心力衰竭治疗进展—2008年esc急慢性心衰治疗指南.ppt

心力衰竭治心力衰竭治疗进展展2008年年ESC急慢性心衰治急慢性心衰治疗指南指南1.n n急性心衰患者常常急性心衰患者常常发展展为慢性心力衰竭慢性心力衰竭n n慢性心衰患者常常慢性心衰患者常常发生心衰急性失代生心衰急性失代偿2.心衰的定心衰的定义n n心衰是一个心衰是一个临床床综合症，特征如下：合症，特征如下：n n典型症状典型症状：劳力或休息力或休息时呼吸困呼吸困难，乏力、，乏力、疲疲劳感，踝部水感，踝部水肿n n典型体征典型体征：心：心动过速、呼吸急促、胸腔速、呼吸急促、胸腔积 液、液、颈静脉静脉压升高、外周水升高、外周水肿、肝、肝脏肿大大n n心心脏功能或功能或结构异常的构异常的证据据：心：心脏扩大、大、第三心音、心第三心音、心脏杂音、超声异常、音、超声异常、BNP升升高高3.心衰的常心衰的常见临床状况床状况临临床特征床特征症状症状体征体征外周水外周水肿肿/充血充血气短气短 疲乏疲乏 厌厌食食外周水外周水肿肿 颈颈静脉静脉压压升高升高 肺水肺水肿肿 腹水腹水 液体液体过负过负荷荷（充血）（充血）恶恶液液质质肺水肺水肿肿静息静息时严时严重呼吸困重呼吸困难难满满肺捻肺捻发发音音 罗罗音，音，积积液液心心动过动过速速 呼吸急促呼吸急促心源性休克心源性休克意意识识模糊模糊 虚弱虚弱 外周外周冷冷外周低灌注外周低灌注SBP90mmHgSBP90mmHg少尿或无尿少尿或无尿高血高血压压呼吸困呼吸困难难通常血通常血压压升高升高 LVHLVHPLVEFPLVEF右心衰右心衰气短气短 疲乏疲乏右室功能异常的右室功能异常的证证据外周据外周水水肿肿 颈颈静脉静脉压压升高升高 肝大肝大 胃胃肠肠充血充血4.以以结构的异常构的异常 以心功能分以心功能分级(ACC/AHA)(NYHA)以心肌以心肌以心肌以心肌结结构构构构/功能的异常划分功能的异常划分功能的异常划分功能的异常划分以症状和体力的程度划分以症状和体力的程度划分以症状和体力的程度划分以症状和体力的程度划分A A 处处于于于于发发展展展展为为心衰的高危状心衰的高危状心衰的高危状心衰的高危状态态 无明无明无明无明显结显结构或功能异常构或功能异常构或功能异常构或功能异常 无症状和体征无症状和体征无症状和体征无症状和体征.体力活体力活体力活体力活动动不受限不受限不受限不受限 日常活日常活日常活日常活动动不引起心不引起心不引起心不引起心 悸乏力或呼吸困悸乏力或呼吸困悸乏力或呼吸困悸乏力或呼吸困难难B B 患有与心衰患有与心衰患有与心衰患有与心衰发发生密切相关的器生密切相关的器生密切相关的器生密切相关的器质质性心性心性心性心脏脏病，但无心衰症状或体征病，但无心衰症状或体征病，但无心衰症状或体征病，但无心衰症状或体征.体力活体力活体力活体力活动轻动轻度受限度受限度受限度受限 日常活日常活日常活日常活动动引起心引起心引起心引起心悸乏力或呼吸困悸乏力或呼吸困悸乏力或呼吸困悸乏力或呼吸困难难C C 与基与基与基与基础础心心心心脏脏疾病相关的症状性心衰疾病相关的症状性心衰疾病相关的症状性心衰疾病相关的症状性心衰.体力活体力活体力活体力活动显动显著受限，低于日常活著受限，低于日常活著受限，低于日常活著受限，低于日常活动动的体力活的体力活的体力活的体力活动动即引起症状即引起症状即引起症状即引起症状D D 器器器器质质性心性心性心性心脏脏病晚期，病晚期，病晚期，病晚期，显显著心衰症状著心衰症状著心衰症状著心衰症状尽管接受密切治尽管接受密切治尽管接受密切治尽管接受密切治疗疗仍有仍有仍有仍有显显著心衰症状著心衰症状著心衰症状著心衰症状.不能从事任何体力活不能从事任何体力活不能从事任何体力活不能从事任何体力活动动，休息，休息，休息，休息时时有有有有 症状症状症状症状6.