常见心律失常心电图分析简化ppt课件.ppt

常见心律失常心电图分析胜利油田中心医院ICU 曲希莲2012.2.20正常心电图设置纸速纸速：一般采用一般采用25mm/s25mm/s的，使每的，使每毫米横向毫米横向间间距相当于距相当于0.04s0.04s（即（即40ms40ms），可），可成倍提高至成倍提高至50mm/s50mm/s或或100mm/s100mm/s。电压电压：使：使每每输输入入1mV1mV的定的定标电标电压压，描笔上下移，描笔上下移动动10mm 10mm，即每，即每1mm1mm振幅相当于振幅相当于0.1mV0.1mV的的电压电压差。差。QRS波群各型和命名qRsqRSqRRSRsQRSQRQrSQSqRsRQrsr R开始模糊R双峰QrsrECG各波正常值及意义P 波 PR间期QRS波群 ST段T波 QT间期U波 P波：方向：、aVF、V4 V6直立、顶圆 钝，aVR倒置。、aVL、V1V3、直立、平 坦、双向或倒置。逆行P：P波在aVR直立、aVF倒置代表房室交界性心律。时间：不超过0.11秒。超过表示左心房肥厚或心房内传导阻滞。电压：不超过0.25毫伏。超过常表示右心房肥厚。QRS波群在各导联中的形态振幅QRS波群在各导联中的形态振幅QRS综合波时间：成人0.060.10秒，延长见于心室肥厚或 室内传导阻滞。形态：QRS可呈多形，取决于 QRS向量环在各 个导联的投影。肢导中：可呈单向（R）双向（qR或Rs）三向（qRs).胸导中：QRS形态较固定，见后一张。电压：各导联不同，后面祥述。QRS综合波胸导联：V1、V2：呈右心室波型，即rS波。V 5、V6：称左心室波型，即Rs、qRs、qR或 R型。V3、V4：呈RS型，即R、S波大致相等的过渡 波型。V1V2 V3V4V5V6Q波：正常人除aVR可出现Qs、QS外，其它导联Q波振幅不应超过 同一导联中R波的1/4，时间不超0.04秒，无切迹。超过正常范围的Q波称异常Q波。（V1、V2不应Q波，但可呈QS波。）肢导中：1.5mv aVR0.5mv 2.5mv aVL1.2mv 2.0mv aVF2.0mv 低电压：3个标准导联或3个加压导联QRS各波的算术和（各波不计正负一律相加）1.5mv；也可说：在3个标导及3个加压肢导中每个导联R+S的电压之和0.5mv；低电压倾向：其中某一导联超过0.5mv。胸导联：RV11mv；RV52.5mv。不能有明显的粗钝、挫折。R V5+S V14.0mv(男）3.5mv（女）R V1+S V51.2mv。肢导中：S波在3个标导中可均有或均无，深度0.6mv，平均0.25mv.胸导中：V1S最深，V1、V21.5mv;从V1 V6S波逐渐变浅，V5、V6有时无S波。T波 方向：一般与主波方向一致。、V4 V6直立；、aVL、aVF、V 1V3可倒置；如V 1直立 V3不能倒。aVR倒置。振幅：以R为主的导联，不应低于同一导联R的1/10。胸导中T可高达1.21.5mv，V1一般不超0.4mv，aVL、aVF可达0.40.5mv，aVR可深0.6mv。T低平或倒置，见于心肌缺血、低钾；T高耸见于高血钾。U波：方向：与T波一致。时间：0.10.3秒。电压：肢导0.05mv;胸导0.3mv。U波明显增高，见于低钾，服奎尼丁等。U倒置，见于冠心病；U波增大，常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。PR间期PR间期：成人0.120.20秒，但随年龄变化二而变化。一般测导。延长常见于AV传导阻滞。ST段压低：任何导联不应超过0.05mv。抬高：肢体导联不超0.1mv；V1 V3不超0.3mv;V4 V6不超过0.1mv。ST段位置与TP段等电位线相比较，如TP段不明显，与PR段比较；或 与两个QRS波群起点的连线作基线。ST段偏移形态改变有重要意义。ST段下移见于心肌缺血或劳损；上移多见于急性AMI，急性心包压炎等。QT间期：QT间期与心率 有一定关系，可查表得到。QT间期=KRR，（K为一常数=0.390.40，RR为2个R波之间的距离秒。）当心率在60100次/分时，QT间期应在0.360.44秒。心电轴心电轴：指心室除极过程中，QRS波群在额面上的偏移。心电轴偏移分类：无偏移：+300+900轻度左偏：0+300中度左偏：0-300（部分靠近-900者可能为显著左偏。）