监理竣工资料模板2015版.docx

正本/副本

ⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩ工程

监理竣工资料

（共A、B两册）

工程编号：（打印）
建设单位：（打印）
设计单位：（打印）
施工单位：（打印）
监理单位：（打印）
编制日期：（打印）年（打印）月（打印）日

A册目录

1、监理规划
2、监理细则
3、安全监理规划
4、安全监理工作细则工作
5、会议纪要
6、监理月报/周报
7、监理工作总结
8、工程质量评估报告

监理规划建设单位审核意见

致： （打印） （建设单位）

现上报 （打印） 工程的监理规划，请审阅。

项目监理机构：（盖章）

总监理工程师：（签字）

日 期：（签字）

致： （打印） （监理单位）

你单位上报的监理规划已审阅，意见如下：
□ 同意。
□ 不同意。
□ 应修改。

不同意的理由/修改建议：

建设单位（公章）

负 责 人：（签字）

日 期：（签字）

监理规划

建 设 单位：XXXX公司
工 程 名称：XXXX工程
合 同 编号：GYJL--XX
监 理 单位： 吉林省公用工程监理有限公司
技术负责人：手写签名
总监工程师： 手写签名
参 编 人员： 打印

吉林省公用工程监理有限公司
XXXX 年 X 月 X 日

监
理
规
划
正
文

监 理 实 施 细 则
（×× 部 分 ）

建设单位：（打印）
工程名称：（打印）
合同编号：（打印）
监理单位：（打印）
总监理工程师：（签字）
参编人员：（打印）
日 期：（打印）年（打印）月（打印）日

监
理
实
施
细
则
正
文

安全监理规划建设单位审核意见

致： （打印） （建设单位）

现上报 （打印） 工程的安全监理工作规划，请审阅。

项目监理机构：（盖章）

总监理工程师：（签字）

日 期：（签字）

致： （打印） （监理单位）

你单位上报的安全监理工作规划已审阅，意见如下：
□ 同意。
□ 不同意。
□ 应修改。

不同意的理由/修改建议：

建设单位（公章）

负 责 人：（签字）

日 期：（签字）

安全监理规划

建 设 单位：XXXX公司
工 程 名称：XXXX工程
合 同 编号：GYJL--XX
监 理 单位： 吉林省公用工程监理有限公司
技术负责人：手写签名
总监工程师： 手写签名
参 编 人员： 打印

吉林省公用工程监理有限公司
XXXX 年 X 月 X 日

监
理
规
划
正
文

施 工 阶 段 现 场
安全监理工作细则

建设单位：（打印）
工程名称：（打印）
监理单位：（打印）
总监理工程师：（签字）
参编人员：（打印）
日期：（打印）年（打印）月（打印）日

施 工 阶 段 现 场
安
全
监
理
工
作
细
则
正
文

会 议 纪 要
会议名称
（打印）
会议时间
（打印）
会议地点
（打印）
组织单位
（打印）
主持人
（打印）
监理单位与会人员：（打印）
建设单位
主要参加人员

施工单位
主要参加人员

（打印）
（签字）
（打印）
（签字）
（打印）
（签字）
（打印）
（签字）
（打印）
（签字）
（打印）
（签字）
会议主要内容及结论

监理机构：（项目部公章）
总监理工程师： （签字）
日 期： （打印）年（打印）月（打印）日

（打印） 工程监理（打印）月份月报

建设单位： （打印）
监理机构（章）： （ 盖章 ）
合同编号： （打印）
总监理工程师： （签字）
编制人员： （打印）

填报日期： （打印）

工程名称

建设单位

设计单位

施工单位

本月工程概况

本月工程形象进度完成情况

工程质量情况

工程签证情况

合同其他事情处理情况

本月监理工作小结

下月监理工作重点

（打印） 工程监理工作总结

监理单位： （打印）（盖公章）
合同编号： （打印）
总监理工程师： （签字）
日 期： （打印）

监理工作概况及监理委托合同的履行
工程名称
（打印）
设计单位
（打印）
建设单位
（打印）
施工单位
（打印）
建设规模
（打印）
结构型式
（打印）
工程投资（万元）
（打印）
开个日期
（打印）
竣工日期
（打印）
施工日历天数
（打印）
监理组织机构设置、主要监理人员及变动情况：
投入监理设施
监理合同履行情况（此栏内容较多可附加页）

