从指南看舒普深的地位浙江医大附院周华ppt课件.ppt

耐药阴性菌的治疗基于监测、病例和共识的点滴思考浙大附一院呼吸科 周 华 CHINET2012革兰阴性菌分布CHINET 20122012年非发酵菌耐药率2012 CHINET2012年肠杆菌科细菌耐药率2012 CHINET4种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势CHINET 2006-2012亚胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%耐药阴性菌主要治疗对象p非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌，主要是鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌p肠杆菌科细菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属6经验性治疗的关键1.识别非发酵菌感染的高危因素2.识别产ESBLs肠杆菌科细菌感染的高危因素非发酵菌感染的高危因素碳青霉烯暴露史ICU入住史机械通气病史铜绿或鲍曼分离病史留置各类植入导管或装置晚发院内感染所在病房非发酵菌流行CID 2010;51:S48S532011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率2011 CHINET2011年15家医院6723株不动杆菌属细菌的耐药率2011 CHINET非发酵菌感染风险根据当地监测结果，可以选择酶复合制剂单用或联合治疗一般情况p患者，女，91岁，退休工人p主诉：反复咳嗽咳痰30余年，加重伴发热气急15天p入院时间：2013年2月26日现病史p患者反复咳嗽、咳痰30余年，冬春多见p诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”p未接受规范的COPD稳定期治疗p能生活自理、有一定活动能力、可慢步走500米入院前15天p患者受凉后出现咳嗽、咳黄痰，发热、38.2度，伴有乏力纳差、活动后气急、呼吸困难p血气分析：PH 7.35、pO2 56mmHg、pCO2 55mmHg；p血常规：白细胞12.3*10E9/L、中性82.1%、血红蛋白107g/L、血小板300*10E9/LpCRP 123mg/L入院前15天p两肺慢支伴感染、肺气肿征象入院前15天p诊断COPD合并肺部感染糖尿病高血压病p治疗亚胺培南 0.5g q8h抗感染化痰、扩张支气管、支持对症治疗第一阶段治疗有效p12天前体温恢复，咳嗽咳痰气急好转p8天前白细胞7.9*10E9/L，CRP35.0mg/Lp反复多次痰培养，未有阳性培养结果入院前5天p再次发热38.5、咳黄脓痰，胸闷气急p白细胞13.9*10E9/LpCRP156.0mg/Lp肺部CT示对照10天前右中叶、右下叶病灶吸收，右上肺新发斑片状渗出影20130221肺CT第二阶段诊治过程p亚胺培南0.5g q8h 抗感染治疗1周p治疗期间患者持续发热、黄痰增多、气急加重p反复3次痰培养显示大量鲍曼不动杆菌，对所测抗菌药物全部耐药p为进一步诊治转入我院入院p查体：神志清、精神软，T 38.5、BP 142/74mmHg、RR 18次/分、HR 112次/分，鼻导管吸氧下指氧饱和度94%，两肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音入院p白细胞18.9*10E9/L、中性粒细胞比率84.7%、血红蛋白127g/L、血小板411*10E9/LpCRP 151.7mg/LpPCT 0.05ng/mL肺部CT（20130226）诊断p院内获得性肺炎p慢性阻塞性肺疾病II型呼吸衰竭p高血压p糖尿病痰菌检查p痰涂片：低倍镜下白细胞25个、上皮细胞=32R氨苄西林/舒巴坦=32R哌拉西林/他唑巴坦=128R头孢吡肟=64R妥布霉素=16R氨曲南=64R环丙沙星=4R头孢替坦=64R头孢曲松=64R头孢唑啉=64R呋喃妥因=512R庆大霉素=16R亚胺培南=16R左氧氟沙星=8R复方新诺明=32R头孢他啶=64R头孢哌酮/舒巴坦10R替加环素20S头孢呋辛6R美罗培南6R治疗p头孢哌酮/舒巴坦 2.0g q6hp替加环素100mg once；50mg