这样可以避免二次手术或一次手术可能带来的问题。,25,肛瘘的现代概念,手术图解,26,肛瘘的现代概念,直肠瓣转移内口闭合术（,rectal advancement flap,RAF,）,适应症：直肠瓣转移内口闭合术原则上应用于非急性脓肿期，高位经括约肌型肛瘘不适合行瘘管切开术的患者。,直肠瓣转移内口闭合术的基本出发点是期望在肛瘘主要病灶（特别是内口）处理后，对支管不给予太激进的处理，甚至主瘘管也可以通过旷置来处理。优点是能显著缩短肛瘘的治疗时间、降低肛门不适和肛门畸形、基本不会导致肛门失禁（因为该术式基本上不做任何形式的括约肌切开或切断）。,27,肛瘘的现代概念,纤维蛋白胶（,Fibrin Glue,）瘘管封堵术,适应症：纤维蛋白胶封堵对较复杂肛瘘及较长瘘管效果明显。对短的直肠阴道瘘管不宜采用。,纤维蛋白胶瘘管封堵操作简便，不影响肛门括约肌功能。唯一潜在风险在于一旦治疗失败，可能导致脓肿复发，瘘管更趋复杂。,28,肛瘘的现代概念,肛瘘生物栓,(anal fistula plug),瘘管封堵术,1,、应用特殊材料：商品名,Surgisis(Cook Surgical,Inc,Bloomington,IN),是一种已商品化的无细胞的,细胞外基质，来源于自猪小肠黏膜下层。这种坚韧,但柔软的组织能为宿主细胞提供支架，从而取代或,修复损伤的组织,2,、方法：生物栓顶端系在探针上，将生物栓经内口,从外口拖出，长度剪裁合适。内口处行直肠肛管内,黏膜与生物栓,8,字缝合，以闭合内口。,3,、疗效：肛瘘生物栓治疗肛腺陷窝源肛瘘达到,85%,成功率，克罗恩病肛瘘成功率为,80%,。,29,肛瘘的现代概念,一期肛周脓肿肛瘘根治术,国内专家任东林认为，肛周脓肿只要术中能明确找到内口，做一期根治是合理的，这样对病人而言，基本上可以避免二期的肛瘘手术，但对术中内口不明确者，单纯的脓肿引流既符合外科原则，也能解决患者本次就诊的急性感染问题，因此，术中内口清楚与否应作为可否行肛周脓肿一期手术的判断标准之一。,30,肛瘘的现代概念,安氏疗法,1,、主灶切开、支管引流法：主管和内口一次切开，支管外口扩大搔爬,适应症：瘘管在直肠环下，或通过直肠环下,1/3,的瘘管，外口有两个以上或内口在后正中处，外口在左侧的,3,点处，以弯曲瘘、低位马蹄型肛瘘,2,、非挂线疗法治疗高位肛瘘,适应症：内口位于肛窦且主管超过肛管直肠环的各种肛瘘。,31,肛瘘的现代概念,谢谢大家!,32,肛瘘的现代概念,