监理工作成效
监理工程师对原材料、设备实验收批次
合格和同意使用的 批，占原材料、设备进场总批次的 %
监理工程师对进场的原材料取样见证次数
总计 次，占总取样次数的 %
监理工程师对工程所用砂浆、砼的试配及砂浆、砼试块制做和送检的取样见证次数
总计 次，占试验总次数的 %
监理工程师对本工程的分项工程按国家相应的验收标准抽检和复验的项数
总计 项，占分项工程的 %
监理工程师对施工单位的报验申请验收并签署意见的工程项数
总计 项，其中同意验收 项，
占 %，不同意验收 项，占 %
监理人员在施工过程进行平行检验和对关键部位、关键工序旁站监理的工作情况
填写平行检验记录和旁站监理卡共 张
监理机构组织召开的各类工地会议次数
总计 次，会议纪要总计 份
监理机构发给承包单位的监理工程师通知单份数
总计 份，其中关于质量 份，
进度 份，其他内容 份。
监理工程师有关工程索赔的审核情况
承包单位提报值 元；
监理工程师最终审定 元；
监理工程师对工程进度的控制情况
审批各类工程进度计划 份
总监理工程师批准工程临时延期 天，
总监理工程师批准工程最终延期 天。
本项目承包单位工程结算提报值及监理工程师审定情况
承包单位提报值 元；
监理工程师最终审定 元；
与预算相比+/- 元。
本工程合同约定开工时间：
本工程合同约定竣工时间：
本工程实际开工时间：
本工程实际竣工时间：
本工程合同约定质量等级：
经监理机构核定质量等级
目标控制完成情况及合理化建议实效：

监理工作其它情况

工程质量评估报告
工程名称
（打印）
监理单位
（打印）
工程地点
（打印）
建筑面积（工程量）
（打印）
工程类别
（打印）
结构类型
（打印）
层 数
（打印）
工程监理人员
姓 名
专业
资格证书编号
总监理工程师
（打印）
（打印）
（打印）
监理工程师

监理工程师

监理工程师

见证取样员

监 理 范 围

工程监理资料
1
（打印）
6

2

7

3

8

4

9

5

10

工程质量评估内容
各分部工程中间验收情况
（打印）
地基及主体工程质量评价
（打印）
续表16
监 理 对 工程 质 量 的实 测 情 况
（打印）
工 程 质 量保 证 资 料审 核 情 况
（打印）
工 程 外 观质 量 及 使用 功 能 等方 面 综 合评 述
（打印）
工 程 质 量问 题 处 理情 况
（打印）
结 论
（打印）
总监理工程师： （签字）

（公章）

单位技术负责人： （签字） （打印） 年 （打印） 月（打印） 日

B册目录

1、 工程开工/复工报审表
2、 开工报告
3、 施工组织设计（方案）报审表
4、 施工控制测量成果报验表
5、 ×××专项安全施工（方案）（高空作业、密闭空间、临时用电雨季施工、冬季施工）
6、承包单位资质报审表
7、分包单位资质报审表
8、进场主要管理人员及特种作业人员报审表
9、主要施工设备一览表
10、图纸会审记录
11、设计变更通知单
12、工程洽商记录
13、工程材料/构配件/设备报审表
14、设备材料进场检验表
15、原材料、构配件检验取样见证单
16、×××报验申请表
17、工程签证单
18、工程竣工验收报验表
19、工作联系单
20、监理工程师通知
21、监理工程师通知回复单
22、工程暂停令
23、旁站监理记录
24、工程平行检验记录

