张继辉教授：数字化失眠认知行为疗法CBTI的研究与实践.docx

数字化失眠认知行为疗法CBTI的研究与实践张继辉，广州医科大学附属脑科医院睡眠与节律医学中心主任，历任美国NIH精神卫生研究所博士后、香港中文大学精神科助理教授和广东省人民医院研究员，第6届世界睡眠医学大会青年科学家奖获得者。主要研究方向为睡眠障碍发病机制及数字化诊疗手段的开发。先后主持包括香港政府基金、国家自然科学基金和国家重点研发计划课题等9项基金，以第一或者通讯作者发表SCI论文40余篇，多项研究成果写入多本经典教材和临床指南。中国医药教育协会数字疗法工作委员会、清华大学出版社联合举办数字疗法先行者系列，在第3期“数字疗法在睡眠领域的实践与探讨”论坛，张继辉教授应邀做了数字化失眠认知行为疗法CBTI的研究与实践专题讲座。他阐述了精神疾病与睡眠障碍的疾病挑战与诊疗现状，失眠CBTI疗法的研究进展与临床证据，分享了数字疗法速眠CBTI的开发转化历程与价值成果（以下为内容摘录）。精神障碍与睡眠疾病的现状与困境患病率高，求诊率低当前精神和睡眠障碍的患病人群基数大，患病率高。从严重精神疾病、轻中度的精神障碍到亚健康群体人数可能达千万甚至上亿，其中估计10%-20%有慢性失眠问题和睡眠障碍。然而，民众对精神科疾病常持有“污名化”误解，让患者内心产生较强的病耻感。患者到专科医院看病，很多时候会顶着很大的压力，导致总体求诊率低。2010年在的香港地区，张继辉课题组曾对216个失眠患者调查，发现成年慢性失眠者中只有40%的人寻求过治疗帮助，而青少年慢性失眠者中只有10%左右。其中寻求医疗帮助的成年人里，1/3选择西医治疗，1/3选择中医或者其他疗法，另外1/3未接受任何治疗；60%的青少年患者基本上选择不予处置。因此，慢性失眠的治疗存在极大的空缺。诊疗供需矛盾巨大精神疾病和睡眠障碍发病原因多样、临床表现复杂，但临床医生工作繁忙，患者到门诊就诊时，医生很难有时间和患者充分交流并全方位地处理患者的诸多问题。如不能做好患者的病情评估或监测，对患者后续的诊疗就会顾此失彼。面对上述困境，如果能借助一些数字化的方式进行病患筛查、病情评估，并给予患者合理的干预方案，那么患者不用来医院就可以接受对疾病的治疗和管理，这将会产生非常大的经济效益和社会效益。精神和睡眠障碍患者数量多，临床需求巨大，数字疗法在其中可能起到非常重大的作用。这需要我们在低成本、高效益、精准干预方面实现一些突破。当数字疗法具备较强的可获得性、个体化和可持续性时，才能满足临床需求，突破当前诸多困境。CBTI助力突破失眠诊疗困境面对精神科及失眠诊疗供需矛盾困境，数字疗法到底能够产生怎样的突破，认为主要有三方面：一是诊断或筛查的功能，二是干预和预防的功能，第三是对整个疾病病程的一个长期管理，这几方面可通过CBTI来实现。以失眠治疗为例，现在大多数内科医生治疗失眠就是使用安眠药，而失眠首选的方案应该是认知行为治疗，。美国医师协会、美国睡眠医学会、中国成人失眠诊断与治疗指南中，推荐CBTI作为成人慢性失眠治疗的首选方案。这在所有的心理治疗的CBTI（包括抑郁症、焦虑症、强迫症等）中是最简单的，且便于制定程序化的管理方案。美国医师协会、美国睡眠医学会、中国成人失眠诊断与治疗指南中，推荐CBTI作为成人慢性失眠治疗的首选方案。CBIT包括五大方面的内容：刺激控制、睡眠限制、放松训练、认知疗法、睡眠卫生教育。其中刺激控制和睡眠限制是关于行为方面的，放松训练和认知疗法是关于认知方面的。除了睡眠卫生教育，其余四个元素单独使用对患者都是有效的，但是长期疗效较难巩固。失眠的发生是多因素导致的，单用一个方法，疗效往往并不理想。因此，在临床上会把这五个元素同时给予患者，以兼顾疗效、起效快慢、疗效巩固等多方面。失眠认知行为疗法CBIT的产品化启示而失眠的认知行为治疗由于其操作相对简单、结构化，对比其他的心理治疗容易进行数字化，便于制定程序化的管理方案。由于更适于使用数字疗法进行干预，全球数字疗法在精神科疾病中已有很成熟的应用案例，基于这些案例应用及得失优劣启发，以及我国的医患需求现状，我们参与了开发了数字化工具速眠CBTI系统的研发。