显著左偏：-300-900轻度或中度右偏：+900+1200重度右偏：1800-900（+2700）显著右偏：[phone]-9001800+900+300+1200心电轴无偏移心电轴左偏重度右偏移心电轴右偏轻中度显著轻度中度显著-3001、目测法：根据、导联QRS主波方向粗略估计。正、正：心电轴正常正、负：心电轴偏左负、正：心电轴偏右负、负：心电轴极度偏右2、查表法：根据、导联QRS振幅的代数和查表求得。-+3、三角系统法（1）以导联QRS波群的代数和（正负值区别），点于三角形的导上，从此点作一垂线。（2）以导联QRS波群的代数和，点于三角形的导上，从此点作一垂线。（3）、垂线相交的一点与三角形中点的连线，即代表QRS 波群的 平均心电轴方向。+4.0-1.5+4.1-2.0+2.5+2.1580心率的计算方法查表法：求的RR平均值（秒），查表查出心率。简便记忆法：5、10、15、20、25、30、35、40（小格）300、150、100、75、60、50、43、37（心率/分）计算法：心率=1500/RR（或PP）小格数 心律齐：心率=60/RR（或PP）心律不齐：连测610个PP或RR间隔时 间（秒），取其平均值除60。心率=60/RR（或PP）平均值（秒）连续计算6秒 钟距离内P或R波数（起点的R或P不计在内），乘10，既为每分钟的心房或心室率。心脏各部位兴奋频率心脏特殊传导系统示意图601004060心室3040一、正常窦性心律P波的方向：呈直立型，、直立、(或、直立）V一般也是直立，的 VR倒置。PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。（小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。）PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差0.12秒。心房频率：60100次/分。(小儿不超过正常相应年龄组心率95或不低于正常相应年龄组的5。)正常窦性心律图例二、窦性心律失常l具有正常窦性心律的特点。+l窦性心动过速：成人心率在100160次/分。l窦性心动过缓：心率0.12秒。l以上有说诊断“大致正常心电图”1、窦性心动过缓l1、具有正常窦性心律的特点。+l2、P波频率60次/分，但很少0.12秒。(1)呼吸性窦性心律不齐：P间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。(2)非时相性窦性心律不齐：P间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。(3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般0.12秒。3、窦性心律不齐3、心率一般在45-100次/分的范围内。P-P间距和R-R间距都会变化，造成节律不整齐。心率快慢交替性进行关系（吸气时加快，呼气时减慢）。P波、P-P间期、QRS波均正常。4、窦性停搏1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏。（因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制）5、窦房阻滞l（一）一度窦房阻滞：心电图上无法诊断。l(二)二度窦房传导阻滞-型(文氏型)1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短；2.长的PP间期两个短PP间期之和。l(三)二度窦房传导阻滞型(莫氏型)1.在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短的趋向；2.长的PP间期为短PP间期的整数倍。（明显的窦缓（心房率40次/分），P-P间距规则，应高度怀疑2：1窦房阻滞。）(四）三度窦房阻滞：无窦性P，多数见交界性逸搏心律。无窦性P，也无P-QRS-T，和窦性停搏无法区别。（可用阿托品试验鉴别，改善者为窦房阻滞。）度型窦房阻滞度型窦房阻滞二、房性心律失常1、房性早搏（房早其他表现）2、阵发性房速（其他表现）3、心房扑动4、心房颤动5、房性并行心律（一）房性早搏l1.