工程开工报审表
工程名称：
工程地点：

致： （打印） （建设单位）
（项目监理机构）
我方承担的 （打印） 工程，以完成相关准备工作，具备开工条件，特此申请 年 月 日施工，请予以审批。

附： 证明文件资料

施工单位 （盖章）
项目经理 （签字）
年 月 日

审查意见：（要签署意见）

项目监理机构 （项目部章）

总监理工程师 （签字、加印章盖职业）

年 月 日

审批意见：（要签署意见）

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

开 工 报 告
工程名称

工程地点

建设单位

施工单位

设计单位

监理单位

开工条件(三通一平、图纸会审、物资储备情况)

工 程 内 容

计划开工日期

计划竣工日期

建设单位
监理单位
施工单位
单位（公章）
总监理工程师：

工程项目部负责人：（签字）

年 月 日
单位（公章）

监理工程师：（签字）

总监理工程师：（签字）

年 月 日
单位（公章）

工程技术负责人：（签字）

项目负责人：（签字）

年 月 日

施工组织设计报审表

致： （项目监理机构）
我方已完成 （打印） 工程施工组织设计/（专项）施工方案的的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。
附：施工组织设计

施工单位 （盖章）
项目经理 （签字）
年 月 日
审查意见：（要签署意见）

专业监理工程师 （签字）
年 月 日
审核意见：（要签署意见）

项目监理机构 （项目部章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：（要签署意见）

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

施工控制测量成果报验表
致： （项目监理机构）
我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：1.施工控制测量依据资料
2.施工控制测量成果表

施工项目监理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

×××（打印）专项安全（施工）方案报审表

致： （项目监理机构）
我方已完成 （打印） 工程施工组织设计/（专项）施工方案的的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。
附：
□专项施工方案
□施工方案

施工单位 （盖章）
项目经理 （签字）
年 月 日
审查意见：（要签署意见）

专业监理工程师 （签字）
年 月 日
审核意见：（要签署意见）

项目监理机构 （项目部章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：（要签署意见）

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

承包单位资质报审表
致： （ 打印） 项目监理部
事由：

报审内容：

附件：

承包单位项目负责人：（签字）
日 期：（签字）
监理审核意见:(要签署意见)

总监理工程师： （签字）
日 期： （签字）

分包单位资质报审表
致 （ 打印） 项目监理部:
经考察,我方认为拟选择的 （ 打印） (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工./安装。请予以审查.
分包工程名称(部位)
分包工程量
分包工程合同额

合 计：

附:1.分包单位资质材料;
2.分包单位业绩资料；
3、施工单位对分包单位的管理制度
4.分包单位专职管理人员和特种设备作业人员的资格证书
施工项目经理部：（盖章）
项目经理： （签字）
日 期： （签字）

审查意见：（要签署意见）

专业监理工程师： （签字）
日 期： （签字）
审核意见：（要签署意见）

项目监理机构：（公章）
总监理工程师： （签字）
日 期： （签字）
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