常常见导致心衰的心肌病致心衰的心肌病变n n冠心病冠心病n n高血高血压压 常有常有LVH LVH 和和 PLVEFPLVEFn n心肌病心肌病 家族性家族性 非家族性（包括非家族性（包括获获得性如心得性如心 n n 肌炎）肌炎）HCM DCM RCMARVCHCM DCM RCMARVC未分未分类类n n药药物物 -B-B，钙钙拮抗拮抗剂剂，抗心律失常，抗心律失常药药物，物，细细胞毒胞毒药药物，物，n n毒物毒物 酒精酒精 药药物物 可卡因可卡因 汞、汞、钴钴、砒霜、砒霜n n内分泌内分泌 DM,DM,甲亢甲亢/甲减，甲减，CushingCushing综综合症，合症，n n营营养障碍养障碍 VB1VB1、硒缺乏、肥胖、硒缺乏、肥胖、恶恶液液质质n n浸浸润润性性 结节结节病，淀粉病，淀粉样变样变性，血色病，性，血色病，结缔组织结缔组织病病n n其它其它 ChagaChaga s s病病 HIVHIV感染感染 终终末期末期肾肾衰衰 围产围产期心肌病期心肌病7.AMI 心衰的两种分心衰的两种分级n nKillip Killip 分分分分级级 I I级级 无心衰无心衰 无心无心脏脏失代失代 偿偿的的临临床迹象床迹象 II II级级 心衰心衰 诊诊断断标标准包括：准包括：罗罗音音 第三心音第三心音奔奔马马律律 肺静脉高肺静脉高压压 肺淤血（肺野下半部分湿性肺淤血（肺野下半部分湿性罗罗音）音）IIIIII级级 严严重心衰重心衰 肺水肺水肿肿，罗罗音占整个肺野音占整个肺野 IVIV级级 心源性休克心源性休克 低血低血压压（SBP90mmHgSBP400pg/mlNT-proBNP 2000pg/mlBNP100-400pg/mlNT-proBNP 400-2000pg/mlBNP100pg/mlNT-proBNP 400pg/ml临床床检查,ECG,胸部胸部X-ray，UCG 利利钠肽非非CHF诊断不确定断不确定CHF可能性大可能性大9.心衰心衰时常常见UCG异常异常测测量量量量异常异常异常异常临临床意床意床意床意义义LVEFLVEF（45-50%50-55mm50-55mm）容量容量容量容量过负过负荷可能荷可能荷可能荷可能为为心衰心衰心衰心衰收收收收缩缩末期直径（末期直径（末期直径（末期直径（ESDESD）(45mm)(45mm)容量容量容量容量过负过负荷可能荷可能荷可能荷可能为为收收收收缩缩功能异常功能异常功能异常功能异常缩缩短分数短分数短分数短分数（25%40mm40mm）充盈充盈充盈充盈压压增高，二尖瓣功能增高，二尖瓣功能增高，二尖瓣功能增高，二尖瓣功能异常异常异常异常 房房房房颤颤左室厚度左室厚度左室厚度左室厚度肥厚（肥厚（肥厚（肥厚（11-12mm11-12mm）HBPHBP，主，主，主，主动动脉瓣狭窄，脉瓣狭窄，脉瓣狭窄，脉瓣狭窄，HCMHCM10.收收缩功能代功能代偿的心衰的心衰(HFPEF)n nCHF的症状或体征的症状或体征n n收收缩功能正常或功能正常或仅轻度异常度异常 （LVEF45-50%）n n舒舒张功能异常的功能异常的证据据11.CHF治治疗目目标n n预预后后后后 减少死亡减少死亡减少死亡减少死亡n n发发病病病病 减少症状和体征减少症状和体征减少症状和体征减少症状和体征 改善生活改善生活改善生活改善生活质质量量量量 去除水去除水去除水去除水肿肿和液体潴留和液体潴留和液体潴留和液体潴留 增加运增加运增加运增加运动动能力能力能力能力 减少乏力和呼吸困减少乏力和呼吸困减少乏力和呼吸困减少乏力和呼吸困难难 减少再住院减少再住院减少再住院减少再住院 提供提供提供提供临终临终关关关关怀怀n n防止防止防止防止 心肌心肌心肌心肌损伤发损伤发生生生生 心肌心肌心肌心肌损伤损伤的的的的进进展展展展 心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构 症状再症状再症状再症状再发发和液体和液体和液体和液体积积聚聚聚聚 住院住院住院住院 13.