提早出现的P波：形态与窦性P波不同，偶可呈逆行；l2.PR间期一般正常：也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；l3、QRS波形态与窦性相同、变异（差传）、或无QRS（未下传）l4、代偿间期不完全：配对间期+代偿间期100次/分；l4.每一个P波之后都继有QRS波群，时间、形态正常；l5.多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健康人。房速与窦速的鉴别l 房速 窦速l心房率：160次/分 160次/分l心房律：常不规则 规则l刺激迷走神经：发作可终止 无效（或心率略减慢）（三）心房扑动lP波消失，代以大小相等、形态相似的“F”波；l 频率250400次/分（350）；lQRS形态与众相似；l传导比例：2：1 （迅速均齐）l 3：1；4：1；5：1（缓慢均齐）l 也可传导不均 （不均齐）l 故心室率一般在140160次/分；（当5：1传导和房室传导不均时应考虑AVB）（四）心房颤动lP波消失，代之以大小不等、形态各异l 的“f”波，频率400600次/分；l （有的书350600）。l QRS形态与众相似；l （合并差传QRS可形态改变）lRR间期绝对不等；（若均为完全AVB）窦速100-160房速160-250房扑250-400房颤400-600（五）房性并行心律l1.P波形态与窦性P波有所不同，多提早出现，其配对时间明显不等；l2.P波之间的间距相等，或者成倍数关系；l3.常可出现房性融合波。三、交界性心律失常（一）交界性早搏（二）交界性心律(三)非阵发性交界(结)性心动过速（四）阵发性交界（结）性心动过速(五)交界性逸搏与逸搏心律（六）阵发性室上性心动过速（七）冠状窦性心律（一）交界性早搏l 提前出现的QRS，其前无P；l如有逆行P波，则出现在QRS前后；l 其前如有逆行P波（P），PR0.12秒；其后如有P，则RP100(160-220)(五)交界性逸搏与逸搏心律l1.长的RR间期之后出现时间、形态正常或大致正常的QRS波群；l2.逸搏之后可能出现窦性P波，但PR间期0.12秒，窦性P波也可能位于逸搏的ST段或T波之上；l3.逆行性P可能位于QRS波群之前(PR间期0.12)，其后(RP间期0.12秒或RP0.20秒l2.QRS波群时间、形态正常；l3.心室率一般在50次/分左右。有人认为冠状窦性心律属于房性逸搏心律，也有人认为系交界性心律伴有第一度前向性传导阻滞。（八）左房心律l1.P波多呈逆行型:P、V、V5、V6倒置，PV1圆顶型与尖顶型l2.QRS波群时间、形态正常或大致正常；多数学者否定左房心律存在，主张划归交界性逸搏心律的范畴。（一）室性早搏（室早的其他情形）（二）室性逸搏与室性逸搏心律（三）非阵发性室性心动过速（四）阵发性室性心动过速(五)室性并行心律（六）心室扑动（七）心室颤动四、室性心律失常（一）室性早搏l 提前出现的QRS波宽大畸形，其前无P；时限成人0.12秒，小儿0.10秒，（异位激动来自心室）l 代偿间期完全：（室性激动前后两个RR间距等于正常RR间距的2倍）有时室早逆传至交界区与窦性激动发生干扰，表现室早前、后出现窦性P；如P位于早搏之前，PR0.12秒；如室早逆传至心房，则室早后出现逆行P。l T波方向与主波方向相反。1、多源室性早搏1、早搏自于两个或两个以上的异位心室起搏点。2、异位波形形态不一样；（每次早搏的P波都消失，QRS波宽大、畸形，T波与QRS主波方向相反。）2、室性早搏二联律1、早搏自于心室内的一个异位起搏点。2、每次早搏的P波都消失，QRS波宽大、畸形，T波与QRS主波方向相反。早搏形态基本一样3、室早二联律每二次搏动中有一次室性早搏3、室性早搏三联律1、早搏来自于心室内的一个异位起搏点。2、每次早搏的P波都消失，QRS波宽大、畸形，T波与QRS主波方向相反。早搏形态一致。3、室早三联律每三次搏动中有一次室性早搏.（二）室性逸搏与室性逸搏心律l1.长的RR间期之后出现宽大的QRS波群；l2.逸搏的QRS波群之前无与其相关的P波，如有窦性P波出现，PR间期0.20秒；l4.逸搏的周期0.15秒，多个出现的逸搏周期相等；l5.可能出现室性融合波；l6.如逸搏连续出现形成室性逸搏心律，心室率3040次/分。