高危胸痛早期识别与区域协同救治ppt课件.pptx

高危胸痛早期识别与区域协同救治高危胸痛早期识别与区域协同救治 l姓名：付*强,男，45岁l主诉：主诉：胸痛3小时，被人发现晕厥1小时。l2017-12-0213:46入院l现病史：现病史：患者同事诉患者今早9时左右无明显诱因出现胸痛，具体不详。后患者于10：30左右自行至药店买药服用，具体药物不详，于11：00左右服用药物，11：15左右患者突发晕厥，伴四肢抽搐。l患者同事及路人立即将患者送至医院，于11：20左右送达医院急诊科，心电监护示患者心电呈一直线，无自主呼吸，l立即予心肺复苏、气管插管等治疗，患者出现心室颤动，予电除颤3次及一系列积极抢救，患者于11：40左右恢复自主心律，查心电图示窦性心律，未见明显ST-T改变。后患者可恢复自主呼吸，约25次/分左右，心率可维持110次/分左右，血压可维持110/70mmHg左右，但患者仍呈昏迷状。诊断？-脑血管意外？-恶性心律失常？-急性心肌梗死？-主动脉夹层？-急性肺栓塞？-癫痫发作？-药物中毒？-其他？l医院遂用救护车转送，于12：25左右到达我院急诊科，复查心电图提示“窦性心动过速，下壁导联ST段抬高0.3-0.5mV”，诊断“急性心肌梗死”l考虑患者无家属陪同且病情危重，予向医院行政总值班报告患者病情。电话告知患者家属相关病情风险及手术风险，医院行政总值班予签字同意手术。l立即予呼吸机辅助呼吸，予抗凝治疗，联系麻醉科、介入科，直接从急诊科送患者至介入室在全麻下行急诊冠脉造影、PCI术 2017-12-02发病9：00胸痛11:15晕厥11:20心肺复苏11:40恢复自主心跳呼吸12:25转运至我院13:30手术13:50导丝通过病变14:10手术结束2017-12-07由ICU转回心内科2017-12-09康复出院内 容l1 1、高危胸痛早期识别、高危胸痛早期识别l2 2、区域协同救治体系介绍、区域协同救治体系介绍急性胸痛的主要疾病及比例 l胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛的诊断及鉴别诊断循环循环呼吸呼吸消化消化胸痛胸痛骨骼肌肉骨骼肌肉神经系统神经系统明确病因放射性疼痛l内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛放射性疼痛l如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤l胆绞痛放射到右肩背对高危胸痛患者而言，时间就是生命急性心肌梗死急性心肌梗死主动脉夹层主动脉夹层急性肺栓塞急性肺栓塞1 1小时内恢复灌注死小时内恢复灌注死亡率亡率1.6%1.6%手术治疗时间每延误手术治疗时间每延误1h1h，死亡率将增加，死亡率将增加2%2%发病后发病后4848小时内每小小时内每小时死亡率增加时死亡率增加1%1%死亡多在早期确诊前死亡多在早期确诊前（高危（高危15%15%）明确诊断后及时治疗明确诊断后及时治疗极少死亡极少死亡首先考虑和排除危及生命的急症首先考虑和排除危及生命的急症体格检查详问病史辅助检查相结合，快判断急性胸痛鉴别诊断及处置流程图l急性非创伤性胸痛或胸闷就诊支持生命体征的同时生命体征不平稳生命体征平稳1、病史询问、体格检查（面容、呼吸、心率、血压）2、FMC后10min内完成18导联心电图3、抽血完成后20min出具心肌cTn和D二聚体结果 l胸痛胸闷符合冠心病特点相邻导联ST弓背抬高心肌缺血改变无心肌缺血改变肌钙蛋白阴性ECG+肌钙蛋白阳性择期CAG或冠脉CTAAUANSTEMIPPCI/溶栓ISTEMINSTE-ACS首次危险分层其他检查，随访无缺血改变，心肌标记物阴性复查心电图：持续胸痛者半小时内复查，无症状者4-6小时复查，胸痛复发时随时复查；抽血完成后20min内出具心肌标记物结果，1-3小时后复查。