严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南新进展.ppt

20122012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南与与20142014年新进展年新进展脓毒症定义严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加死亡，而且发病率仍然在不断增加与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可时内及时采取有效的治疗措施，很有可 能改善预后能改善预后美国每年发生严重脓毒症人数750,000是ICU的首要致死原因DefinitionSIRS(systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shockDefinitionSIRS(systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shockThe presence of 2 or more of the following:BT 38 C or 90/minRR 20/minWBC 10000 or 10DefinitionSIRS(systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shockDefined as the systemic host response to infection with SIRS plus a documented infection DefinitionSIRS(systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shockDefined as sepsis with 1 sign of organ failurelCardiovascularlRenallRespiratorylHepaticlHematologiclCNSlMetabolic acidosisDefinitionSIRS(systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shock Defined as sepsis with refractory hypotension,despite fluid resuscitation,and evidence of inadequate tissue perfusionshock新GRADE分级系统 推荐等级推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据证据A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）D（病例总结或专家意见，低质量研究）脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准 一般指一般指标标1.1.发热发热(T38)(T38)或低体温（中心体温或低体温（中心体温36902.HR90次次/分或超分或超过过年年龄对应龄对应正常正常值值以上以上2 2个个标标准差准差3.3.心心动过动过速速4.4.意意识变识变化化5.5.明明显显水水肿肿或液体或液体过负过负(24h(24h超超过过20ml/kg)20ml/kg)6.6.无糖尿病无糖尿病诊诊断下出断下出现现高血糖（高血糖（7.7mmol/L7.7mmol/L）炎症指炎症指标标1.WBC120001.WBC12000，或，或400010%10%2.CRP2.CRP超超过过正常正常值值以上以上2 2个个标标准差准差3.PCT3.PCT超超过过正常正常值值以上以上2 2个个标标准差准差血液血液动动力学力学低血低血压压（SBP90mmHg,MAP70mmHgSBP90mmHg,MAP40mmHg,40mmHg,或小于两个或小于两个标标准差准差值值）器官功能器官功能1.1.低氧血症（低氧血症（Pac2/Fio2300Pac2/Fio2300）2.2.急性少尿（充分液体复急性少尿（充分液体复苏苏后持后持续续2h2h以上以上UO0.5ml/kg/hUO0.5mg/dL0.5mg/dL或或44.2umol/L44.2umol/L4.4.凝血异常（凝血异常（INR1.5INR1.5或或APTT60sAPTT60s）5.5.肠肠梗阻梗阻(肠鸣肠鸣音消失音消失)6.6.血小板减少（血小板减少（PLT10WPLT4mg/dL4mg/dL或或70umol/L70umol/L）组织组织低灌注低灌注1.1.高乳酸血症（高乳酸血症（1mmol/L1mmol/L）2.2.毛毛细细血管再充盈减少血管再充盈减少严重脓毒症的定义严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）起的）：1.1.脓脓毒症毒症诱发诱发低血低血压压 2.2.乳酸水平超乳酸水平超过测过测量上限量上限3.3.充分液体复充分液体复苏苏后持后持续续2h2h以上以上UO0.5ml/kg/hUO0.5ml/kg/h4.4.无肺炎情况下急性肺无肺炎情况下急性肺损伤损伤（Pac2/Fio2250Pac2/Fio2250）5.5.有肺炎情况下急性肺有肺炎情况下急性肺损伤损伤（Pac2/Fio2200Pac2/Fio2176.8umol/L176.8umol/L7.7.胆胆红红素素34.2umol/L34.2umol/L8.8.PLT10WPLT1.5INR1.5）Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Rivers E,et al.Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):1368-77.EGDT流程流程中心静脉插管、动脉插管中心静脉插管、动脉插管如果如果CVP8mmHgCVP8mmHg，输注晶体液，直至，输注晶体液，直至CVPCVP到到8 812mmHg12mmHg如果如果MAP65mmHgMAP90mmHg90mmHg，使用血管活性药物，使用血管活性药物，直至直至MAPMAP达到达到656590mmHg90mmHg如果如果ScvOScvO2 270%30%Hct30%，如果如果 ScvOScvO2 2仍仍70%70%70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学如能达到，则继续保持稳定的血流动力学EGDTEarlyGoalDirectedTherapy要求一旦组织细胞出现要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况灌注不足或缺氧状况，即应，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量失的血管内容量目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见推荐的脓毒症集束化治疗意见 黄金黄金3h测量乳酸浓度测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素予以广谱抗生素低血压或乳酸低血压或乳酸4mmol/L给予给予30ml/kg晶体液进行目标复苏晶体液进行目标复苏白金白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：容量复苏后仍持续低血压：需立即测量需立即测量CVP 和和 Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平Fluid Therapy of Severe Sepsis严严重重脓脓毒毒症的液体症的液体治治疗疗1.1.晶体液是晶体液是严严重重脓脓毒症和毒症和脓脓毒症休克的液体复毒症休克的液体复苏苏一一线线液体液体选择选择（1B1B）2.2.严严重重脓脓毒症和毒症和脓脓毒症休克不能使用毒症休克不能使用羟羟乙基淀粉乙基淀粉进进行液体复行液体复苏苏（1B1B）3.3.需要大量晶体液复需要大量晶体液复苏苏的的严严重重脓脓毒症和毒症和脓脓毒症休克患者可使用白蛋白毒症休克患者可使用白蛋白进进行行液体复液体复苏苏（2C2C）4.4.脓脓毒症引起的毒症引起的组织组织低灌注，可疑有低血容量低灌注，可疑有低血容量时时可行容量可行容量负负荷荷试验试验达到最达到最少少30ml/kg30ml/kg晶体液复晶体液复苏苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量（要更快速更大量的液体容量（1C1C）5.5.液体复液体复苏时苏时只要出只要出现现血液血液动动力学改善（力学改善（动态动态参数如脉参数如脉压压、每搏量、每搏量变变异度异度或静或静态态参数如参数如动动脉脉压压、心率等）可以使用容量、心率等）可以使用容量负负荷荷试验试验（UGUG）1.Crystalloids as the initial fluid of choice in the resuscitation of severe sepsis and septic shock(grade 1B).2.Against the use of hydroxyethyl starches for fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock(grade 1B).3.Albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients require substantial amounts of crystalloids(grade 2C).4.Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids(a portion of this may be albumin equivalent).More rapid administration and greater amounts of fluid may be needed in some patients(grade 1C).5.Fluid challenge technique be applied wherein fluid administration is continued as long as there is hemodynamic improvement either based on dynamic(eg,change in pulse pressure,stroke volume variation)or static(eg,arterial pressure,heart rate)variables(UG).Vasopressors1.1.升升压药压药治治疗疗初始目初始目标标位位MAPMAP达到达到65mmHg(1C)65mmHg(1C)2.2.去甲去甲肾肾上腺素是一上腺素是一线线升升压药压药（1B1B）3.3.需要持需要持续维续维持血持血压时压时，可，可选择肾选择肾上腺素上腺素联联合使用（合使用（2B2B）4.4.可可联联合加合加压压素（素（0.03U/min0.03U/min）来增加）来增加MAPMAP或减少去甲或减少去甲剂剂量（量（UGUG）5.5.治治疗脓疗脓毒症引起的低血毒症引起的低血压时压时，不推荐，不推荐单单一使用小一使用小剂剂量的加量的加压压素，素，抢抢救治救治疗疗（使用其他（使用其他药药物不能达到物不能达到MAPMAP目目标标）时时可使用可使用0.030.04U/min0.030.04U/min的加的加压压素（素（UGUG）6.6.仅仅在某些高度在某些高度选择选择性病人如心性病人如心动过动过速和速和绝对绝对或相或相对对心心动过缓动过缓的的低低风险风险患者才可使用多巴胺替代去甲患者才可使用多巴胺替代去甲肾肾上腺素（上腺素（2C2C）7.7.脓脓毒症休克患者不推荐使用去氧毒症休克患者不推荐使用去氧肾肾上腺素，除非：去甲可引起上腺素，除非：去甲可引起严严重心律失常；重心律失常；COCO高，高，BPBP持持续续低；低；联联合正性肌力合正性肌力药药/升升压药压药后使用后使用小小剂剂量加量加压压素仍不能达到目素仍不能达到目标标MAPMAP值值的的抢抢救治救治疗时疗时（1C1C）8.8.小小剂剂量多巴胺无量多巴胺无肾肾保保护护功能（功能（1A1A）9.9.所有需要升所有需要升压药压药的患者需尽早留置的患者需尽早留置动动脉脉导导管管SSC：巴塞罗那宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%Surviving Sepsis Campaign2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南2008年更新根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南进行修订SUMMARY AND FUTURE DIRECTIONS严重脓毒症和脓毒性休克的最佳治疗却是一个动态的、不断变化的过程，还需要对脓毒症进一步进行临床试验，这对优化循证医学推荐意见来讲至关重要新的干预措施将被证实，而且已制定的干预措施可能需要修改。随着新干预措施的测试及其结果公布，拯救脓毒症运动和共识委员会成员致力于定期更新指南