（三）非阵发性室性心动过速l1.QRS波群宽大畸形，心室率60100次/分；l2.逆行性P波可位于QRS波群之后，RP间期0.20秒；l3.心房可能仍在窦房结控制之下，窦性P波与室性心律形成干扰性房室脱节；也可形成心室夺获或心室融合波。（四）阵发性室性心动过速（四）阵发性室性心动过速1.室性早搏连续出现在三次以上；室性早搏连续出现在三次以上；2.QRS波群呈宽大畸形，波群呈宽大畸形，心室率心室率140180次次/分，分，很很少超过少超过180次次/分；但小儿可在分；但小儿可在200次次/以上。以上。3.RR间期基本规整，间期基本规整，或稍不匀齐或稍不匀齐RR间期互差偶有超过间期互差偶有超过0.03秒者；秒者；4.逆行性逆行性P波偶可见到，位于波偶可见到，位于QRS波群呈波群呈1：1传导或传导或2：1传导，传导，RP间期间期0.20秒；秒；5.窦性窦性P波有时可能见到，时隐时现，波有时可能见到，时隐时现，窦性窦性P波与波与QRS波群无关，波群无关，有时，可见到心室夺获与心室融合波有时，可见到心室夺获与心室融合波(五五)室性并行心律室性并行心律1.QRS波群呈宽大畸形，多提早出现，其配对时间明波群呈宽大畸形，多提早出现，其配对时间明显不等；显不等；2.异位之间间距相等，或者异位之间间距相等，或者成倍数关系成倍数关系；3.可形成室性融合波可形成室性融合波。（六）心室扑动（六）心室扑动1.均匀连续的宽大正弦波状曲线，QRS,ST-T无法辨认.2.频率在150-200次/分.（有讲200250次次/分）分）（七）心室颤动（七）心室颤动1、QRS-T消失，代之以形状不同大小各消失，代之以形状不同大小各 异的极不均匀的较大波。异的极不均匀的较大波。2、频率在、频率在150-300次次/分分(有的有的在在250500次次/分分)。室颤和室扑为心室完全丧失排血而呈蠕动状态，是一严重的心律失常。室颤和室扑为心室完全丧失排血而呈蠕动状态，是一严重的心律失常。五、传导阻滞五、传导阻滞窦房阻滞（前述）窦房阻滞（前述）房室交接区不应期延长引起房室间传导延缓或阻滞。房室传导阻滞分类：房室传导阻滞分类：度度A-VB：莫氏莫氏型：型：(文氏现象文氏现象)度度A-VB：莫氏莫氏型型 度度A-VB：束支传导阻滞束支传导阻滞（一）（一）I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞1.PR间期持续超过间期持续超过0.21秒（秒（0.200.20）；（小儿按年龄和心率，（小儿按年龄和心率，PR间期超过正常最间期超过正常最高值；）高值；）2.PR间期虽未超过正常范围，但心率间期虽未超过正常范围，但心率未未变变或或较快较快时，时，PR间期较间期较原先延长原先延长0.04秒秒.（二）（二）IIII度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞（文氏）（文氏）1.PR间期逐渐延长，直至发生心室漏搏；间期逐渐延长，直至发生心室漏搏；2.RR间期逐渐缩短；间期逐渐缩短；3.长的长的PP间期间期短于两个短短于两个短PP间期之和；间期之和；4.QRS波群时间、形态一般正常波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异除非合并室内传导异常常)；5.房室传导比例一般房室传导比例一般2：1，比如，比如3：2，4：3等。等。1.在心室漏搏之前，P-R间期恒定；2.R-R间期无明显变化；3.长的P-P间期为短P-P间期的整数倍4.房室传导比例一般为2：1，3：1等(三)II度型房室传导阻滞1.P波与QRS波群无固定的时间关系：P波频率快于QRS频率，PP间隔与RR间隔各有其固定规律，PR间期无固定关系；2.常可见到窦性P波:心房多在窦房结控制之下,也可能为心房纤颤或心房扑动等；3.QRS波群时间、形态与频率：取决于心室节律点的位置-如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率3550次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下。