首次危险分层极高危非极高危4-6小时后再次评估极高危组高危组中危组低危组2h内PCI24h内PCI72h内PCI72h内运动平板或冠脉CTA阳性阴性择期CAG其他检查 首次危险分层极高危存在以下情况之一者：血流动力学不稳定或心源性休克；规范药物治疗下仍有复发性或持续性胸痛症状；恶性心律失常或心搏骤停；心肌梗死合并机械性并发症；急性心衰；ST-T重复性动态演变，尤其是伴间歇性ST段抬高。高危中危低危存在以下情况之一者：与心肌梗死对应的肌钙蛋白升高或降低；ST或T波动态演变（有症状或无症状）；GRACE评分140。存在以下情况之一者：患有糖尿病；合并肾功能不全（eGFR60ml/min1.73m2）；LVEF40%或充血性心力衰竭；早期心肌梗死后心绞痛；最近行PCI或CABG；109GRACE评分180/110mmHg）。2、5min内签署溶栓知情同意书内签署溶栓知情同意书3、溶栓治疗：、溶栓治疗：a、尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶150-200万万u溶于溶于100ml生理盐水，生理盐水，30min内静脉滴入。内静脉滴入。b、阿替普酶阿替普酶15mg溶于溶于15ml生理盐水中生理盐水中2min左右静脉注射，左右静脉注射，85mg融入融入250ml生理盐水中生理盐水中90min静脉滴入，前静脉滴入，前30min滴入滴入50 mg，后，后60min滴入滴入35mg。4、溶栓后、溶栓后6090min评估：评估：成功：成功：224小时内冠脉造影小时内冠脉造影 不成功：紧急补救性不成功：紧急补救性PCI病 例 1l杜*男36岁主诉：背痛、上腹痛6小时入院l现病史：患者入院前6小时解大便后突发胸前区疼痛，向背部放射，持续不能缓解，半小时左右疼痛向上腹部延展，伴全身大汗、腹胀l至外院就诊，具体诊治不详，胸背痛、上腹痛仍持续不能缓解。外院遂将患者转运至我院急诊科l血压升高10余年，血压最高达3级水平，未规律服药治疗lT：36.5，P：76次/分，R：23次/分，BP：154/94mmHg，SPO2：92%。体格检查未见明显异常 l治疗：l1)予告病危，绝对卧床，心电监护，完善检查l2)予控制血压、控制心率治疗（硝普钠、硝苯地平、福辛普利美托洛尔、地尔硫卓）l3)予镇痛、镇静、调脂治疗l4)预防应激性溃疡、对症支持治疗l5）择期行主动脉腔内隔绝术 l病例特点：l年轻、急性起病，l心电图有前壁ST段抬高，CTNI升高l背部持续剧烈撕裂样疼痛，向上腹部延展，伴全身大汗l心脏彩超提示胸主动脉内细条状强回声带lCTA确诊病 例 2吴*，男，43岁，因“胸痛1小时”于2017-1-83:30外院就诊。既往有高血压病史。3:35行心电图示急性下壁心肌梗死，通知我院接病人，同时启动导管室，4:25到达我院绕行急诊及CCU，直接送介入室行PCI术，5:05球囊开通。时间轴Door inDoor out45分钟到达我院球囊扩张40分钟关键指标1、发病-FMC：60分钟2、首份心电图：5分钟3、door-in至door-out：45分钟4、导管室激活时间：10分钟5、绕行急诊、CCU6、D-to-B：40分钟7、FMC-TO-B：95分钟早期诊断，早期药物治疗，早早期诊断，早期药物治疗，早期转运，把握黄金期转运，把握黄金120分钟分钟小 结l l一、对于急性胸痛患者：一、对于急性胸痛患者：l要识别高危患者：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺梗死l l二、对于二、对于STEMISTEMI患者：患者：l早期确诊(心电图、CTNI/CTNT）l早期用药（双联抗血小板、他汀、肝素）l早期再灌注（PCI/溶栓）l早期转运 谢谢 谢！谢！