南京军区福州总院新活素案例分享.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,我科保障对象,特点,：,超高龄,-,平均年龄,87.38,岁；,患病率高,-,基础疾病多，疾病累及全身各个系统，包括循环，呼吸，神经，消化，内分泌代谢，泌尿系统等；（常见疾病有冠心病，心律失常，心功能不全，高血压病，糖尿病，慢性肾功能不全，,COPD,，帕金森氏病，老年痴呆，消化道出血）；,免疫功能低下,-,恶性肿瘤发病率高，侵袭性真菌感染、院内感染（尤其肺部感染）发病率高；,病情复杂、多变,-,多脏器受累,易引发多脏器功能衰竭。,愈后差,医疗保障水平提高，,保障对象及家属,心理,预期值高：,保障机制不断完善、措施更加得力、与时俱进，如重点保健，实报实销、大病统筹、增加干休所军队离休老干部医疗经费等；,从“保八,创九争,一百”到,人人都想,争当“健康老人”、“百岁老人”。,现实严峻，要求不断研究创新、全面提高诊疗水平及医护质量水平。,院前保健,科室工作人员定期下干休所，进行健康宣教。,开展家庭病床：,医院在干休所建立家庭病房，将干部病房的,医疗服务延伸,到老干部家中；,意义：,1,、加快干部病房床位周转，从根本上解决老干部住院难的问题，,确保急危患者得到及时救治,；,2,、切实为老干部着想，方便老干部就医；,3,、加强医院对干休所卫生所的帮带，,全方位,切实提高保障能力。,积极治疗,凭借三甲平台，科室间通力协作，,采用,各种先进治疗手段，,全方位,成功实施危重症救治：,起搏器植入、冠脉搭桥、静脉溶栓；,支架：冠脉、主动脉、气道、胰管、肠道；,呼吸机、床边纤支镜；,床边连续性肾脏替代治疗,(CRRT),；,氩氦刀、光子刀、,刀、深部热疗；,树突状细胞联合细胞因子活化杀伤细胞,DC+CIK,输注,；,分子靶向药物。,病例一,朱,XX,，男性，,91,岁。因“反复咳、痰、喘,20,余年，再发,10,天，低热半天”于,2008-11-22,入院。,肺腺癌术后,19,年，,COPD,时有急性发作，冠心病史。,2008,年,12,月诊断,MDS,。,诊断：,1,AECOPD,2,骨髓增生异常综合征（,MDS,）,3,冠心病,4,骨质疏松症,5,前列腺增生症,6,左上肺腺癌术后,7,T7,、,T11,胸椎压缩性骨折,病例一,入院后经抗感染、解痉平喘、化痰促排等治疗，,AECOPD,控制，体温正常。,2009-1-11,：,受凉后再度低热，体温,37.2,，咳嗽、咯痰。胸片：左下肺炎。予抗感染等治疗。,2009-1-21-22:30,：,呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，烦躁，心率,130,次,/,分，氧饱和度,76%,。血气：,型呼衰，呼酸、代碱。考虑,肺炎继发心衰、肺水肿,，,药物抢救后，心率控制，呼吸困难改善不明显，遂紧急气管切开，呼吸机辅助呼吸。,继之积极抗感染、床边纤支镜吸痰、解痉平喘、,抗心衰治疗,+,新活素，,控制心率及维持正常血压、器官保护、免疫调节等治疗，气喘缓解，生命体征稳定。,病例一,2009-2-2,：,翻身后多次出现憋气，呼吸困难，查找原因。发现体位改变时普通气管套管有时与气道形成夹角，可造成气道狭窄甚至完全堵塞。将气管插管用的长软管修剪后代替气切套管，解决了这一问题。,2009-2-18,：,病情较稳定，,成功撤除呼吸机，,患者自主呼吸。患者精神较好，通过书写交流。,2009-3-29,：,可下床坐位看电视等。,患者,MDS,，通过二疗程自体,DC+CIK,免疫治疗，输血量由最多时,2600ml/,月明显减少，,Hb,基本能维持在,80g/L,以上，评价,DC+CIK,治疗有一定疗效。,病例一,2009-6-3,：,患者疲乏、低热、咳嗽、痰多，呼吸较困难，血气提示,型呼衰。胸片：左肺术后伴左肺萎陷及右肺代偿性气肿、纵隔左移、右间质性肺炎。予抗感染等综合治疗，,重新予呼吸机辅助呼吸。,2009-06-06-1:00,：,患者浅昏迷，血压,80/50mmHg,，心率,105,次,/,分，氧饱和度,76%,。考虑肺部感染再度诱发心衰，经全力抢救，病情未能控制，患者深昏迷，出现心、肺、脑、肾等多脏器功能衰竭。,2009-6-18,：,患者病故。,高龄、,MDS,、,COPD,、呼衰、心衰患者，自,2009-1-21,综合救治,成功后，存活,148,天，期间成功脱机,105,天。,2008-12-18,检查所见,灰红色碎组织一堆，总体积,0.6x0.4x0.1cm,。