心衰常用心衰常用药物的物的剂量量起始起始起始起始剂剂量量量量靶靶靶靶剂剂量量量量A AC CE EI I卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利6.256.25TidTid5050100100TidTid依依依依钠钠普利普利普利普利2.52.5BidBid10-2010-20BidBid赖诺赖诺普利普利普利普利2.5-5.02.5-5.0QdQd20-3520-35QdQd雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利2.52.5QdQd5 5BidBid群多普利群多普利群多普利群多普利0.50.5QdQd4 4QdQdA AR RB B坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦4 4或或或或8 8QdQd3232QdQd缬缬沙坦沙坦沙坦沙坦4040BidBid160160BidBid15.心衰常用心衰常用药物的物的剂量（量（续）起始起始起始起始剂剂量量量量靶靶靶靶剂剂量量量量醛醛固固固固酮酮抗抗抗抗依普利依普利依普利依普利酮酮2525QdQd5050QdQd螺内脂螺内脂螺内脂螺内脂2525QdQd25-5025-50QdQd 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂比索洛比索洛比索洛比索洛尔尔1.251.25QdQd1010QdQd卡卡卡卡维维地地地地络络3.1253.125BidBid25-5025-50QdQd美托洛美托洛美托洛美托洛尔尔12.5/2512.5/25QdQd200200QdQd奈必洛奈必洛奈必洛奈必洛尔尔1.251.25QdQd1010QdQd肼苯苯哒嗪硝酸异山梨硝酸异山梨酯37.5/2037.5/20tidtid75/4075/40TidTid16.心衰患者高血心衰患者高血压治治疗n n对于有于有LV功能异常功能异常证据的据的HBP患者患者n nSBPSBP和和和和DBPDBP140/90mmHg;140/90mmHg;DMDM和高危患者和高危患者和高危患者和高危患者 130/80mmHg130/80mmHg：n n基于基于基于基于RASRAS阻断阻断阻断阻断剂为剂为宜宜宜宜n n对于于HFPEF患者患者n n建建建建议积议积极的治极的治极的治极的治疗疗策略（常策略（常策略（常策略（常联联合几种作用机制互合几种作用机制互合几种作用机制互合几种作用机制互补补的的的的药药物）物）物）物）n nACEI/ARBACEI/ARB作作作作为为一一一一线药线药物物物物19.收收缩功能异常使用治功能异常使用治疗装置的装置的I类建建议n nICDn n心心心心脏脏猝死复猝死复猝死复猝死复苏苏后后后后 I,AI,An n缺血性且缺血性且缺血性且缺血性且MI40d MI40d I,AI,An n非缺血性非缺血性非缺血性非缺血性 I,BI,Bn nCRTn nNYHA III/IV NYHA III/IV 且且且且QRS120ms QRS120ms I,AI,An n为为改善症状改善症状改善症状改善症状/减少再住院减少再住院减少再住院减少再住院 I,AI,An n为为减少死亡率减少死亡率减少死亡率减少死亡率 I,AI,A20.合并合并AF的心衰患者的治的心衰患者的治疗n n一般建一般建议议n n明确明确诱诱因和合并症因和合并症n n优优化心衰治化心衰治疗疗方案方案n n节节律控制律控制n n新新发发AF AF 心肌缺血心肌缺血 低血低血压压症状症状 肺淤血症状肺淤血症状 快速心室率快速心室率药药物控制不良物控制不良 立即立即电转电转复复n n心室率控制心室率控制n n地高辛或合用地高辛或合用-B-Bn n防止血栓栓塞防止血栓栓塞n n如无禁忌，抗栓治如无禁忌，抗栓治疗疗n n基于危基于危险险分分层选择层选择理想方案理想方案高危（中高危（中风风史史 TIA TIA 体循体循环环栓塞）栓塞）Vk Vk拮抗拮抗剂剂21.