q12h临床反应p3天后体温37.6度，症状改善，气急好转治疗10天肺部病灶明显吸收、胸腔积液明显减少微生物学反应pD1-D5：痰培养阳性，均为纯鲍曼不动杆菌生长，药敏结果一致pD6-D10：痰培养均阴性pD10：痰涂片低倍镜下白细胞25个、上皮细胞MIC临床临床疗效疗效细菌学细菌学疗效疗效头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦92412104 29 治愈治愈清除清除19126165 74 治愈治愈未清除未清除15126145 44 治愈治愈未清除未清除2116877 23 治愈治愈未清除未清除12482458 15 治愈治愈未清除未清除2584100 51 失败失败未清除未清除282412158 44 失败失败未清除未清除6321661 0 失败失败未清除未清除1712668 0 失败失败未清除未清除13482444 10 失败失败未清除未清除引自张菁教授幻灯引自张菁教授幻灯93株铜绿假单胞菌散点图Case 3患者，男，35岁，工人主诉：因工厂失火全身多处烧伤半小时入瑞安人民医院烧伤科诊断：特重度烧伤：71烧伤，浅39、深25、7 轻度吸入性损伤 患者平时体健，无任何慢性疾病史，心、肺、肝、肾功能检查均正常入院8天头孢呋辛头孢呋辛入院入院削痂术、削痂术、机械通气机械通气3d舒普深、阿米卡星舒普深、阿米卡星6d8d血：鲍曼血：鲍曼(IMP:S,CPS:S)痰：鲍曼痰：鲍曼(IMP:S,CPS:S)亚胺培南亚胺培南0.5q6hT:3940 入院18天头孢头孢呋辛呋辛削痂术、削痂术、机械通气机械通气3d舒普深、舒普深、阿米卡星阿米卡星6d8dIMP:S,CPS:ST:3940 11d植皮术植皮术18d9dIMP:S14dPDRABPDRAB嗜麦芽嗜麦芽亚胺培南亚胺培南SORRY，基本，基本没什么药了没什么药了?头孢哌酮/舒巴坦EtestMIC:64ug/ml 头孢头孢呋辛呋辛削痂术、削痂术、机械通气机械通气3d舒普深、舒普深、阿米卡星阿米卡星6d8d鲍曼鲍曼T:3940 11d植皮术植皮术18d14dPDRAB PDRAB嗜麦芽嗜麦芽亚胺培南亚胺培南舒普深舒普深2g q6h21d38.5 2010年CHINET嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌（1661株）株）耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦13.865.2左氧氟沙星左氧氟沙星10.786.1复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑11.286.7米诺环素米诺环素3.482.1pTMP-SMZp左氧氟沙星p米诺环素p头孢哌酮/舒巴坦p替卡西林/克拉维酸p替加环素p黏菌素p莫西沙星治疗药物联合治疗适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，无法应用和不能耐受SMZ-TMP的患者，XDR、PDR菌株感染的患者联合治疗可减少或延缓耐药发展联合治疗常以SMZ-TMP为基础，联合头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类、替卡西林/克拉维酸重症患者可选择头孢哌酮/舒巴坦联合喹诺酮不能耐受SMZ-TMP患者最常用联合药物头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类非发酵菌经验性评估高危因素目标治疗不动、铜绿、嗜麦芽以及混合感染的不同Case 4患者，男，48岁主诉：反复发热伴背痛半年余患者半年前自觉右背部疼痛，伴发热、达38.3度，2010-10-19查肺部CT示：右下肺感染性病变考虑，左氧氟沙星抗感染治疗，症状好转，2011.1.29复查病变吸收缩小。2011-4-23再次出现背痛，肺部CT示：右下肺感染性病变，病灶有进展。给予左氧氟沙星抗感染治疗1周复查，病灶继续进展。收住入院。既往史：慢性乙肝；17前行脾切除术 2011.4.232011.5.10社区获得性肺炎2011.4.23-5.10左氧氟沙星 500mg qd2011.5.11-5.16拜复乐 0.4 qdCRPWBC病例特点社区发病肺炎肝病史，菌群移位屏障破坏反复喹诺酮药物使用覆盖常见CAP病原菌抗菌治疗无效肠杆菌科革兰阴性菌ESBLs危险调整方案覆盖肠杆菌科不能除外ESBLs头孢哌酮/舒巴坦2.0g Q8HCRPWBC社区获得性产ESBLs菌株感染的定义(1)入院后48h以内发生(最近30天内没有住过院)(2)不符合CDC关于院内感染的标准(3)不是转院或从护理院转入的患者Am J Infect Control 2007;35:606-12GuangzhouGuangzhouZhejiangZhejiangShanghaiShanghaiBeijingBeijingWuhanWuhanHenan Henan Hong Hong KongKong菌株来源菌株来源1.2002-2003年年2.2.