进场主要管理人员及特种作业人员报审表
项 目 管 理 人 员
项目部

项目负责人

项 目
经 理

级
别

证书
编号

职称

姓 名
职 称
证书编号
项目技术负责人

施 工 员

技 术 员

质 检 员

安 全 员

材 料 员

持证作业人员
工 种
姓 名
证书编号
工 种
姓 名
证书编号

项目负责人： 承包单位（章） 日期： 年 月 日
监理审核意见：（要签署意见）

项目监理机构： （项目部章）

专业/总监理工程师： （签字）

日期： （签字）

主要施工设备一览表
序号
设备名称
设备型号
数量
备注
1

2

3

4

5

图纸会审记录
工程名称

编 号

日 期

设计单位

专业名称

地 点

页 数
共 页，第 页
序 号
图 号
图纸问题
答 复 意 见

签
字
栏
建设单位（公章）
监理单位（公章）
设计单位（公章）
施工单位（公章）
代表：（签字）
代表：（签字）
代表：（签字）
代表：（签字）

工程变更通知单

致：

由于
原因，
兹提出 工程变更，请予以审批。
附件
□变更内容
□变更设计图
□相关会议纪要
□其它

变更提出单位：
负责人：
年 月 日
工程数量增/减

费用增/减

工期变化

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

设计单位（盖章）

设计负责人（签字）

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

建设单位（盖章）

负责人（签字）
注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。
工程洽商记录(技术核定单)
工程名称

编 号

日 期

提出单位

专业名称

洽商摘要

页 数
共 页，第 页
序 号
图 号
变 更 内 容

签
字
栏
建设单位（公章）
监理单位（公章）
设计单位（公章）
施工单位（公章）
代表：（签字）
代表：（签字）
代表：（签字）
代表：（签字）

工程材料/设备/构配件报审表

致： （打印） （项目监理机构）
于（打印）年（打印）月（打印）日进场的拟用于工程 部位的 （工程材料/构配件/设备），经我方检验合格。现将相关资料报上请予以审查。

附件：1、工程材料/构配件/设备数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果

施工项目监理部 （公章）
项目经理 （签字）
日 期 （签字）
审查意见：

项目监理机构（项目部章）
专业监理工程师（签字）
日 期（签字）
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

材料、构配件进场检验记录
工程名称
（打印）
编 号
（签字）
检验日期
（签字）
序号
名称
规格
型号
进场
数量
生产厂家
质量证明书编号
外观检验项目
检验结果
试件编号
复验结果
备注
1
（打印）
（打印）
（打印）
（打印）
（打印）
（打印）

2

3

4

5

6

7

8

9

10

检查意见（施工单位）：（签署意见）
附件：共 页

验收意见（监理/建设单位）（签署意见）

□同意 □重新检验 □退场 验收日期：（签字）
签
字
栏
施工单位
（打印）
专业技术负责人
专业质检员
（签字）
（签字）
监理或
建设单位
（打印）
专业工程师
（签字）
原材料、构配件检验取样见证单

致： （打印） （监理单位）
清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。

名称
规格
数量
生产进场
日期
产地、厂家
用途及工程
使用部位

工地试验员（签字）：

项目经理（签字）
承包单位：（打印）
日期：（签字）年（签字） 月（签字）日

监理见证意见：（要签署意见）

项目监理机构：（项目部章）
项目监理见证人 （签字）
日期： （签字）
（打印） ：

今收到你单位于（签字）年（签字）月（签字）日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于（签字）年（签字）月（签字）日出报告。

试验收样人（签字）

（打印） 报验申请表
工程名称： 编号：

致： （打印） （项目监理机构）
我方已完成 （打印） 工作，现报上该工程报验申请表，请予审查验收。
附件：□检验批/分项工程质量自检结果
□关键部位或关键工序的质量控制措施
□其他

施工单位： （公章）
项目经理： （签字）
日 期： （签字）

审查验收意见：（要签署意见）

项目监理机构：（项目部章）
专业监理工程师：（签字）
日 期： （签字）
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

工 程 签 证 单

致： （打印） （监理单位）
由于 （打印） 原因，申请签证：

承包单位：（公章）
项 目 经 理：（签字）
日 期：（签字）

监理单位审核意见：（要签署意见）

项目监理机构：（项目部）
总监理工程师：（签字）
日 期：（签字）
建设单位意见：（要签署意见）

建设单位代表： （签字）
日 期： （签字）

工程竣工报验申请表
工程名称:
工程地址:
CEA编号:
致：吉林省公用工程监理有限公司 （监理单位）
我单位已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予检查和验收。

附件：
工程竣工报告
燃气管道工程验收证书

承包单位（章）：

项目经理：

日 期： 年 月 日
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收