-心衰症状和体征的迅速出心衰症状和体征的迅速出现或改或改变，需要需要紧急治急治疗n n可能可能可能可能为为新新新新发发 HF HF 或或或或 CHFCHF患者患者患者患者HF HF 恶恶化化化化 n n可能伴随症状或体征的可能伴随症状或体征的可能伴随症状或体征的可能伴随症状或体征的恶恶化或表化或表化或表化或表现为现为急症如急症如急症如急症如肺水肺水肺水肺水肿肿n n多种心血管和非心血管疾病的多种心血管和非心血管疾病的多种心血管和非心血管疾病的多种心血管和非心血管疾病的发发病可能病可能病可能病可能诱发诱发AHFAHF急性心衰急性心衰 (AHF)22.AHF 的原因的原因n n缺血性心缺血性心缺血性心缺血性心脏脏病病病病n nACSACSn nAMIAMI机械并机械并机械并机械并发发症症症症n n右室梗死右室梗死右室梗死右室梗死n n瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜n n瓣膜狭窄瓣膜狭窄瓣膜狭窄瓣膜狭窄n n瓣膜反流瓣膜反流瓣膜反流瓣膜反流n n心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎n n主主主主动动脉撕裂脉撕裂脉撕裂脉撕裂n n肌病肌病肌病肌病n n产产后心肌病后心肌病后心肌病后心肌病n n急性心肌炎急性心肌炎急性心肌炎急性心肌炎n nHBP/HBP/心律失常心律失常心律失常心律失常n nHBPHBPn n急性心律失常急性心律失常急性心律失常急性心律失常n n循循循循环环衰竭衰竭衰竭衰竭n n败败血症血症血症血症n n甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺毒症n n贫贫血血血血n n填塞填塞填塞填塞n n肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞23.CHF失代失代偿的的诱因因n n未未未未坚坚持治持治持治持治疗疗n n容量容量容量容量过负过负荷荷荷荷n n感染尤其肺炎感染尤其肺炎感染尤其肺炎感染尤其肺炎n n脑脑血管血管血管血管损伤损伤n n外科手外科手外科手外科手术术n n肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全n n哮喘哮喘哮喘哮喘 CAPDCAPDn n药药物物物物滥滥用用用用n n酒精酒精酒精酒精滥滥用用用用24.急性急性失代失代偿CHF心源性心源性休克休克ACS和和HFAHF 临床分床分类高血高血压性性AHF肺水肺水肿右心衰右心衰25.AHF患者患者临床床评估估组组织织灌灌灌灌注注注注临临床分床分床分床分级级干干干干 暖暖暖暖湿湿湿湿 暖暖暖暖干干干干 冷冷冷冷湿湿湿湿 冷冷冷冷 肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血26.AHF 起始治起始治疗方案方案起搏起搏 抗心律失常抗心律失常 电转复复否否增加增加FiO2 考考虑机械通气机械通气CPAP,NIPPV,是是药物治物治疗 利尿利尿/扩血管血管是是镇静静 止痛止痛SaO290mmHgBP90mmHg10-20g/min10-20g/min200g/min200g/min低血低血低血低血压压 头头痛痛痛痛耐耐耐耐药药硝酸异山梨硝酸异山梨硝酸异山梨硝酸异山梨酯酯肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血/水水水水肿肿 BP90mmHgBP90mmHg1mg/h1mg/h10mg/h10mg/h低血低血低血低血压压 头头痛痛痛痛耐耐耐耐药药硝普硝普硝普硝普钠钠高血高血高血高血压压淤血淤血淤血淤血/水水水水肿肿 0.3g/kg/min0.3g/kg/min5g/kg/min5g/kg/min低血低血低血低血压压异异异异氰氰酸酸酸酸盐盐毒性毒性毒性毒性 光敏感光敏感光敏感光敏感奈西利奈西利奈西利奈西利肽肽肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血/水水水水肿肿 BP90mmHgBP90mmHg静注静注静注静注2g/kg2g/kg静静静静点点点点 0.015-0.