(四)度房室传导阻滞I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞度I型房室传导阻滞度型房室传导阻滞度房室传导阻滞1.QRS时间延长：0.12秒，（年长小儿大于0.10秒，婴儿等于或大于0.09秒；）2.V1呈RSR型或R波宽钝、错折，V5的S波宽钝、错折而不深。导联及aVR导联S宽钝、错折；由于右室与左室的激动不同步，出现双R波（r与R）。V1和V2导联的QRS波类似于“兔耳”或“M”型。V1和V2是右束支传导诊断中最有用的导联。3.ST-T的方向与QRS波的主波方向相反；4.右室壁激动时间延长，成人大于0.06秒，小儿大于0.05秒；5.常见电轴右偏；6.不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.080.12秒，小儿在0.080.10秒（五）右束支传导阻滞右束支传导阻滞图例右束支传导阻滞图例1.QRS时间延长：0.12秒，（年长小儿大于0.10秒，婴儿等于或大于0.09秒。）2.V5呈R型，R波宽钝、错折，一般无Q波及S波，V1导呈QS型或RS型，R波极小，S波宽钝、错折。有时在胸导联的V5、V6，增宽的QRS波中R-r看到切迹缺口。V5、V6是左束支传导诊断中最有用的导联。3.STT的方向与QRS波的主波方向相反；4.左室壁激动时间延长，成人大于0.06秒，(小儿大于0.04秒；)5、常见电轴左偏5.不完全性左束支传导阻滞：内有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.080.12秒，小儿在0.080.10秒（六）左束支传导阻滞左束支传导阻滞图例左束支传导阻滞图例(七七)左前分支阻滞左前分支阻滞1.电轴电轴显著左偏：显著左偏：3090；2.、aVL导联呈导联呈q qR型，型，Q波小于波小于0.02秒，秒，、VF导联呈导联呈r rS型。型。3.aVR导联多呈导联多呈QR型；型；4.V5、V6导联可为导联可为QR或或QRS，也可无也可无Q波；波；5.QRS波群时间波群时间正常或轻度延长正常或轻度延长，延长的，延长的程度不超过程度不超过0.02秒。秒。左前分支阻滞图例左前分支传导阻滞心心电图电图特点是：特点是：（1 1）临临床上没有右室肥大而心床上没有右室肥大而心电轴电轴明明显显右右偏达偏达9090120120。以超。以超过过110110为为可靠；可靠；（2 2）QRSQRS波在波在aVLaVL导联呈导联呈rSrS型，型，aVFaVF导联呈导联呈qRqR型，型，IIIIII导联导联R R波特别高；（波特别高；（3 3）QRSQRS时限正常或稍增宽，增加量时限正常或稍增宽，增加量0.02s0.02s。左后分支传导阻滞(LPH)左后分支传导阻滞六、预激综合症六、预激综合症（一）（一）Kent束束(W-P-W)（二）（二）Jame束）束）L-G-LL-G-L型预激型预激（三）（三）Mahaim束预激束预激1P-R间期短，0.12秒；（小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；）2QRS波群增宽，0.12秒；(小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；)3QRS波群起始部有挫折、模糊，称为预激波；4常伴有继发性ST-T改变；6.旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性，称为潜在型预激综合征。有的旁道只有逆传能力，无前传能力称为隐匿性预激综合征。（一）Kent束(W-P-W)W-P-W图例图例(1)P-R间期短，0.12秒；（小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；）(2)QRS波群正常，无预激波及ST-T改变。（二）（Jame束）L-G-L型预激L-G-LL-G-L型预激图例型预激图例(1)P-R间期正常，且多变；(2)QRS波群增宽，呈左束支阻滞图形，时限0.12秒。（小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；）(3)QRS波群起始部可有挫折、模糊，有预激波，但常有变异，且挫折常不明显；(4)常伴有继发性ST-T改变；(5)P-J间期延长。（三）Mahaim束预激Mahaim束预激图例束预激图例未完待续未完待续