中国中国7个地区个地区3.3.社区社区获得性感染得性感染病人分离的革病人分离的革兰阴性菌共阴性菌共2099株株主要肠杆菌科细菌耐药性All(1651)E.coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter,Serratia(175)ESBL+?1617?Imipenem0000Ertapenem0000Cefotaxime14.714.415.425.1Ceftazidime(5.9)(2.7)(8.1)20.0Pip/taz9.57.113.221.7Ciprofloxacin40.850.625.222.9Antimicrob Agents Chemother.2006 Jan;50(1):374-8.Rates of ESBL-producing E.coli and K.pneumoniae from Community-onset (Data from SMART 48 h in China)48hours2002 2003 2004200520062007E.coli6566656012197ESBL3191673335Precentage5%29%25%12%27%36%K.pneumoniae253117244046ESBL455277Precentage16%16%29%8%18%15%经验性初始治疗前考虑的第二个问题n对于产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗？选择碳青霉烯or酶复合制剂ESBLs 2005-2011CHINET产ESBLs细菌感染可供选择的药物1.碳青霉烯类2.头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦3.头孢吡肟4.氨基糖苷类5.喹诺酮类76国内第一株发现的产国内第一株发现的产KPC肺炎克雷伯菌，在分离到肺炎克雷伯菌，在分离到CRKP前该患者共接受治疗亚胺培南前该患者共接受治疗亚胺培南80g产气肠杆菌从敏感株在体内被诱导成耐药株，产气肠杆菌从敏感株在体内被诱导成耐药株，亚胺培南使用亚胺培南使用0.5g q8h 12dIJAA 32(2008)302307.AAC 2007,51.7637652005-2011 CHINETCarbapenem resistance rate of K.pneumoniae（%）p.knumber20052136200628342007303720083435200945562010209320116981KPC的全球流行Emerg Infect Dis.2011.17(10):17918NDM-1全球流行Emerg Infect Dis.2011.17(10):17918中国NDM-1阳性菌株分布黄色区域黄色区域：筛查覆盖省份：筛查覆盖省份 ：阳性菌株来源：阳性菌株来源Lancet infection disease,2010,10(9):597-602携带NDM-1基因菌株分布碳青霉烯暴露的生态影响革兰阴性菌对碳青霉烯耐药率急剧上升新耐药基因不断出现耐药基因种间传播频繁头孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究MIC：64mg/LMIC：16mg/L抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性3.0 Q12h3.0 Q8h8 218 430 817%1615%322%6410%耐药耐药ESBLs的治疗n对于产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗？选择碳青霉烯or酶复合制剂危重患者首选碳青霉烯通过PK/PD原理合理使用酶复合制剂提高疗效哌酮/舒巴坦治疗MDR阴性菌的地位p经验性治疗广谱和良好的敏感性决定其是经验性覆盖阴性菌的最佳选择之一p目标治疗不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一产ESBLs肠杆菌科细菌的最佳选择之一赢得战争、不输战役！敬请指教！周华