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min低血低血低血低血压压29.AHF 正性肌力正性肌力药剂量量静注静注静注静注静点速度静点速度静点速度静点速度多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺无无无无2-20g/kg/min(2-20g/kg/min()多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺无无无无3 5(5()米力米力米力米力农农25-75g/kg 10-20min25-75g/kg 10-20min0.375-0.75g/kg/min0.375-0.75g/kg/min依依依依诺诺昔昔昔昔酮酮 0.25-0.75mg/kg0.25-0.75mg/kg1.25-7.5g/kg/min1.25-7.5g/kg/min左西孟旦左西孟旦左西孟旦左西孟旦(兼有兼有兼有兼有扩扩血管性血管性血管性血管性质质)12g/kg 10min12g/kg 10min(SBP100(SBP100mmHgSBP100mmHgSBP100mmHg血管血管扩张剂硝酸甘油硝酸甘油 硝普硝普钠 奈西利奈西利肽 左西孟旦左西孟旦左西孟旦左西孟旦改善前改善前负荷荷正性肌力正性肌力药物物(多巴胺多巴胺)血管血管扩张剂和和/或正性肌力或正性肌力多巴胺多巴胺 磷酸二脂磷酸二脂酶抑制抑制剂 左西孟旦左西孟旦左西孟旦左西孟旦31.依据依据LV充盈充盈压 治治疗AHF策略策略液体液体补充充正性肌力正性肌力药物物血管血管扩张剂机械支持机械支持漂浮漂浮导管管经常重复常重复评估估否否否否是是血管血管扩张剂利尿利尿剂（容量（容量过负荷荷时）是是充足的心充足的心输出量出量逆逆转酸中毒酸中毒SvO265%充足的器官灌注充足的器官灌注足足够的的充盈充盈压肺淤血肺淤血 SBP90mmHg32.2009 Update of ACC/AHA CHF 政府要求政府要求规范化治范化治疗,以切以切实降低降低 再住院率和死亡率再住院率和死亡率33.院内院内规范化治范化治疗n n强调了静脉利尿剂对于明显液体储留的心衰患者的重要性，强调早期早期应用用。建议原来使用的药物特别是ACEI/ARB及-受体阻滞剂继续使用n n对于LVEF 降低者如果从未使用过能够改善预后的口服药物，建议在出院前在出院前症状稳定时开始使用ACEI/ARB及受体阻滞剂34.出院出院时要要强调6方面的内容方面的内容n n低低盐饮盐饮食；食；n n出院出院带药带药的正确服用，特的正确服用，特别强调别强调服服药药依从性及持依从性及持续续性；性；n nACEI/ARBACEI/ARB及及-受体阻滞受体阻滞剂应剂应增量至推荐增量至推荐剂剂量；量；n n运运动动水平；水平；n n定期随定期随访访；n n监测监测每天的体重，以及心衰症状加重如何去做每天的体重，以及心衰症状加重如何去做 35.n最本最本质的治的治疗是是对心衰的早期心衰的早期识别 Sir Thomas Lewis 193337.Cardiovascular ContinuumRisk FactorsDiabetesHypertensionAtherosclerosisand LVHMyocardialInfarction RemodelingVentricularDilationCongestiveHeart FailureEnd-Stage Micro-vascular andHeart DiseaseDeathAdapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.A AB BC CD D38.39.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析40.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求41.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field42.