,印象,“,骨髓活检”示：,骨髓增生明显活跃，约,80%,，中幼以上细胞增多，偶见小巨核细胞及淋巴样小巨核细胞，红系偏低，间质灶性水肿，偶见渗血现象，考虑,骨髓增生异常综合症,，请结合临床和细胞学检查进一步诊断。,建议,卢起炎,/,谢飞来,病例二,何,X X,，男，,89,岁。,因“流涕、发热,(,体温最高达39.7,),4个半小时”，于2010-08-26，1:20急诊入院,。,病例二,入科时体温,37.2,，血压,118/55mmHg,，神清，,周身大汗，咽部无充血，双肺呼吸音稍粗，未,闻及干湿性罗音，心率,81,次,/,分，律齐。,急查血常规：,WBC11.47109/L,、,N80.24%,、,C-,反应蛋白,11.7mg/L,。,胸片检查未见明显异常征象。,病例二,诊断“上呼吸道感染”给予抗感染、对症支持等治疗，效果好。,2010-08-29,患者体温、血象均已恢复正常，流清涕和周身酸痛无力等症状消失，一般情况好转。,患者既往主要病史：冠心病,40,年、,2,型糖尿病,37,年，高血压病,10,余年、非梗阻型肥厚性心肌病、脑动脉硬化，胆石症手术史,等病史。,病例二,因勤务兵感冒，首长于,2010-09-15,晚出现发热、咽痛、干咳,，体温,37.3,。,复查血常规：,WBC 9.0109/L,、,N 70.74%,。,胸部,CT,平扫示：左下肺炎症性病变。,抗感染、止咳、退热、对症等治疗，效果欠佳。,17,日体温最,高达,39.1,，上午,10,时，患者解便用力后出现气喘、呼吸,困难，大汗淋漓、心率增快、血压升高，双肺可闻及大量哮,鸣音和水泡音。,病例二,分析急性左心衰原因：,急查心肌酶谱和肌钙蛋白正常，脑利钠肽,BNP516pg/ml,。,急查血常规：,WBC7.97109/L,、,N86.6%,、,CRP56.0mg/L,。复查床边胸片提示：心功能不全，两,肺瘀血合并感染。,病例二,加强抗感染、化痰、止咳、平喘、提高免疫力、营养支持、积极纠正心衰、维持水电及酸碱平衡等治疗，效果不理想。上述症状反复发作。,2010-09-21,因病情再度加重，呼衰、心衰，于,18,：,20,行气管切开，给予呼吸机辅助呼吸，并行床边血液透析同时,联合使用新活素抗心衰治疗,，患者急性左心衰诸症逐渐缓解，生命体征恢复稳定。,之后继续给予抗感染、化痰、保持呼吸道通畅，提高免疫力，抗心衰治疗并辅以,新活素治疗,2,次,/,周,，营养心肌，改善循环、控制血压和血糖、营养支持及器官保护，呼吸机辅助呼吸。至今病情稳定，上周四已间断脱机成功。,经验分享,诊治体会：,早想到，早发现，早干预，早诊断，早治疗；,勤观察，细处理，,治疗个体化；,多沟通，心理治疗；,三分治疗，七分护理：,不能重治疗轻护理；护理质量的好坏对病人的愈后至关重要,尤其是老年患者。,呼吸道管理：尤其气切、使用呼吸机患者；,皮肤护理：卧床,227,天无褥疮；,导管管理：深,V,置管，导尿管、膀胱造瘘管，鼻饲管等。,精心医护，,精益求精,是成功救治的基础：,BNP,在心衰中的变化,脑利钠肽,是一个含,32,个氨基酸的多肽，主要是由心室肌合成和分泌，其分泌水平与心室的容积和压力负荷正相关。,心室体积和压力增高，心肌损伤缺血及其坏死，均可导致血浆,BNP,升高。,研究表明,BNP,仅在心衰失代偿期表达增高，因此,BNP,可作为心衰由代偿期向失代偿期过度的指标，,BNP,也可作为判断心衰严重程度的指标，同时,BNP,还可以作为心衰治疗效果的指征。,BNP,作用机制,BNP,具有平衡扩张全身动静脉和肺动脉，利钠，利尿作用，,BNP,是,RAAS,系统的天然拮抗剂，它也能拮抗交感神经，拮抗去甲肾上腺素，内皮素等，而且,BNP,对平滑肌细胞，纤维母细胞的增生有抑制作用，能拮抗和逆转心肌重构。,新活素（重组人脑利钠肽，,rhBNP,）,DNA,基因重组技术，大肠杆菌为生产菌种。,与内源性,BNP,具有相同的氨基酸排序和生物活性，因此具有相同的的作用机制。,2005,年,4,月,SFDA,被批准上市。,临床试验结论,国内外多中心研究试验及临床应用证实：,新活素,能明显改善急性失代偿心衰患者的血流动力学参数，呼吸困难状况以及全身临床症状，改善预后。安全，有效，耐受性好。,Michaels,等观察,rhBNP,静脉给药,30min,，冠状动脉直径增加,15%,，冠脉血流量提高,35%,，冠脉循环阻力下降,23%,和心肌耗氧量下降,8%,。,相比硝酸甘油，,rhBNP,的扩张冠状动脉作用更明显,。,rhBNP,展望,心衰的诊断，预后评价和治疗监测。,ACS,的预后评价。,呼吸困难的快速鉴别诊断。,rhBNP,在心力衰竭治疗中已得到认可，其在心肌梗死治疗领域及其他方面（,PH,，肺源性心脏病，婴儿或儿童心力衰竭,）等方面应用研究将成为关注的焦点。,谢 谢！,