SomrystSomryst是加拿大睡眠数字疗法行为治疗CBTI专家Charles Morin教授开发的一项疗法，已在临床上取得了不错的疗效。但Somryst还存在一些问题，主要是在临床试验中患者脱落率较高，最后只有不到45%的患者能坚持下来。考虑其原因，主要是产品形式通过文字呈现，患者面对冰冷的文字会觉得很无趣。由此，在开发速眠CBTI方案时，我们做到了以生动形象的视频为主要框架，并进行及时评估和基于评估的干预方案调整。另外而在实际临床实践中，在对患者进行治疗时，每两三个星期都会有心理治疗师或者我本人去联系患者，且特别关注到了依从性不好、理解不够深刻的患者，而不是所有的工作都交给APP，从以上两个方面一定程度上提高了患者的依从性。Freespira除睡眠领域，数字疗法还应用在创伤后应激（PTSD）治疗，Palo Alto Health Sciences的Freespira数字疗法临床试验数据显示，超过80%的PTSD患者在经过4周的数字疗法治疗后没有复发的迹象，超过88%的PTSD患者在接受数字疗法干预后2个月，在PTSD疾病评估中有明显好转。NightWareNightWare是监测做噩梦的腕表，通过苹果手表/Iphone预置App和Nightware服务器链接，睡觉时手表传感器会在睡眠期间监控身体运动和心率状况，实时数据被发送到服务器上。根据对心率和身体运动分析，Nightware如果监测到患者正在做噩梦，会通过Apple手表发出振动，从噩梦中唤醒但不会惊醒用户，该疗法可作为处方获取。Nightware根据佩戴的仪器监测到的实时数据，比如睡眠时出现的一些特定的波形或特定的心率变化，推测噩梦的发生并唤醒患者，但也不会令他完全清醒，这是CBTI用来对噩梦的一项治疗，它的有效性还需要更多的研究和使用经验来证实。失眠CBTI数字疗法研究历程与成果转化CBTI是治疗失眠的首选方案，但在实践中却很少有人寻求这种治疗，即使在当年相对发达的香港，CBIT治疗失眠的可及行和获得性还是远不及预期的。究其原因，主要由于当时技术条件的限制，要完成这系列工作需要耗费大量的人力物力，总体效力低下，难以实现。以往的CBTI治疗主要在医院进行，需要患者到睡眠专科就诊，由睡眠专科医生实施治疗。由于传统CBTI 采取面对面治疗方式，需要时间较久，如果治疗师偏少，无法支持大量患者同时治疗，也无法实时调整个性化治疗方案。并且CBTI是长期的治疗过程，且需专案配专人，因此导致收费较高。为解决传统CBTI治疗耗时长，治疗费高等问题，开始与科技企业合作，开发速眠CBIT系统。速眠CBIT通过心理咨询师每周电话随访、7*24小时睡眠管家在线答疑、手绘视频和循序渐进课程的引导，定制化课程和方案以及智能提醒等，力求达到专业化、趣味化、智能化和定制化。应用以上数字化方案，在已进行的173个患者治疗中，获得了良好的治疗依从性，其中有67%的人达到明显的睡眠改善。失眠往往与焦虑、抑郁相伴随。在完成速眠CBIT系统搭建后，团队着手开展通过治疗失眠来预防抑郁症的课题研究。课题联合香港中文大学荣振国教授、北医六院陆林院士，通过大型临床试验，观察治疗失眠对预防抑郁症的作用。目前已观察380多例患者，初步证得疗效良好。其后，基于前期工作和数字疗法系统方案的实施，团队牵头承担了科技部的一项12000例慢性失眠病例队列建立与研究的课题，至今全国共有37家中心参与。可以设想，如果没有互联网及数字化技术，对于这种大型的、普惠性的项目，是不可能完成的。此外，我们的数字化诊疗和评估干预手段，获得了两项软件著作权证书登记，这项疗法2022年又列入了重大高新广州市特色技术项目，并在临床收费得到了很大的优惠政策和技术上的支持，使团队得以继续更好地开展工作。我国精神障碍与睡眠疾病患病率日益增加，对于及时筛查、及时干预的需求日渐显著。CBTI数字疗法是失眠和精神疾病的有效治疗方法，应该贯穿于慢性失眠可用于患者的全病程管理。随着人们精神健康意识和医疗需求的提高，开发更多更有效的数字疗法并应用于临床，还需要更多的临床专家、软件系统开发者、产业投资者以及患者的共同参与和协作。